牛秀峰，劉曉洋，李澄云，倪家連

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·經(jīng)驗交流·

膽囊造瘺術后行LC經(jīng)驗總結

牛秀峰，劉曉洋，李澄云，倪家連

（濟南軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟南 250031）

［摘 要］目的 探討膽囊造瘺術后行LC的手術經(jīng)驗。方法 收集我院自2004年9月至2014年12月膽囊造瘺術后施行LC的33例患者的臨床資料進行分析。結果 全組25例順利完成LC手術，8例中轉開腹；手術時間47～210 min，平均（126.0±18.3）min；術中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置時間1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院時間5～10 d，平均（6.0±2.1）d。術后并發(fā)癥：切口感染2例，脂肪液化1例。門診隨訪3～56個月，無結石復發(fā)。結論 膽囊造瘺術后行LC是安全、可行的，詳細的術前評估、仔細的術中操作及術者的經(jīng)驗是手術成功的關鍵。

［關鍵詞］膽道手術；膽囊造瘺；膽囊切除術，腹腔鏡

目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。有上腹部手術史的患者已逐漸開展LC手術，但是第一次手術因膽囊三角水腫、解剖不清等原因僅行膽囊造瘺者，再次發(fā)作行LC難度較大，我院自2004年9月至2014年12月，針對此類患者行LC取得

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2004年9月至2014年12月既往有膽囊造瘺史患者33例，其中男23例，女10例，平均年齡（58.0±6.5）歲。再次發(fā)作膽囊結石間隔時間為13～98個月。

第一次手術資料：術前經(jīng)超聲或CT明確診斷。膽囊結石伴膽囊炎20例，膽囊結石并膽總管結石13例，其中伴急性胰腺炎和/或急性膽管炎6例。術前超聲或CT提示膽囊壁厚0.2～1.3 cm，膽囊周圍積液18例，發(fā)病時間13～126 h。術中因膽囊水腫明顯，解剖不清，病情較重等原因，僅行膽囊切開取石并造瘺，合并膽總管結石者行膽總管切開取石，T管引流術。術后1個月復查膽道造影無異常后拔除造瘺管及T管。開腹術19例，腹腔鏡術14例。

第二次手術資料：所有患者術前均行超聲及CT檢查明確診斷，膽囊結石伴膽囊炎21例，膽囊結石并膽總管結石12例，其中伴急性胰腺炎和（或）急性膽管炎4例。術前超聲及CT檢查提示膽囊壁厚0.3～1.0 cm，膽囊周圍積液5例，發(fā)病時間4～56 h。其中12例合并膽總管結石伴急性胰腺炎或急性膽管炎者先行內鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流，3天后行LC；14例急診行LC；7例術前檢查膽囊壁水腫明顯者擇期行LC。

1.2 手術方法

所有病例LC術前均經(jīng)超聲及CT檢查，評估腹腔粘連、水腫情況。取頭高、右側高臥位，氣管插管全麻，采用四孔法，進腹后鈍性或銳性分離肝下及原切口粘連，然后順逆結合的方法行膽囊切除或大部分切除。術畢肝下緣放置引流管，由腋前線戳孔引出。

1.3 結果

25例順利完成LC，8例中轉開腹，其中2例腹腔廣泛粘連不能建立氣腹行中轉開腹術，5例因膽囊三角炎癥水腫明顯、粘連致密、解剖不清中轉開腹，1例因創(chuàng)面出血中轉開腹。31例順利建立氣腹，其中經(jīng)臍部穿刺建立氣腹者21例，開放法建立氣腹10例。膽囊完整切除24例，大部分膽囊切除9例。手術時間47～210 min，平均（126.0±18.3）min；術中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置時間1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院時間5～10 d，平均（6.0±2.1）d。術后并發(fā)癥：LC成功者無膽漏等術后并發(fā)癥，中轉開腹者切口感染2例，脂肪液化1例，均換藥處理后痊愈。所有患者均治愈出院，門診隨訪3～56個月，無結石復發(fā)。

2 討論

有膽囊造瘺或膽總管切開取石手術史的患者術后粘連多有網(wǎng)膜與肝臟下緣，胃竇部及十二指腸球部與肝門部粘連發(fā)生，往往粘連較其他上腹部手術嚴重。急性炎癥所致的水腫，使得再次針對此部位進行腹腔鏡手術的分離更為困難。

2.1 術前評估

詳細的術前評估是手術成功的首要因素。包括：（1）影像學評估：腹腔粘連多為膜狀、片狀或帶狀結構，目前尚無法顯示其直接征象［2］。超聲檢查是術前評估臍孔及腹壁切口下有無粘連的有效方法，對臍孔和腹壁切口下粘連診斷的特異性（98.0% vs 97.1%）及準確性（96.7% vs 91.7%）均較高［3］。而CT對膽囊及膽總管周圍情況能提供直觀的圖像。我們的經(jīng)驗是結合超聲及CT評估腹腔情況，如膽囊大小、壁厚度，周圍滲出、粘連程度，膽總管擴張、水腫程度，膽總管結石位置、大小等。（2）病史復習：詳細了解第一次手術資料，尤其是第一次手術膽囊不能切除的原因，如膽囊三角粘連嚴重、解剖不清、高齡，全身伴隨疾病多等。我們認為第一次手術膽囊三角解剖困難者此次手術亦不能很好的解剖，辨別各結構，本組5例患者基于此原因放棄LC手術而中轉開腹。（3）術者的經(jīng)驗及技術水平評估：手術前術者一定要對自己的水平及經(jīng)驗有充分的認識，對可能遇到困難要考慮周全，具有應對各種困難及突發(fā)情況處理的能力。

朱弘毅等［4］制定了一個LC難度系數(shù)評分，將近半年發(fā)作頻數(shù)≤1次計為1分，2次計為2分，以此類推；膽囊結石病史≤2年計為1分，＞2年計為2分；無右上腹體征者計為1分，有者計為2分；無膽囊積液者計為1分，有者計為2分；膽囊壁厚度≤3 mm者計為1分，3～5 mm者計為2分，5～8 mm者計為3分，＞8 mm者計為4分。LC難度系數(shù)=近半年發(fā)作頻數(shù)（分）+膽囊結石病史（分）+右上腹體征（分）+膽囊積液（分）+膽囊壁厚度（分）。認為LC難度危險系數(shù)＜6分者，LC難度較小，多能順利完成；難度系數(shù)6～9分者LC有一定困難，但術者仍可試行LC；對于評分＞10分者手術相當困難，中轉開腹可能性非常大，建議直接行開腹手術，為再次LC手術提供了評估幫助。

2.2 手術難點及技巧

氣腹的建立及戳孔位置的選擇是手術成功的前提。本組10例采用直視下開放法建立氣腹，此法最為安全。選取臍周建立觀察孔，避開原手術切口，直視下逐層切開臍周皮膚、皮下組織及筋膜，直至腹膜，剪開腹膜，探查周圍有無腸管粘連后，置入穿刺器。其余21例由于原切口未繞臍，采用經(jīng)臍部穿刺法建立氣腹。劉興國等［5］認為未合并腹膜炎和并發(fā)癥的患者如既往手術切口未繞臍，LC氣腹穿刺部位仍可選在臍周（既往手術切口的對側臍緣），而且氣腹針穿刺方向朝向健側腹腔。

建立氣腹后，在腹腔鏡直視下，觀察有利的穿刺點，采用銳性或鈍性分離原切口處粘連，戳孔位置盡量滿足手術的需要，避免因戳孔位置不合適而再次調整位置。我們的經(jīng)驗是先采用右側腋前線戳口，引入電鉤或超聲刀分離原切口處粘連，然后再于劍突下戳孔，分離肝下粘連，或根據(jù)具體情況反之操作，最后于鎖骨中線戳孔，完成手術。手術中以“寧傷腹膜，勿傷腸管”為原則，粘連較重者靠安全側分離，避免鈍性剝離，易導致出血和腸管撕裂損傷，粘連較輕者可采用銳性與鈍性分離結合的方法。十二指腸球部及胃竇部與肝門處粘連分解是難點和重點，應避免用力牽拉腸管，分離困難者不可野蠻操作?？捎捎覀妊啬懩冶谥饾u向左側游離，顯露膽總管，辨清膽總管后再游離腸管與肝門處粘連，若不影響手術視野，可不必完全游離。游離完畢后要仔細觀察游離面，有損傷處要給予修補。

膽囊管的游離是手術成功的關鍵。膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁，膽囊管和肝臟面共同構成的三角形間隙，相對膽囊三角而言，膽囊后三角解剖特征相對寬大，且緊貼漿膜下沒有膽囊動脈；尤其當膽囊三角因炎癥變形或消失時，膽囊后三角變形輕微，甚至沒有變形；同時膽囊后三角組織相對疏松，易于分離。膽囊頸部和周圍臟器粘連緊密者，膽囊后三角與膽囊三角結合解剖分離膽囊管，可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。本組均采用后三角入路，沿膽囊壺腹部，將膽囊后三角游離，即可辨清膽囊管位置，游離出膽囊管后，核對膽囊管、膽總管、肝總管相對關系后即可完成LC手術。對于膽囊三角結構辨識不清的情況，我們采用先從底部開始游離膽囊，至膽囊壺腹時，可切斷，敞開膽囊腔，取出殘留結石，沖洗干凈后，將斷端縫合，行膽囊大部分切除，能有效避免膽道的損傷。而部分患者因膽囊壁水腫、炎癥增厚明顯，膽囊床剝離時出血較難控制，影響手術視野，我們采用保留膽囊床處膽囊壁，殘留膽囊壁電凝燒灼破壞膽囊黏膜，能有效減少出血的風險。

膽囊造瘺術后患者行LC是安全、可行的，詳細的術前評估，仔細的術中操作及術者的經(jīng)驗是手術成功的關鍵。術中分離困難者不可一味追求LC手術，及時中轉開腹是對患者的保護。

參考文獻：

［1］ GEERS J， HOLDEN C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature ［J］. Am surg， 1996， 62（5）: 377-379.

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［3］ 劉嘉林, 余小舫, 鮑世韻, 等. 有開腹手術史患者腹腔鏡術前超聲判斷腹腔粘連的價值 [J]. 中華消化內鏡雜志, 2006, 23(1): 19-22.

［4］ 朱宏毅, 季福, 孔卉玲. 腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術的危險因素分析 [J]. 中國普通外科雜志, 2009, 18(8): 786-789.

［5］ 劉興國, 馮德元, 張東, 等. 上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會 [J].腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(5): 377-379.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.018

［收稿日期］2015-09-08

［第一作者簡介］牛秀峰（1975-），男，山東濟陽人，主治醫(yī)師，碩士。良好療效，現(xiàn)報道如下。