佟娜

1例應(yīng)用體外膜肺氧合救治人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者的護理

佟娜

H7N9型禽流感是禽流感的一種亞型。人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。人感染H7N9潛伏期一般為7 d左右，臨床表現(xiàn)一般為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、伴有頭痛、肌肉酸痛等。重癥患者發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39°以上，出現(xiàn)呼吸困難，可迅速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克、意識障礙等。體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間［1］。2016年6月13日，我院感染科負(fù)壓病房利用ECMO技術(shù)及精心的護理救治1例人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者，現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

患者，女，67歲，因確診感染H7N9于2016年6月13日由外院轉(zhuǎn)入我院感染科。轉(zhuǎn)入時患者保留經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，但患者肺部滲出性病變進行性加重，氧合指數(shù)降至40%左右。經(jīng)專家會診后決定行ECMO治療，予右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管后行V-V模式轉(zhuǎn)流。ECMO轉(zhuǎn)流期間以咪達唑侖、枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取肝素抗凝。入院后給予患者留置尿管，有少量尿液流出。因患者尿量少，周身輕度水腫，遵醫(yī)囑予置入左股靜脈置管，行持續(xù)血液濾過治療。予患者置入右鎖骨下中心靜脈置管，建立靜脈通路，并進行中心靜脈壓檢測，密切觀察心功能的情況。為了動態(tài)觀察患者血壓情況，予患者置入右股動脈置管，持續(xù)監(jiān)測動脈壓變化。于7月1日ECMO運行408 h后成功撤離，拔除右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管，繼續(xù)呼吸機輔助治療，拔出右股動脈置管，予左上肢橈動脈置管，進行動脈壓檢測。至7月1日，患者連續(xù)3次查H7N9流感病毒RNA檢測(痰)均為陰性，解除隔離，并于7月6日轉(zhuǎn)回原籍繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 保持ECMO管道系統(tǒng)通暢(1)妥善固定，嚴(yán)防脫管?；颊逧CMO管路的固定方法是:置入右股靜脈及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，在穿刺處皮膚對管路進行外科縫線固定后用透明貼膜粘貼覆蓋，然后使用自粘性彈力繃帶以交叉法加壓包扎24 h后觀察穿刺點有無滲血滲液，若貼膜粘貼良好無滲血滲液等予撤掉彈力繃帶。每天觀察貼膜粘貼是否完好，穿刺點有無滲血，管道保持平直，緊貼術(shù)肢，并將管路沿縱軸方向用手術(shù)鉗固定在床非活動部位，以避免翻身過程中的牽拉。(2)由責(zé)任護士每班進行床旁交接導(dǎo)管的位置、固定情況、置管外露的長度，注意觀察氧合器各管道接頭及電源、氧源連接是否緊密，妥善固定ECMO循環(huán)管道，盡量減少不必要的體位變動。每次更換體位時均有專人保護管路，再由多名醫(yī)護人員共同協(xié)作進行軸線翻身，并使用約束帶將雙上肢及術(shù)肢進行保護性約束。(3)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理，遵醫(yī)囑予咪達唑侖100 mg+枸櫞酸舒芬太尼200 μg持續(xù)靜脈泵入，控制鎮(zhèn)靜程度評分在4～5分。為了避免患者清醒后煩躁所致意外拔管，也為了讓肺部充分休息，在ECMO轉(zhuǎn)流期間不建議給予每日喚醒。

2.2 嚴(yán)密觀察ECMO機器正常運轉(zhuǎn)(1)密切觀察轉(zhuǎn)流過程中ECMO機各參數(shù)值的變化，每小時記錄1次機器轉(zhuǎn)速、血流速度、氧流量、氧濃度。血流速度是否穩(wěn)定，避免管道異位、扭曲、打折等而引起血流量的改變。(2)在進行各項護理操作過程中必須要保證ECMO的密閉性，防止灌注阻力增大時管道崩脫，同時也避免引起空氣栓塞的危險。定時檢查系統(tǒng)管道各銜接口是否出現(xiàn)松動，置管的位置有無移位，循環(huán)管路有無滲血、凝固、氣泡，檢查氧合器有無冒氣泡、水箱溫度設(shè)定及實際的水溫。保持氧合器各管道接頭及電源、氧管連接緊密，避免氧管脫出及管道離斷，及時添加水箱的蒸餾水。在氧合器下方可墊置一張白色紙巾，便于觀察是否有血漿滲出，如果有變色，及時處理。嚴(yán)禁在管道上輸液、輸血，防止空氣栓塞。(3)每班用手電筒照射所有體外管路，定時觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，及時通知醫(yī)師，必要時應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)。

2.3 持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定(1)持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓，保證重要臟器血流灌注，及時記錄每小時出入量情況，密切觀察心肺功能。置入ECMO管路后24 h內(nèi)每隔15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時記錄1次。該患者在接通ECMO瞬間因血流量的突然快速引出導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)，血壓曾出現(xiàn)下降，遵醫(yī)囑靜脈輸注血液制品，控制血壓在穩(wěn)定水平。隨著患者心肺功能的恢復(fù)，根據(jù)逐漸增加的動脈血壓同時逐漸減少ECMO的輔助流量，為撤除ECMO機器做準(zhǔn)備［2］。(2)備好急救用藥。護士應(yīng)熟悉各種急救用藥的藥理作用、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度以及不良反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。(3)根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。控制單位時間內(nèi)輸液速度和量，維持24 h出入量負(fù)平衡，使CVP維持在10～15 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，尿量每小時大于1 ml/kg，避免過多輸入晶體液導(dǎo)致組織水腫。

2.4 加強呼吸功能監(jiān)護，保持呼吸道通暢，采用保護性通氣策略，使肺處于一種“休息”狀態(tài)，避免壓力和高濃度氧對肺的損傷。(1)ECMO轉(zhuǎn)流期間采用低壓低頻的機械輔助通氣方式，使肺得到充分的休息［3］。本例患者在ECMO運行后即將呼吸機參數(shù)調(diào)整為:FiO2為30%～50%，潮氣量200～300 ml，PEEP12 cmH2O，呼吸頻率為16次/min。(2)密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度，2～4 h監(jiān)測動脈血氣分析1次，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)和ECMO參數(shù)的設(shè)置。在使用呼吸機期間，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等，以免發(fā)生氣壓傷。(3)應(yīng)用ECMO期間應(yīng)保持氣道通暢。為了避免經(jīng)常脫開呼吸機管道吸痰引起患者缺氧，同時為了保護操作者，采用密閉式吸痰管按需吸痰。每日根據(jù)病情需要協(xié)助復(fù)查胸部床旁X線1～2次，了解肺部情況。在ECMO治療的第4天，胸片提示患者右肺中葉不張，立即協(xié)助醫(yī)師進行纖維支氣管鏡吸痰3次，吸痰時一人負(fù)責(zé)固定氣管插管以防脫出，一人負(fù)責(zé)氣道沖洗及吸引，另一人負(fù)責(zé)密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化。于患者右肺中葉吸出約20 ml血性黏痰后患者血氧飽和度上升至98%，胸片示右肺中葉不張明顯改善。予患者間斷俯臥位以助于肺不張改善。(4)監(jiān)測氣囊壓力，每隔4 h用專業(yè)測壓表檢查呼吸管道氣囊壓力1次，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，防止氣壓傷。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理(1)出血。是最常見的并發(fā)癥，ECMO治療中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法避免血液凝固［4］，但肝素化的同時又容易有出血傾向，護士要密切觀察患者意識、瞳孔變化及皮膚黏膜有無出血點或淤斑，觀察有無氣道出血、管路置管處有無滲血等各種出血征象。監(jiān)測轉(zhuǎn)機過程中的激活凝血時間(ACT)值，及時發(fā)現(xiàn)異常并積極給予糾正。本例患者ACT維持在180～220 s。根據(jù)結(jié)果及時調(diào)節(jié)肝素用量，醫(yī)護人員共同尋找抗凝治療的最佳點［5］，即最低劑量肝素達到最佳抗凝效果。本例2～4 h監(jiān)測1次ACT，每日檢查活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體、血常規(guī)1次，同時為防止出血，盡量減少患者不必要的穿刺，延長按壓時間。實施以上護理，患者未發(fā)生出血并發(fā)癥。(2)栓塞。ECMO治療過程中，血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子［6］。同時，因ECMO管道的置入可導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不良、抗凝不充分、插管遠端供血不足等也可導(dǎo)致血栓形成，造成栓塞［1］。因此應(yīng)注意觀察患者的意識并記錄四肢動脈尤其是足背動脈搏動情況及皮膚溫度、顏色、有無水腫，每日測量腿圍等。該患者在應(yīng)用ECMO的第4天檢查:APTT 26 s，D-二聚體10 420 ng/ml，體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，高度重視肺栓塞的可能，立即加大肝素泵入的劑量。(3)感染。ECMO使用過程中，預(yù)防感染始終是護理的重要問題［7］。感染發(fā)生率較高是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大及管道留置時間過長有關(guān)［8］。置患者于單人病房，每日用雙鏈季銨鹽濕巾擦拭床頭柜、病床和儀器1～2次，將床頭抬高30°，既可預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，又可減少腦部充血;6 h口腔護理1次。護士在操作過程當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及加強手衛(wèi)生，觀察置管局部有無感染征象，每日用碘伏棉球消毒置管局部，及時更換污染敷料。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)和降鈣素原，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素。為了提高患者自身的免疫力，盡早啟動胃腸功能，該患者在ECMO治療初期腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、泮托拉唑靜脈輸入，效果良好。胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食。(4)腎功能不全及溶血。是ECMO最常見的并發(fā)癥，可能與ECMO期間紅細胞破壞溶血、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［9］。為患者留置尿管并連接抗反流式精密集尿器，密切觀察患者的尿量、尿液顏色及腎功能變化，定時監(jiān)測血常規(guī)及尿常規(guī)。在ECMO治療期間根據(jù)病情間斷予連續(xù)性血液凈化治療。

2.6 防止壓瘡的發(fā)生(1)使用氣墊床，在不影響血流動力學(xué)和ECMO運行的情況下每隔2 h給患者翻身1次，并保持床單位干凈、整潔，但避免給患者大幅度的翻身。(2)在骶尾、足跟、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處予泡沫敷料外敷保護局部皮膚。(3)為防治皮膚潮濕，每2 h減壓?；颊叽蟊愦螖?shù)較多時，予及時清潔，并做好肛周皮膚護理。

2.7 加強監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師進行ECMO夾閉試驗根據(jù)病情嚴(yán)格把握撤機時機，保證ECMO成功撤離。在患者應(yīng)用ECMO的第12天調(diào)節(jié)ECMO氧濃度為50%20 min，密切觀察患者病情較前有部分好轉(zhuǎn)。第15天繼續(xù)給予調(diào)節(jié)ECMO氧濃度為45%20 min，病情較前進一步好轉(zhuǎn)。第16天試夾閉ECMO 90 min后患者血氣分析指標(biāo)較為理想，患者進入脫離ECMO窗口期。第17天經(jīng)專家組會診認(rèn)為患者已經(jīng)進入ECMO撤機窗口，在應(yīng)用ECMO 408 h后開始夾閉ECMO供氧，單純依靠呼吸機供氧直至脫機。在進行夾閉試驗的過程中，護士加強生命體征及氧合指標(biāo)的監(jiān)測，夾閉試驗前后監(jiān)測血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整ECMO及呼吸機各項參數(shù)。7月1日患者ECMO運行408 h后成功撤離，拔除右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管，置管處按壓2 h。

2.8 嚴(yán)格落實防護措施，無醫(yī)護人員感染發(fā)生在沒有完全排除人傳染人的情況下嚴(yán)格執(zhí)行三級防護。因護士接觸患者時需穿著厚重的防護服，為了避免護士過度勞累，每2 h輪換1次，加強防護知識及操作的培訓(xùn)。

3 討論

本例患者是我院首例應(yīng)用ECMO救治的患者，沒有成功的經(jīng)驗借鑒。但從本例患者入院前，我院就組織進行了人感染禽流感相關(guān)知識的培訓(xùn)演練，從組織到領(lǐng)導(dǎo)，從精神到物資，應(yīng)戰(zhàn)人感染H7N9禽流感疫情的整個準(zhǔn)備工作都非常到位。在患者應(yīng)用ECMO過程中，我們的護理重點是防治并發(fā)癥，要將護理重點傳達給每一個參與監(jiān)護的護士。根據(jù)我們所進行的護理，有針對性的進行有關(guān)ECMO技術(shù)的護理理論知識和護理流程的培訓(xùn)，強化監(jiān)護小組每個護士在護理過程中的危機意識，加強護理監(jiān)測，規(guī)范交接班制度，每班對患者進行有效全面的護理評估。通過所有護理人員的團結(jié)協(xié)作，認(rèn)真負(fù)責(zé)，細心觀察與精心護理，本例患者無并發(fā)癥發(fā)生。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．067

2016-08-24)

(本文編輯陳景景)

300350天津市天津市海河醫(yī)院

佟娜:女，本科，護師