卞立群 溫艷東 陳婷 劉靖 王鳳云 唐旭東

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·理論探討·

“風(fēng)勝濕”理論治療腹瀉相關(guān)性疾病的源流及應(yīng)用

卞立群 溫艷東 陳婷 劉靖 王鳳云 唐旭東

“風(fēng)勝濕”理論指導(dǎo)腹瀉相關(guān)性疾病在古代有著豐富的論述，在分析古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)風(fēng)邪導(dǎo)致腹瀉的病因病機(jī)、古代的經(jīng)典應(yīng)用、相關(guān)用藥進(jìn)行梳理。認(rèn)為感受觸冒風(fēng)邪是導(dǎo)致腹瀉的原因；風(fēng)邪外中，脾虛濕盛為腹瀉的基本病機(jī)；通過(guò)李東垣、張子和的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分析，確認(rèn)該理論的指導(dǎo)作用；在此基礎(chǔ)上，對(duì)常用的風(fēng)藥、代表性方劑進(jìn)行整理，明確其使用指征，為臨床提供參考。

風(fēng)勝濕； 腹瀉； 中醫(yī)學(xué)

“風(fēng)勝濕”理論首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云“濕傷肉，風(fēng)勝濕”，提出祛風(fēng)散邪的方法能夠治療濕邪引起的相關(guān)病證。在濕邪引起的疾病中，腹瀉類疾病是其中最為重要的一類，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云“濕勝則濡瀉”，而采用“風(fēng)勝濕”理論治療腹瀉類疾病早已經(jīng)納入中醫(yī)的理論。本文對(duì)“風(fēng)勝濕”理論治療腹瀉相關(guān)性疾病的源流及應(yīng)用做一探討。

1 風(fēng)邪導(dǎo)致腹瀉的病機(jī)

對(duì)于風(fēng)邪引起的腹瀉，《內(nèi)經(jīng)》早有記載，如在《素問(wèn)·生氣通天論》中云“因于露風(fēng)，乃生寒熱。是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”；《素問(wèn)·脈要精微論》云“久風(fēng)為飧泄”；《素問(wèn)·風(fēng)論》云“胃風(fēng)之狀，頸多汗惡風(fēng)，食飲不下，隔塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄，診形瘦而腹大”；《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云“厥陰所至為脅痛嘔泄”；《素問(wèn)·至真要大論》云“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛……食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕……病本于脾”“厥陰之勝……胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，腸鳴飧泄”?！秲?nèi)經(jīng)》多篇提出感受觸冒風(fēng)邪是導(dǎo)致腹瀉的原因，從性質(zhì)上看，有時(shí)邪所勝，如“厥陰司天，風(fēng)淫所勝”“厥陰之勝”，或風(fēng)邪久留，如“久風(fēng)”“邪氣留連”，其中關(guān)于風(fēng)邪久留，導(dǎo)致腹瀉的理論在慢性腹瀉的治療中有一定的價(jià)值。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云“濕勝則濡瀉”，《素問(wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可見(jiàn)腹瀉與脾胃虛弱、濕邪內(nèi)阻有關(guān)。巢元方認(rèn)為腹瀉與脾胃虛弱、風(fēng)邪乘襲有關(guān)，在《諸病源候論·水谷痢候》中提出：“水谷痢者，由體虛腠理開(kāi)，血?dú)馓?，春傷于風(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也?！薄捌⑴c胃為表里，胃者，脾之腑也，為水谷之海；脾者，胃之臟也，其候身之肌肉……大腸，肺之腑也，為傳導(dǎo)之官，變化出焉。水谷之精，化為血?dú)猓杏诮?jīng)脈，其糟粕行于大腸也……血?dú)馓撜?，則為風(fēng)邪所傷，客在肌肉之間，后因脾胃氣虛，風(fēng)邪又乘虛而進(jìn)入于腸胃，其脾氣弱，則不能克制水谷，故糟粕不結(jié)聚而變?yōu)榱∫?。”在“久水谷痢候”中?fù)提出：“夫久水谷痢者，由脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！?/p>

張子和在《儒門(mén)事親》中更是直接指出“泄注者，土主濕，濕主脾，濕下注，故泄注也……脾濕，土氣為風(fēng)木所克，土化不行矣”?！肮曙L(fēng)而濕，其泄也，胃，……若胃泄不已，變而為飧泄；飧泄不已，變而為洞泄；洞泄不已，變而為脾泄寒中，此風(fēng)乘濕之變也”“夫飧泄得之于風(fēng)，亦汗可愈?；蚍@怖，則膽木受邪，暴下綠水，蓋謂戊己見(jiàn)伐于甲木也”（《金匱十全五泄法后論》）。

綜合上述經(jīng)典，可以認(rèn)為風(fēng)邪外中，脾虛濕盛為腹瀉的基本病機(jī)，巢元方更是提出“體虛腠理開(kāi)—風(fēng)邪入中—邪氣留連肌肉—脾候身之肌肉—脾胃虛弱—邪氣入于腸胃—不能克制水谷—水谷痢”疾病發(fā)病模型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腹瀉機(jī)理的認(rèn)識(shí)頗有互通之處。

2 “風(fēng)勝濕”理論古代經(jīng)典應(yīng)用

從上文論述可知，腹瀉的基本病機(jī)是脾虛為本，濕盛為標(biāo)，風(fēng)邪為因，因此，“風(fēng)勝濕”的基本內(nèi)涵為：使用祛風(fēng)散邪或發(fā)汗解表的方法可以祛除濕邪，從而達(dá)到治療腹瀉的目的。

李東垣在《脾胃論》中解釋清暑益氣湯中升麻、葛根的作用時(shí)提出“甘苦平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也”；在《腸澼下血論》升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯的化裁中指出“如飧泄及泄不止，以風(fēng)藥升陽(yáng)，蒼術(shù)益胃去濕”。同時(shí)，自病舉例言“予病脾胃久衰，視聽(tīng)半失，此陰盛乘陽(yáng)，加之氣短，精神不足，此由弦脈令虛，多言之過(guò)，皆陽(yáng)氣衰弱，不得舒伸，伏匿于陰中耳。癸卯歲六七月間，淫雨陰寒，逾月不止，時(shí)人多病泄利，濕多成五泄故也。一日，予體重、肢節(jié)疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞?！窨托昂疂裰?，從外而入里，以暴加之，若從以上法度，用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣，是陽(yáng)氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰矣，反助其邪之謂也。故必用升陽(yáng)風(fēng)藥即瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各一錢(qián)，防風(fēng)根截半錢(qián)，炙甘草根截半錢(qián)，同咀，水四中盞，煎至一盞，去渣，稍熱服。大法云：濕寒之勝，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而去矣”。李東垣主要從升舉陽(yáng)氣、溫中散寒除濕的角度闡發(fā)風(fēng)藥應(yīng)用理論。

張子和善運(yùn)用“風(fēng)勝濕”理論，主要體現(xiàn)為發(fā)汗法的應(yīng)用?！度彘T(mén)事親·凡在表者皆可汗式》中記載：“設(shè)若飧泄不止，日夜無(wú)度，完谷下出，發(fā)汗可也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：春傷于風(fēng)，夏生飧泄。此以風(fēng)為根，風(fēng)非汗不出。昔有人病此者，腹中雷鳴泄注，水谷不分，小便澀滯，皆曰脾胃虛寒故耳。豆蔻、烏梅、罌粟殼、干姜、附子，曾無(wú)一效；中脘臍下，灸已數(shù)十。燥熱轉(zhuǎn)甚，小溲涸竭，瘦削無(wú)力，飲食減少。命予視之。余以謂《應(yīng)象論》曰：熱氣在下，水谷不分，化生飧泄，寒氣在上，則生脹。而氣不散，何也？陰?kù)o而陽(yáng)動(dòng)故也。診其兩手脈息，俱浮大而長(zhǎng)，身表微熱，用桂枝麻黃湯，以姜棗煎，大劑，連進(jìn)三服，汗出終日，至旦而愈。次以胃風(fēng)湯，和平臟腑，調(diào)養(yǎng)陰陽(yáng)，食進(jìn)病愈?！庇凇度彘T(mén)事親·十形三療一·飧泄》中記載：“趙明之，米谷不消，腹作雷鳴，自五月至六月不愈。諸醫(yī)以為脾受大寒，故并與圣散子、豆蔻丸，雖止一、二日，藥力盡而復(fù)作。諸醫(yī)不知藥之非，反責(zé)明之不忌口。戴人至而笑曰：春傷于風(fēng)，夏必飧泄者，米谷不化，而直過(guò)下出也。又曰：米谷不化，熱氣在下，久風(fēng)入中。中者，脾胃也。風(fēng)屬甲木，脾胃屬戊己也，甲乙能克戊己，腸中有風(fēng)，故鳴?！督?jīng)》曰：歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄。診其兩手，脈皆浮數(shù)，為病在表也，可汗之。直斷曰：風(fēng)隨汗出。以火二盆，暗置床之下。不令病人見(jiàn)火，恐增其熱。紿以入室，使服涌劑，以麻黃投之，乃閉其戶，從外鎖之，汗出如洗。待一時(shí)許，開(kāi)戶，減火一半。須臾汗出，泄亦止。”于《儒門(mén)事親·撮要圖·金匱十全五泄法后論》記載：“頃商水縣白堤酒監(jiān)單昭信病飧泄，逾年不愈。此邑劉繼先命予藥之，為桂枝麻黃湯數(shù)兩，一劑而愈?！贝巳\療過(guò)程明確，使用發(fā)汗的方法效如鼓桴。對(duì)此三例病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)為：（1）病程較長(zhǎng)，病情較重；（2）諸藥乏效；（3）除第三例外，其余二例患者均有明確的用藥指征，如第一例患者“俱浮大而長(zhǎng)，身表微熱”、第二例患者“脈皆浮數(shù)”，考慮為病位在表，故用發(fā)汗藥。因此考慮張子和的用藥理論與李東垣當(dāng)有所不同。

3 “風(fēng)濕勝”理論指導(dǎo)下的用藥及方劑

風(fēng)藥能夠疏散表邪，同時(shí)通過(guò)配伍，具有升發(fā)清陽(yáng)、降泄?jié)釟?、起津?rùn)燥、理脾化濕、疏泄肝氣、發(fā)散郁火等作用［1］，常見(jiàn)的風(fēng)藥有：葛根、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、升麻、柴胡、麻黃、桂枝、生姜、羌活等。根據(jù)文獻(xiàn)記載，常用的方劑舉例如下：（1）葛根湯：由葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草組成，主治太陽(yáng)與陽(yáng)明合病、自下利的病證。（2）桂枝湯：由桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草組成，主治太陰病見(jiàn)脈浮的病證。根據(jù)太陰病的提綱：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?？芍幉‘?dāng)有下利一癥，若同時(shí)見(jiàn)有脈浮的表證時(shí)，可發(fā)汗協(xié)調(diào)表里，汗出表和而里證自去。（3）桂枝麻黃湯：本方為張子和所習(xí)用，但《儒門(mén)事親》中未記載本方，朝鮮《醫(yī)方類聚》中較多地引用了《儒門(mén)事親》一書(shū)的內(nèi)容，并記載桂枝麻黃湯一方，組成如下：桂枝、麻黃、赤芍藥、杏仁、生姜、大棗，可供參考。（4）小柴胡湯：由柴胡、黃芩、生姜、半夏、人參、大棗、炙甘草組成。仲景原文并未提及本方治瀉，但喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》中記載痢疾的治療：“所以當(dāng)從少陽(yáng)半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令，不致于收降耳?！辈⒃诹〖查T(mén)中，記載小柴胡去半夏加瓜蔞實(shí)湯，并言“《金匱》治下利未及小柴胡湯，后來(lái)方書(shū)不用，猶曰無(wú)所祖也”。吳鞠通采用加減小柴胡湯治療痢疾，并言“不出喻氏逆流挽舟之義，蓋陷而入者，仍提而使之出也”，杜興華認(rèn)為喻嘉言“逆流挽舟”之法亦指小柴胡湯［2］。（5）人參敗毒散：由柴胡、甘草、桔梗、人參、川芎、茯苓、枳殼、前胡、羌活、獨(dú)活、生姜、薄荷組成，該方為“逆流挽舟”的代表方，也用于腹瀉的治療［3］。（6）升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯：由蒼術(shù)、防風(fēng)、白術(shù)、白茯苓、白芍藥組成，主治腸澼病出現(xiàn)“如大便閉塞，或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎勿利之，利之則必致病重，反郁結(jié)而不通也”，并記載“如此證飧泄不禁，以此藥導(dǎo)其濕；如飧泄及泄不止，以風(fēng)藥升陽(yáng)，蒼術(shù)益胃去濕”。

古代醫(yī)家使用“風(fēng)勝濕”的理論指導(dǎo)腹瀉相關(guān)疾病的治療，主要出發(fā)點(diǎn)或用藥依據(jù)大體可概括為以下幾點(diǎn)：（1）從升降浮沉的角度，采用風(fēng)藥升騰陽(yáng)氣；（2）從寒濕內(nèi)困的角度，使用風(fēng)藥溫中散寒化濕；（3）從風(fēng)邪入中的角度，在有明確表證的情況下，使用風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)勝濕止痢。盡管“風(fēng)勝濕”的理論在古代有所應(yīng)用，但該理論在現(xiàn)代中醫(yī)脾胃病的治療中并未受到重視，主要體現(xiàn)為：（1）臨床應(yīng)用面較窄。從文獻(xiàn)來(lái)看，目前涉及的多數(shù)為理論探討、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等層次［4-8］，且數(shù)量較少，缺乏深入應(yīng)用該理論指導(dǎo)臨床的系統(tǒng)組方實(shí)踐。并且，隨著風(fēng)藥理論的發(fā)展，風(fēng)藥的內(nèi)涵也隨之不斷地變化，將勝濕的功效歸結(jié)為風(fēng)藥功效的一部分，使得該理論的使用范圍相對(duì)減少。（2）作用機(jī)理研究不足。除部分風(fēng)藥如防風(fēng)［9］等，其他風(fēng)藥在腹瀉治療中的作用機(jī)理研究還較為薄弱，當(dāng)然這與“風(fēng)勝濕”理論在臨床使用得不夠廣泛有關(guān)。從其他相關(guān)研究中可以看出，風(fēng)藥具有改善血液循環(huán)、提高免疫力、抗病原微生物等作用［10-11］，這與巢元方對(duì)風(fēng)邪致瀉的認(rèn)知相合；對(duì)于慢性腹瀉，風(fēng)藥調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺(jué)、胃腸道動(dòng)力及其機(jī)理等方面均具有一定的研究前景。

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（本文編輯：董歷華）

Origin and application of the theory of“wind clear dampness”in treatment of diarrhea related diseases

BIAN Li-qun，WEN Yan-dong，CHEN Ting，et al. Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

TANG Xu-dong，E-mail：txdly@sina.com

“Wind clear dampness”theory has abundant description in treating diarrhea related diseases in ancient times.Etiology and pathogenesis，clinical applying methods，and related herbs and formula are sorted out and summarized in this article on the analysis of ancient literature.It is recognized that wind pathogen is the cause of diarrhea，and damp abundance due to spleen asthenia syndrome is the basic pathogenesis.Practical uses of Li Dong-yuan and Zhang Zi-he were analyzed through the literature and the commonly used medicine for wind diseases and the representative prescriptions are sorted out，and the indications are defined to provide reference for clinical treatment.

Wind clear dampness； Diarrhea； Traditional Chinesal medicine

R22

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.009

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B05）；國(guó)家國(guó)際科技合作課題（2007DFA30560）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院苗圃計(jì)劃［XYKY-MP（2013）-7］

100091 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

卞立群（1982-），博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的臨床研究。E-mail：lq_bian@163.com.cn

唐旭東（1963-），博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病。E-mail：txdly@sina.com

（2016-02-29）