尚倩　王博峰　李獻(xiàn)平

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[尚倩(碩士研究生)、王博峰(碩士研究生)、李獻(xiàn)平]

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從郁論治痤瘡的思路分析

尚倩王博峰李獻(xiàn)平

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[尚倩(碩士研究生)、王博峰(碩士研究生)、李獻(xiàn)平]

【摘要】中醫(yī)對(duì)痤瘡的治療多有成效，通過辨證論治，內(nèi)外合治，以從根本上治愈疾病。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中，總結(jié)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)理以“郁”為主，包括衛(wèi)氣郁閉、肝氣郁滯、風(fēng)熱郁滯、痰濕郁阻等；治療原則以宣通為主，治療方法在辨證論治的基礎(chǔ)上以“消法”為主；主張內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧的治療理念。

【關(guān)鍵詞】痤瘡；郁；治療經(jīng)驗(yàn)

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾患，中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“面皰”“皰瘡”等，多發(fā)于頭面、頸部、前胸、后背等皮脂腺分布較多的部位。皮損具有多樣性，常見黑、白頭粉刺、丘疹、膿皰、囊腫及結(jié)節(jié)等，亦有竇道、瘺管、瘢痕疙瘩等，常伴皮脂溢出。一般無自覺癥狀或僅有輕度瘙癢，繼發(fā)感染時(shí)疼痛。多呈慢性病程，易反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)年或十余年。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中，總結(jié)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)理以“郁”為主，包括衛(wèi)氣郁閉、肝氣郁滯、風(fēng)熱郁滯、痰濕郁阻等；治療原則以宣通為主，治療方法在辨證論治的基礎(chǔ)上以“消法”為主；主張綜合治療，內(nèi)外兼顧的治療理念，具體闡述如下。

1從郁立論，郁乃痤

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就已對(duì)痤瘡的病名、病因、病機(jī)有所闡述。如《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為渣，郁乃痤?！碧拼醣鶎?duì)此注解為：“時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚腠居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空滲涸，皶刺長(zhǎng)于皮中，形如米，或如針。久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白英而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也。痤謂色赤嗔憤，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚炳出之?！泵鞔鷱埥橘e[1]對(duì)此亦有精到注釋：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節(jié)，是名曰痤。”馬蒔[2]在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中指出：“凡若此者，皆陽氣不固使然也?！贝瞬±磉^程即如《靈樞·癰疽》中所描述的“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返”。古人的論述均指出痤瘡發(fā)病的基本病機(jī)——郁乃痤。陽氣受傷，衛(wèi)氣被郁，輕則為皶即粉刺，此時(shí)治療應(yīng)宣通郁滯之衛(wèi)陽。

“郁”是痤瘡發(fā)病之關(guān)鍵[1]?！坝簟闭唛]阻壅滯也，痤瘡即是各種原因?qū)е骂伱婕靶乇巢繗鈾C(jī)閉阻壅滯。“郁”是一種病理狀態(tài)，早在金元時(shí)期，李東垣就提出氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁等“六種郁”。六郁均可導(dǎo)致痤瘡的出現(xiàn)。如青少年正值生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，陽氣旺盛，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則陽氣郁滯而循經(jīng)上擾于頭面，或大熱汗出后，遇寒涼而閉塞玄府，或風(fēng)熱郁肺等均可影響衛(wèi)氣生化運(yùn)行，使得衛(wèi)氣郁閉，玄府不通而變生痤痱。血熱、血瘀均可影響血液正常循行而為血郁；脾胃虛弱，嗜食肥甘，虛火灼津等均可釀濕、生痰，痰濕亦可阻礙脈絡(luò)影響氣機(jī)的正常運(yùn)行。致郁原因有虛有實(shí)，但成郁后“陽氣怫郁”是其主要病理，頭面為諸陽之會(huì)，手足陽經(jīng)交會(huì)于頭面，足太陽經(jīng)布于背部，故頭面和背部是陽氣怫郁的主要部位，也是痤瘡的好發(fā)部位[2]。

“郁”貫穿痤瘡發(fā)病的全過程[3]。“郁”會(huì)使衛(wèi)氣的產(chǎn)生、運(yùn)行和布散出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致相應(yīng)的病變，即：衛(wèi)氣流通不暢、壅遏閉郁，則容易在顏面、背部等陽位皮膚中壅滯，閉郁蓄積而生成粉刺，若郁而化熱，則進(jìn)一步加重，正所謂“氣有余便是火”，同時(shí)“營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”，于是發(fā)為紅色炎性瘡癤、膿腫，日久則火毒凝滯，變生痰瘀，膠著難解，于是結(jié)節(jié)囊腫叢生?？梢?，痤瘡初期發(fā)為粉刺，進(jìn)而形成瘡癤、膿腫，最后出現(xiàn)結(jié)節(jié)囊腫、瘢痕，甚而形成竇道，病情由輕到重均與其基本病機(jī)“郁”有關(guān)。

2辨證論治，以消為法

人之身體，計(jì)有五層：皮、脈、肉、筋、骨也。發(fā)于筋骨之間者，名疽，屬陰；發(fā)于肉脈之間者，名癰，屬陽；發(fā)于皮里肉外者，名曰瘍毒；只發(fā)于皮膚之上者，名曰瘡癤[4]。所以“瘡” “瘍”的病機(jī)應(yīng)相同，其區(qū)別在于其發(fā)病的表里深淺不同，治“瘡”之法應(yīng)同治“瘍”之法，重在消散。即對(duì)于痤瘡的治療應(yīng)以消除致病之“郁”邪為大法，以使氣機(jī)條暢、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。故臨證以宣通為治則，以祛痰散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀、疏肝行氣、疏風(fēng)解表等為治法以消散痤瘡之郁邪。運(yùn)用以上方法時(shí)，亦應(yīng)將痤瘡局部皮損辨證和整體辨證相結(jié)合，進(jìn)行針對(duì)性用藥，以提高臨床療效，具體闡述如下。

2.1祛痰散結(jié)法

祛痰散結(jié)法是應(yīng)用清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物使瘀滯于肌膚的痰核結(jié)節(jié)消散于無形的方法。痤瘡表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性囊腫或硬性結(jié)節(jié)，色紅或不紅，舌苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)者均可運(yùn)用。痰結(jié)分為寒痰與熱痰兩種類型，臨床可用夏枯草、浙貝母、法半夏、白芥子、僵蠶等化痰軟堅(jiān)散結(jié)的藥物以消散痤瘡之結(jié)節(jié)。痰結(jié)日久不消者，可加入扶正之品，正復(fù)則邪易散。

2.2清熱解毒法

清熱解毒法是應(yīng)用清熱解毒的藥物使熱毒消散，得以清解的方法。在痤瘡的發(fā)病過程中有熱毒見證的多表現(xiàn)為皮損欣紅灼熱，腫脹疼痛明顯，有白色或黃色膿頭等，具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)病情分別選用清熱解毒、清熱瀉火、清熱涼血等藥物。粉刺日久，毒熱之邪直接入侵，或熱邪、濕熱之邪郁久化毒，毒熱之邪互結(jié)于粉刺部位，導(dǎo)致化膿，紅腫熱痛，即而形成膿腫型、囊腫型痤瘡。臨證可選用連翹、紫花地丁、蒲公英、野菊花等藥物。運(yùn)用此法關(guān)鍵在于把握時(shí)機(jī)，不可過用苦寒之品，防止冰遏熱伏，用藥不當(dāng)則易產(chǎn)生熱郁。

2.3活血化瘀法

活血化瘀法是使用活血化瘀的藥物，使經(jīng)絡(luò)疏通、血脈流暢，蘊(yùn)結(jié)之濕熱邪氣得以消散的方法?！坝簟辈粌H是痤瘡發(fā)病之關(guān)鍵而且貫穿痤瘡發(fā)病的全過程[5]。不論痰凝、毒郁、表閉均可致郁，郁則影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，氣為血之帥，氣的升降出入正常是血液正常循行的前提條件，血行不暢則停滯為瘀。故活血化瘀法在痤瘡的治療中廣泛應(yīng)用，凡是皮損紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，或有結(jié)節(jié)，局部皮膚粗糙，舌質(zhì)紫暗，脈澀；或女性痤瘡患者伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色黑暗、有血塊等均應(yīng)采用活血化瘀之法進(jìn)行治療。常用的藥物有三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、郁金、丹參、牡丹皮等。活血化瘀法亦是在常法不效的情況下，考慮到“久病入絡(luò)”而選用的，往往會(huì)產(chǎn)生奇特的效果。

2.4理氣解郁法

理氣解郁法是用疏肝理氣的藥物，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和從而使腫塊消散，疼痛減輕的方法。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝郁則易致氣機(jī)不暢。或性急易怒、或抑郁不舒，肝失疏泄，郁久化火，火性炎上，華蓋受之，肺為華蓋，又主皮毛，金木之氣機(jī)郁滯，則易發(fā)皮疹。肝木旺則克脾土，脾失健運(yùn)則易生濕化熱，肝郁與濕熱共存，外發(fā)肌膚則生皮疹。表現(xiàn)為皮疹以炎性膿皰、丘疹為主，伴性急易怒，情緒波動(dòng)較大，胸悶不舒，目赤口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?；蚓貌〔挥熬鄄簧?，致使氣滯血瘀，經(jīng)脈不暢。表現(xiàn)為顏面皮疹經(jīng)年不退，膚色紅或暗紅，伴煩躁易怒，胸悶不舒等?？蛇x用郁金、桑葉、桑白皮、合歡花、白梅花等藥物。

2.5疏風(fēng)解表法

解表法是用發(fā)汗的藥物使停留在肌表的毒邪，隨汗而泄，從表而解的方法，從而達(dá)到消散毒邪、宣通玄府、調(diào)理氣機(jī)的目的。不潔塵?；蚍壑街∧w，使得玄府不通，氣滯血瘀，生成皮疹，或大汗出后，冷水沖澆頭面，使得氣血遇寒涼而郁塞，壅遏玄府，以致粟疹累累。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“其在皮者，汗而發(fā)之。”運(yùn)用疏風(fēng)解表法有兩層含義：一方面，邪在表，從表而解。對(duì)于表可從六經(jīng)之表，皮肉筋脈之表來理解。根據(jù)邪所在的部位和層次，選擇相應(yīng)的藥物，祛除停留在不同層次、人體外在部位的邪氣；另一方面，運(yùn)用表藥，有引經(jīng)的作用，使藥到病所。人體經(jīng)絡(luò)將臟腑與體表連為一體，當(dāng)臟腑出現(xiàn)異常可以通過所屬經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)在相應(yīng)的體表。此時(shí)用藥，在調(diào)整臟腑，解決根本的前提下，根據(jù)皮損部位，選取相應(yīng)的藥物，引藥至病所，往往達(dá)到事半功倍的效果。如太陽之表，后背加入葛根、荊芥、防風(fēng)等；陽明之表，額頭、兩顴加入葛根、升麻等；少陽之表，兩頰、耳周加入柴胡、蟬蛻等。

3內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧

由于痤瘡是一種毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性疾病，其產(chǎn)生與局部皮脂及毛囊內(nèi)的痤瘡棒狀桿菌、白色葡萄球菌、卵圓形糠秕孢子菌等有關(guān)，多數(shù)患者為混合感染，其中以短棒桿菌感染為多[6]。所以將具有活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛作用的中藥調(diào)制成中藥面膜涂敷于面部，使藥物直接作用于皮損部位，加速有效成分的吸收，不僅能起到消除炎癥的作用，而且避免內(nèi)服藥代動(dòng)力學(xué)的損耗，明顯提高藥物的生物利用度[7-8]。所以在臨床痤瘡的治療中主張內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧，往往收效甚佳。

4驗(yàn)案舉隅

患者，女，19歲，2014年9月18日初診。主訴：面生皮疹一年余，新舊相間，額頭及面頰部較密集，疹出色紅，大小不一，末次月經(jīng)：8月25日，經(jīng)期5~6天，有血塊，性急，舌淡暗苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證為痰瘀熱結(jié)，表里郁滯。治則治法為疏暢表里，清熱化痰解郁。處方：夏枯草12 g、浙貝母12 g、皂角刺10 g、貓爪草10 g、法半夏10 g、白芥子6 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、生麻黃10 g、連翹20 g、紫花地丁15 g、野菊花15 g、滑石10 g、浮萍10 g、馬齒莧20 g、骨碎補(bǔ)12 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g。二診：月經(jīng)將至，面部皮疹未見減輕，患者舌淡邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。上方加生白術(shù)12 g、生大黃4 g、芒硝后下5 g。三診：面部皮疹有所好轉(zhuǎn)，部分皮疹消退，色紅減輕，偶有少許新生皮疹，舌暗淡苔白略膩，脈細(xì)數(shù)。效不更方，上方去芒硝加黃芩10 g、玄參15 g。四診：面部皮疹色淡，未見新生，大便偏稀，舌淡苔白，脈滑數(shù)。上方加白芷15 g。五診：面部皮疹明顯減少，膚色變白。大便前四天略干，后正常，舌偏淡暗苔微黃，脈細(xì)數(shù)。上方生大黃改為芒硝4 g。六診：面部皮疹基本消失，偶有散在皮疹，面色變白。大便基本正常，舌淡邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。上方芒硝改為2 g，加生山楂20 g。七診：面部皮疹殘留疹印基本消失，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，大便略細(xì)，舌淡略暗苔白，脈細(xì)滑。

(下轉(zhuǎn)本期第373頁)

【中圖分類號(hào)】R275

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.034

作者簡(jiǎn)介：尚倩(1988- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：歷代名方的整理與研究。E-mail：867497402@qq.com通訊作者： 李獻(xiàn)平(1958- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：歷代名方的整理與研究。E-mail：lixianping@bucm.edu.cn