湯利萍 熊柱鳳 張寶珍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006)

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312次無導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管皮膚造口單J管置管臨床分析

湯利萍 熊柱鳳 張寶珍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006)

通過總結(jié)造口治療師對輸尿管皮膚造口患者312次無導(dǎo)絲引導(dǎo)下單J管置管技術(shù)，分析和總結(jié)無導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管皮膚造口單J管置管的經(jīng)驗和教訓(xùn)，形成無導(dǎo)絲引導(dǎo)下單J管置管流程，總結(jié)無導(dǎo)絲引導(dǎo)下單J管置管的注意事項與難點，旨在為患者提供更優(yōu)的服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

輸尿管皮膚造口；造口治療師；單J管；無導(dǎo)絲技術(shù)

輸尿管皮膚造口術(shù)是膀胱癌根治性切除尿流改道的一種術(shù)式。造口術(shù)后對于輸尿管支架管的留置主要通過權(quán)衡兩組風(fēng)險來決定，即置管不良反應(yīng)和拔管是否增加狹窄堵管風(fēng)險[1-4]。目前臨床上對輸尿管皮膚造口患者單J管的置管主要由臨床醫(yī)生進行操作，暫未見到有關(guān)護士或造口治療師進行該項操作的研究。我院2014年以前均由臨床醫(yī)生對輸尿管皮膚造口患者進行導(dǎo)絲引導(dǎo)下單J管置管或輸尿管鏡單J管置管，2014年至今均由全職造口治療師進行置管。導(dǎo)絲引導(dǎo)置管法和輸尿管鏡法置管的缺點是[5-6]：① 痛苦大，易失敗、時間長；② 費用高，特別是輸尿管鏡法；③ 并發(fā)癥多，造成輸尿管損傷、撕脫、穿孔、出血，腎絞痛，易感染發(fā)熱。且臨床工作中容易出現(xiàn)患者更換管道時間與責(zé)任醫(yī)生手術(shù)時間沖突造成患者就醫(yī)時間延長的情況。而造口治療師進行盲穿的優(yōu)點為：① 降低導(dǎo)絲致輸尿管穿孔的風(fēng)險；② 降低出血發(fā)生；③ 縮短患者就醫(yī)時間；④ 減輕患者就醫(yī)費用；⑤ 專人管理，便于對患者進行全程化管理和延續(xù)性護理。在造口治療師近兩年的臨床工作中，獲得了醫(yī)護及患者的高度好評。為更好地提升對該類患者的服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

從2014年1月至2015年11月，造口治療師對53例輸尿管皮膚造口患者進行共計312次無導(dǎo)絲引導(dǎo)下單J管置管術(shù)。其中4例孤立腎單側(cè)輸尿管皮膚造口患者，3例雙輸尿管單側(cè)造口患者(2例肩并肩造口患者，1例Y型并腔造口患者)，45例雙側(cè)輸尿管皮膚造口患者；管道更換時間為每月1次，其中52例患者定期(30±10) d進行管道更換，1例患者(60±7) d進行管道更換；7例患者經(jīng)歷過醫(yī)生和造口治療師置管，45例患者全部由造口治療師置管。我院單J管均采用張家港市沙工醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司制造的型號規(guī)格為F7或F8/SP1的J0036型導(dǎo)管。插管時間為3～6 min/人次。

2 單J管更換

環(huán)境準(zhǔn)備、自身準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備及具體操作流程如下。

2.1 評 估

2.1.1 自身準(zhǔn)備 著裝整齊：鞋、帽、襪、胸牌、掛表、洗手、戴口罩。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適:調(diào)節(jié)室溫，關(guān)閉門窗;保護病人隱私，拉好圍簾。

2.1.3 病人準(zhǔn)備 自我介紹;核對、解釋、評估病人自理能力;評估造口情況，選擇合適單J管及造口用具。

2.2 計 劃

2.2.1 用物準(zhǔn)備 無菌換藥碗(內(nèi)置無菌棉球)、造口袋及底盤、紗布、棉簽、衛(wèi)生紙、小毛巾1塊、墊單、碘伏、無菌剪刀1把、無菌洞巾2塊、無菌手套1副、無菌紗布1包；必要時備造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏、腰帶、利多卡因膠漿1瓶。

2.2.2 實 施

(1)攜用物至治療床旁，再次核對，為患者取平臥位；(2)將墊單墊于腰背下，保護患者衣物及床單免受尿液污染；(3)揭除造口用具，并觀察造口底盤溶膠情況，拔除單J管；(4)用溫?zé)釢裥∶碛赏獾絻?nèi)清潔造口周圍皮膚；(5)碘伏消毒造口及周圍皮膚大于5 cm；(6)戴無菌手套鋪洞巾；(7)插單J管，用紗布由內(nèi)到外擦拭造口及周圍皮膚；(8)必要時噴灑造口粉再噴(涂)皮膚保護膜，防漏膏于造口周圍；(9)無菌剪刀剪斷單J管，造口處留置體外單J管10 cm左右；(10)黏貼造口用具，同法插對側(cè)；(11)進行健康宣教；(12)清理用物、建檔記錄。

2.2.3 評價質(zhì)量

(1)病人舒適度；(2)與病人交流自然、針對性強；(3)愛傷觀念強;(4)操作流程熟練、技術(shù)品質(zhì);(5)見尿液流出且無側(cè)漏，必要時行腹部平片或B超檢查插管有無到位。

3 結(jié) 果

在近兩年的輸尿管皮膚造口臨床護理工作中，共計對53例患者進行312次置管，其中0次輸尿管穿孔，1次管道脫出(為患者更換造口袋時不慎將管道拔出)，1例患者出現(xiàn)1次右側(cè)單J管回縮入體內(nèi)[7]，1例患者出現(xiàn)2次拔管后輕微肉眼可見血尿(患者因經(jīng)濟原因延長單J管換管時間為每兩月1次，造成單J管結(jié)石風(fēng)險增高)。其余均良好，無其他不良并發(fā)癥，獲得了醫(yī)護及患者的高度評價。

4 經(jīng)驗總結(jié)

4.1 注意事項

4.1.1 插管注意事項 ① 對患者進行整體評估。② 找準(zhǔn)造口位置，盡量拉直單J管頭部(頭部為彎鉤形狀)后順輸尿管送管，頭部順利通過后改成執(zhí)筆式送管，動作輕柔、避免用力過度造成輸尿管損傷。③ 關(guān)注病人主訴，置管過程中詢問患者是否有腰背部酸脹感。同時注意查看是否引流出尿液。④ 對于由造口治療師第一次置管的患者，置管結(jié)束后建檔，并記錄管道內(nèi)置長度。必要時囑患者行腹部平片檢查，證實管道置管到位后(在腎盂內(nèi))，并告知患者管道內(nèi)置長度和外留長度。⑤ 剪斷單J管后注意管道是否因剪刀剪切力致官腔閉合，若閉合需將閉合的管腔捏開。⑥ 整個過程嚴(yán)格注意無菌操作，告知患者及家屬不可跨越或碰觸的無菌區(qū)和無菌物品。⑦ 做好患者健康教育：a.因輸尿管的蠕動，存在單J管外留長度的改變，這一情況屬于正常現(xiàn)象；b.單J管頭部雖然能起到內(nèi)固定作用，但缺乏必要的外固定，囑患者在家進行造口護理時注意保護管道，并注意觀察管道情況，避免管道脫落。⑧ 對碘伏過敏的患者，采用酒精進行皮膚消毒。

4.1.2 拔管注意事項 ① 拔除單J管時可能存在單J管與輸尿管黏膜粘黏的情況，注意拔管技巧，勿強行拔除。② 拔管后可能存在尿液外溢，需在患者雙側(cè)腰背部墊中單，保護患者衣物及床單免受尿液污染。③ 囑患者按時拔管，以免增加單J管斷裂、結(jié)石、尿路感染等風(fēng)險[8]。

4.2 難 點

4.2.1 插管后未見尿液從單J管內(nèi)引流出的處理 管道置管到位后，未見尿液流出的可能原因有：① 患者飲水量較少。② 單J管被尿液中沉淀物堵塞。③ 患者本身腎功能情況較差。處理方法:① 暫停粘貼造口袋，稍微延長等待時間，并稍微揉捏外留管道。② 若仍未見尿液，利用虹吸原理，則取5 mL無菌注射器經(jīng)外留管道進行抽吸(注意抽吸力度)。③ 對于腎功能較差且經(jīng)上述處理暫未見尿的患者，告知患者無須緊張，做好解釋工作。

4.2.2 單J管頭部無法順利進入輸尿管的處理 彎鉤頭部無法進入輸尿管的原因有：① 未找準(zhǔn)造口乳頭與輸尿管連接通道。② 插管手法不對。③ 送管過急造成管道折疊或盤旋于輸尿管內(nèi)。處理方法:① 嘗試在造口入口處進行角度和方向調(diào)整。② 注意一邊送管一邊固定，避免無效送管。③ 注意送管速度與力度，避免造成管道折疊或盤旋。

4.2.3 單側(cè)雙造口插管的處理 單側(cè)雙造口是指將兩側(cè)輸尿管并腔(臨床上俗稱Y型吻合單個皮膚造口)或不并腔(臨床上俗稱肩并肩造口)造口于一側(cè)腹部。對于不并腔造口采用上述方法置管，而“Y”型并腔造口患者應(yīng)注意：不可同時拔除2根單J管，須采取“拔除一根，插管一根”的原則。原因為：輸尿管Y型吻合單個皮膚造口，有時分不清哪側(cè)輸尿管[6]，若同時拔除2根單J管后，在插管過程中易造成2根單J管插入同一輸尿管內(nèi)情況的發(fā)生。

5 存在的問題

5.1 管道固定問題

在312次插管中，所有患者均未采取外縫線進行管道外固定，也未采取其他辦法進行外固定。其中僅1例患者出現(xiàn)右側(cè)管道1次回縮。管道出現(xiàn)脫落或者回縮的情況甚少。未采取外縫線和其他方法固定的原因為：① 長期外縫線固定于造口周圍皮膚，易造成患者縫線反應(yīng)和皮膚牽拉損傷,不適用于終身置管的患者；② 外縫線固定影響造口袋的粘貼；③ 粘貼一件式造口袋的患者很難采取除外縫線以外的辦法進行管道外固定。雖然管道脫落或回縮問題較少，但其風(fēng)險依然存在，且管道脫落風(fēng)險也影響到患者的生活。目前在臨床工作中正在探索既適用于粘貼一件式造口袋患者也適用于粘貼二件式造口袋患者的簡單、有效、經(jīng)濟的外固定方法。

5.2 造口治療師實施插管技術(shù)的資質(zhì)問題

目前該項技術(shù)操作主要由臨床醫(yī)生進行，我院該類患者的單J管置管則由造口治療師進行。造口治療師獲得了國際認(rèn)證的資格證書，獲得了患者的高度信任與支持，同時也獲得了醫(yī)護人員的默許，但并無明確法律文件支持。我院造口門診坐診時間與泌尿科醫(yī)生門診同時進行，在進行門診造口護理的同時，獲取醫(yī)生協(xié)助，形成醫(yī)護團體，保證護理安全，降低護理風(fēng)險。希望在今后的臨床護理工作中，造口治療師更換單J管的資質(zhì)更加明朗。

[1]許海斌,關(guān)超,谷明利.輸尿管皮膚造口在膀胱全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,36(9):951-952.

[2]張澤鍵.改良與傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術(shù)的比較[D].南方醫(yī)科大學(xué),2014.

[3]周興祝,王義兆,周復(fù)興.單J管在尿路手術(shù)中的應(yīng)用[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報,2002,9(3):39.

[4]賈書雷,于德凱,楊東.輸尿管支架的生物相容性及臨床應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(29):5419-5422.

[5]孫強. 金屬導(dǎo)絲在單J管更換中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(14):236-237.

[6]徐光玉,孟慶榮,王世平,等.套管法單J管置入輸尿管造口術(shù)在32例次患者的臨床應(yīng)用研究[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(6):11-12.

[7]李樂,湯利萍,王霞. 單J管回縮上移1例報告[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2015,55(3):100-102.

[8]石家潤,張建華,官潤云,等.輸尿管支架管斷裂的治療和處理5例報告[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,5(31):133-134.

312 Times Without a Guide Wire Guided by the Ultrasonic Skin Colostomy Single J Tube Catheter Clinical Analysis

TANG Liping， XIONG Zhufeng， ZHANG Baozhen

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Nanchang 330006，China)

By summing up colostomy therapists to ureteral skin colostomy patients 312 times without a thread guide order J tube insertion technique, analyzes and summarizes no thread guide under ureter skin colostomy experiences and lessons of the single J tube, forming no thread guide order J tube insertion process, summed up without thread guide order matters needing attention and the difficulty of the J tube, aims to provide patients with better quality of service to provide the reference basis.

ureteral skin incision; colostomy therapist; single J tubes; no thread technology

1006-446X(2016)12-0030-04

2016 - 09 - 12

張寶珍。E-mail:784243416@qq.com

R 473.6

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