李麗娟　王靜飛　潘滿立　潘秋　李碩　魯培培

102300　北京，門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

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·臨床報(bào)道·

益氣健脾通降湯治療糖尿病性胃輕癱25例

李麗娟王靜飛潘滿立潘秋李碩魯培培

102300北京，門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

【摘要】目的探討益氣健脾通降湯治療糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)的臨床療效。方法將46例DGP患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組25例和對(duì)照組21例，實(shí)驗(yàn)組給予益氣健脾通降湯，對(duì)照組給予曲美布汀和甲鈷胺，比較兩組臨床療效、癥狀評(píng)分、胃半排空時(shí)間(gastric half emptying time，T1/2)、延遲相時(shí)間(lag time，Tlag)及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)變化情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組顯效率和總有效率均略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后脘腹脹滿、胃脘疼痛、納呆食少、噯氣、惡心嘔吐評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組乏力癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組T1/2、Tlag均較治療前縮短，差異具有顯著性(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者T1 /2水平明顯低于對(duì)照組；兩組治療前后HbA1c水平無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論益氣健脾通降湯治療DGP療效確切。

【關(guān)鍵詞】益氣健脾通降湯；糖尿病性胃輕癱；療效

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病慢性并發(fā)癥在胃腸道的具體表現(xiàn)，其發(fā)病率較高。有報(bào)道顯示，約50%～65%的糖尿病患者存在胃排空異常[1]。DGP患者臨床上多伴有不同程度的消化系統(tǒng)癥候群，如惡心、嘔吐、腹脹、早飽、食欲不振等，嚴(yán)重影響血糖控制，甚至繼發(fā)器官病變。因此，積極預(yù)防和治療DGP具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。筆者采取益氣健脾通降湯治療DGP取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1病例選擇

選取2014年1月至2015年6月門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的DGP患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組25例，男13例，女12例，平均年齡(52.83±10.34)歲，病程(11.68±3.36)年，癥狀總評(píng)分(11.63±3.02)分，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)(7.30±0.99)%；對(duì)照組21例，男10例，女11例，平均年齡(50.75±11.09)歲，病程(12.32±3.72)年，癥狀總評(píng)分(12.01±2.57)分，HbA1c(7.26±1.08)%。兩組患者在性別、年齡、病程、消化道癥狀總評(píng)分及HbA1c上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(倫理委員會(huì)批準(zhǔn)號(hào)：20150107A)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[2]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程在5年以上；(2)胃排空延遲癥狀持續(xù)2周以上；(3)體格檢查見胃區(qū)脹滿，震水聲陽性；(4)13C-辛酸呼氣試驗(yàn)顯示胃排空延遲。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中有關(guān)“痞滿”“嘔吐”脾胃氣虛證的診斷，并結(jié)合臨床實(shí)際，擬定脾氣虧虛，通降失常證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：脘腹脹滿，胃脘隱痛，時(shí)急時(shí)緩，神疲乏力，面色少華，納呆食少，食后飽脹，噯氣，惡心或嘔吐，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或沉弱；(2)入組前未使用抗膽堿能藥、抑酸劑及促動(dòng)力藥，或曾經(jīng)使用，目前已停用1月以上；(3)對(duì)本研究知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)影像學(xué)檢查提示有胃、十二指腸及其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；(2)近期血糖控制不理想，出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥；(3)有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血液系統(tǒng)疾??；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)對(duì)本研究使用藥物過敏。

1.5治療方法

在積極控制飲食，按規(guī)定量運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥或注射胰島素治療將血糖平穩(wěn)控制在合理水平基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予中藥益氣健脾通降湯(由生黃芪15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炒白術(shù)10 g、紫蘇梗10 g、炒枳實(shí)6 g、焦三仙各10 g、半夏10 g、丹參15 g組成)，氣虛嚴(yán)重者予黨參、山藥等加減；脾胃濕熱者予茵陳、白花蛇舌草等加減，肝胃不和者予柴胡、白芍等加減；胃陰虧虛者予沙參、麥冬等加減。由本院藥房提供免煎顆粒，每天1劑，以100 mL開水充分溶解后早晚2次分服。對(duì)照組給予馬來酸曲美布汀(浙江昂利康制藥有限公司)100 mg、甲鈷胺(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司)0.5 mg，3次/天，兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1癥狀評(píng)分記錄兩組患者治療前、后各臨床癥狀評(píng)分。評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脘腹脹滿、胃脘隱痛、噯氣、惡心嘔吐、納呆食少、神疲乏力等進(jìn)行量化，按無、輕度、中度、重度4級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分。

1.6.2胃排空功能兩組患者治療前、后行胃排空功能檢查。按照Ghoos等[4]所述方法進(jìn)行13C-辛酸呼氣試驗(yàn)?；颊咴诮?2小時(shí)以上空腹?fàn)顟B(tài)下，進(jìn)行基礎(chǔ)呼氣樣本13C豐度檢測(cè)，然后10分鐘內(nèi)進(jìn)食實(shí)驗(yàn)餐，其后的4小時(shí)限制在病房活動(dòng)，并嚴(yán)格遵照前2小時(shí)每15分鐘收集1次呼氣樣本，后2小時(shí)每30分鐘收集1次的要求完成樣本采集，然后用13C-呼氣質(zhì)譜儀進(jìn)行分析測(cè)定，計(jì)算胃半排空時(shí)間(gastric half emptying time，T1/2)和延遲相時(shí)間(lag time，Tlag)。T1/2>130分鐘為胃排空延遲。全部實(shí)驗(yàn)由同一技師盲法檢測(cè)。

1.6.3血糖控制指標(biāo)測(cè)定兩組患者治療前后HbA1c水平。

1.6.4不良反應(yīng)對(duì)治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行詳實(shí)記錄，對(duì)其可能原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行一定期限的隨訪。

1.7臨床療效判定

顯效：臨床癥狀、體征基本消失或明顯改善，胃排空功能恢復(fù)正常或降低2度，療效指數(shù)≥75%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，胃排空功能降低1度，25%≤療效指數(shù)<75%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，胃排空功能無變化，療效指數(shù)≤25%。注：療效指數(shù)計(jì)算公式=[(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)÷治療前癥狀總積分]×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者顯效率和總有效率均略高于對(duì)照組，但經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療后脘腹脹滿、胃脘疼痛、乏力、納呆食少、噯氣及惡心嘔吐等癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組除乏力癥狀評(píng)分無明顯降低，其他癥狀評(píng)分亦較治療前明顯降低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后乏力評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組對(duì)脘腹脹滿、胃脘疼痛、納呆食少、噯氣及惡心嘔吐等癥狀評(píng)分的改善與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療前后T1/2、Tlag、HbA1c比較

兩組患者治療后T1/2、Tlag均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組對(duì)T1 /2的改善要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者治療后HbA1c與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前后T1/2、Tlag、HbA1c比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2　兩組患者治療前后主要癥狀積分比較±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

2.4不良反應(yīng)

治療組有2例患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，未經(jīng)特殊處理，短時(shí)間內(nèi)自行消失，對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)腹痛較前加重，約2天后自行消失。兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

DGP是在沒有胃機(jī)械性梗阻的情況下出現(xiàn)的胃排空延遲。DGP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，已有研究認(rèn)為與血糖異常調(diào)節(jié)、胃腸激素分泌異常、自主神經(jīng)病變以及胃平滑肌細(xì)胞病變等緊密相關(guān)[5]。目前，DGP的臨床治療主要是積極控制血糖和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物[6]。

馬來酸曲美布汀是一種全消化道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑，其進(jìn)入消化道后可有效解除高血糖導(dǎo)致的胃腸動(dòng)力障礙，同時(shí)可間接減緩植物神經(jīng)病變，不僅對(duì)DGP患者胃排空有改善作用，而且對(duì)胃排空亢進(jìn)有抑制作用[7]。此外，馬來酸曲美布汀還可通過激活外周μ、К阿片受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，阻斷胃腸道傳入神經(jīng)，以減少周圍有害物質(zhì)對(duì)中樞的刺激作用，提高內(nèi)臟痛覺閾值，減輕腹痛癥狀[8]。胃輕癱通常被認(rèn)為是胃腸自主神經(jīng)病變最重要的表現(xiàn)[9]。甲鈷銨是輔酶型VitB12制劑，通過甲基化的功能參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換和核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂的合成，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，起到改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度、治療周圍神經(jīng)病變作用。馬來酸曲美布汀與甲鈷銨聯(lián)合治療DGP可以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，協(xié)同作用，提高療效。

糖尿病性胃輕癱屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”等范疇，“脾氣虧虛，通降失常”是本病病機(jī)關(guān)鍵所在。消渴病日久累及脾胃，受納腐熟水谷之功受牽，脾氣無法升騰，胃氣失于和降，升降失司，納運(yùn)不濟(jì)，故臨床常常表現(xiàn)出乏力、痞滿、納差、惡心等虛實(shí)夾雜之象。以益氣健脾、理氣通降立法治療，臨床隨證變化，用藥靈動(dòng)不一而足，形成具有一定特色的益氣健脾通降湯。該方主要由生黃芪、茯苓、陳皮、炒白術(shù)、紫蘇梗、炒枳實(shí)、焦三仙、半夏、丹參等藥物組成。方中生黃芪配伍茯苓、白術(shù)以健脾益氣，治脾虛之本，配伍枳實(shí)一升一降，升清降濁，健脾消痞，佐以陳皮、蘇梗行氣降逆，鼓動(dòng)胃氣，焦三仙消食導(dǎo)滯以和胃，更能促進(jìn)后天之本，恢復(fù)受納運(yùn)化功能。因氣機(jī)不暢易生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故酌情加入半夏化痰，丹參活血，共奏氣血調(diào)和之功。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療后總有效率分別為88%、85.72%，消化道癥狀評(píng)分、T1/2、Tlag參數(shù)均顯著下降，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明兩種方法治療DGP均有確切療效。但從相關(guān)指標(biāo)上來看，實(shí)驗(yàn)組的療效要優(yōu)于對(duì)照組，分析原因主要是益氣健脾通降方是從糖尿病胃輕癱患者疾病本質(zhì)出發(fā)，依據(jù)辨證論治理論，方從法出，法隨證立，達(dá)到標(biāo)本兼治之效果，這也正是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在。而兩組患者治療后HbA1c水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮為兩組均采用基礎(chǔ)降糖治療，血糖控制較平穩(wěn)，故治療前后HbA1c水平差異不大。綜上，益氣健脾通降湯能有效改善DGP患者的臨床癥狀和胃動(dòng)力障礙，促進(jìn)胃排空，是一種安全、有效的治療方法。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-07-28)

【中圖分類號(hào)】R222.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.013

作者簡介：李麗娟(1986- )，碩士，醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及慢性并發(fā)癥。E-mail：1176099078@qq.com通訊作者： 王靜飛(1964- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌類疾病。E-mail：10505513@qq.com

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