韓佳瑞 左振魁 孫新宇 張玉峰

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四診能力在臨床教學中的培養(yǎng)*

韓佳瑞1左振魁2△孫新宇1張玉峰1

望、聞、問、切四診是中醫(yī)診察病情的基本方法，也是辨證論治的前提和基礎。因此，也是在臨床帶教中重點培養(yǎng)的能力之一。在臨床帶教中對于中醫(yī)技能的培訓應采取循序漸進的方式，由淺入深，系統(tǒng)掌握，在注重其全面性時，也要注意四診各自的要點，選取典型病例，理論講解與實踐相結合?，F將臨床帶教中四診能力培養(yǎng)的重點加以闡釋。

四診；中醫(yī)臨床；教學研究

中醫(yī)望、聞、問、切四診是診察收集病情的基本方法，是中醫(yī)診治的前提，也是中醫(yī)學生應具備的中醫(yī)臨床技能[1]。在《中醫(yī)診斷學》理論課程學習之后，成為臨床實習中重點培養(yǎng)的中醫(yī)技能。因此，在臨床帶教中不僅僅加深學生對以往中醫(yī)診斷理論知識的學習，在重視中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的同時，結合具體病人，給予學生獨立接診的機會，理論聯(lián)系實踐，從而提高學生中醫(yī)四診的能力。

1 望診

2 聞診

聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法，概括為“息”“聲”“味”“語”?！跋ⅰ奔醋⒁饣颊叩暮粑鼩庀?，包括呼吸的快慢、氣息的強弱、喘息等；“聲”即指聲音，如患者說話、呼吸、咳嗽、喘息、呻吟等所發(fā)出的聲音強弱等信息；“味”即氣味，要注意患者散發(fā)的各種異常氣味，包括體氣、口氣、分泌物和排泄物的氣味等?？诔舻男纬桑饕c胃熱、食積、痰熱、瘀血、陰虛、勞累等因素相關[3]。如尿毒癥患者口氣中特殊的氨味，其濃淡不僅提示患者病情的輕重，亦提示患者濕濁毒邪的輕重。“語”即“言語”，不僅應注意患者言語聲音的高低，也應重視患者言語的邏輯感，是否有語無倫次、譫語、自語等，可反映患者的神志，提示病情的輕重。如患者語聲低微、喃喃自語、語無倫次，可提示患者氣虛痰蒙神竅。

3 問診

問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。因為疾病的諸多情況只有通過問診才能獲得，如疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程及其診療經過，患者的自覺癥狀、既往病史、生活史、家族史等等，這些對于疾病的判斷是極其重要的信息，也是醫(yī)生辨證的重要依據。尤其是在某些疾病的早期，患者尚未出現客觀體征時，問診所得到的可靠信息對于醫(yī)生抓住疾病的線索，作出正確診斷治療顯得更為重要[4]。問診內容具體包括患者的一般情況(姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、工作單位、現住址等)、主訴、現病史(發(fā)病情況、病變過程、診治經過)、既往史(既往健康狀況及患病情況)、個人生活史(生活經歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育)、家族史。在問診時除注意其全面性外，更應抓住其主要線索進行詳細的問診，便于得到辨證的有效信息。例如患者為中年女性，長期低熱，發(fā)熱前略有微冷，發(fā)熱有時，先冷后熱，這些就為少陽郁熱的辨證提供了有效信息。問診不僅僅是醫(yī)生和患者之間的語言交流，更是一種情感交流。醫(yī)生面對的不是疾病，而是患有疾病的人?；颊叩纳畋尘啊⒔逃尘暗鹊雀鞑幌嗤?，這也就決定其溝通和接受信息的水平也參差不齊。因此，在問診的過程中如何能夠有效溝通，得到患者的充分信任，以取得相對全面客觀的信息，更是一種能力的反映[5]。在以往的課堂教學中，老師以將其中的重點、技巧等知識教授給學生，也進行模擬診療，現場進行問診訓練，但仍不能很好的反映現實診療情況。因此，在臨床帶教中，必須需要學生多臨床，多實踐，在臨床中不斷總結，提升相關能力。

4 切診

切診包括切脈外，還包括切頭、腹、足(即全身體格檢查)。切診的學習除了理論學習的重要性以外，更需要臨床多實踐，多體會，反復思考，才能做到胸有成竹，指下分明。切脈時需要注意診脈的時間，一般應在50次脈動以上。診脈時間過短，不能仔細辨別脈象的節(jié)律等變化，脈診時間過長，也會因指壓過久使脈象發(fā)生變化，所診之脈可能失真。而且在診脈過程中應嚴肅認真，不可隨意觸按，草草了事，正如張仲景所曰：“動數發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛……夫欲視死別生，實為難矣！”此外，也要注意雙手寸、關、尺三部脈象的合診與分診。近代臨床所提及的脈象，有浮、沉、遲、數、洪、細、虛、實、滑、澀、弦、緊、結、代、促、長、短、緩、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、動、疾等二十八種。在臨床帶教中應首先熟練掌握其中最常見的脈象，如浮、沉、遲、數、弦、滑、細、大、結、促、代脈。在切脈過程中不但要掌握脈象，還應注意仔細體會脈的“胃、神、根”，它是辨識脈象常與變之要領，對于審察正氣，辨識病脈有著重要作用。所謂脈象指的是手指感覺到的脈搏跳動的形象，或稱為脈動應指的形象。脈之“胃”指的是從脈中可以反映脾胃運化功能的強弱，以及全身氣血的盛衰、營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣。《素問·平人氣象論》指出：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”?！鹅`樞·終始》云：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”。《景岳全書·脈神》則云：“大都脈來時，宜無太過、無不及，自有一雍容和緩之態(tài)，便是有胃氣之脈”。因此，脈中胃氣充沛，則表現為脈來從容和緩，在脈象要素的各個方面都呈“中和”之態(tài)，而且能隨四時等內外因素作相應的調節(jié)，無太過、無不及。關于“脈神”的理解，《景岳全書·脈神》云：“東垣曰，不病之脈不求其神而神無不在也，有病之脈，則當求其神之有無，謂如六數七極熱也，脈中有力即有神矣；……若數極遲敗中不復有力為無神也。”陳士鐸認為：“按指之下，若有條理先后秩序不亂者，此有神之至也；若按指充實而有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓動者，亦謂有神”。因此，脈的神氣具有應指有力、柔和從容，井然有序，節(jié)律整齊。脈之“根”與腎密切關聯(lián)。《難經》曰：“夫脈之有根，猶樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生?！币虼嗣}之有“根”主要變現為三部脈沉取有力或尺脈沉取有力。除需要重視脈診外，切頭、切腹、切足等查體也同樣給診療提供重要信息，如患者腹部是否捫及包塊，是否有按壓痛，雙下肢凹陷性水腫等異常體征，結合其它三診的信息，綜合分析，進行辨證。

切脈雖然是中醫(yī)診療技能的一大特點，但只憑借脈診去進行辨證論治是片面的，在臨床中時常存在“舍癥存脈”或“舍脈存癥”。因此，臨床時必須將望、聞、問、切四診所獲得的信息，進行整體分析，歸納總結，相互佐證，才能辨證準確，辨證準確是有效治病的前提。正如著名醫(yī)家張景岳所言：“凡值疑似難明處，必須用四診之法詳問其病由，兼辨其聲色，但于本末先后中，正之以理，斯得其真。若不察此而但謂一診可憑，信手亂治，亦豈知脈癥最多真假，見有不確，安能無誤，且常診者知之猶易，初診者決之甚難，此四診之所以不可忽也。故《難經》以切居四診之末，其意深矣?！彼脑\在教學階段是可以分開來學，但在臨床運用時，必定是要四診互參，密切結合的。這在臨床教學中必須重點闡釋。在臨床帶教中對于中醫(yī)技能的培訓應采取循序漸進的方式，由淺入深，系統(tǒng)掌握，在注重其全面性時，也要注意四診各自的要點，選取典型病例，理論講解與實踐相結合。給學生更多獨立臨床的機會，多實踐，多思考，多總結，最終才能不斷提高其中醫(yī)臨床水平。

[1] 李紅，王全年.四診信息的三元體系分類[J].光明中醫(yī)，2014，29(5)：900-901.

[2] 朱文鋒，袁肇凱.中醫(yī)診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:210.

[3] 白利銳，白利云.口臭病因及其預防的研究[J].科技資訊，2008(6)：211.

[4] 霍勤. 試探中醫(yī)問診的認識論特點[J].光明中醫(yī)，2009，24(8)：1415-1416.

[5] 何磊，樊尊峰，崔利宏.加強中醫(yī)問診培訓 促進和諧醫(yī)患關系——如何培養(yǎng)中醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力[J].光明中醫(yī)，2013，28(9)：1964-1965.

河南省教育科學“十二五”規(guī)劃課題(No.[2014]-JKGHC-0096)

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(鄭州 450002)；2.河南省中醫(yī)院肛腸科(鄭州 450002)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.070

1003-8914(2016)-21-3214-02

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2016-03-08)