李得民　王臻　疏欣楊　李穎　張紓難

100029　北京，中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科(李得民、疏欣楊、李穎、張紓難)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(王臻)；北京呼吸疾病研究所(王臻)

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·學(xué)術(shù)論壇·

內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不明原因胸腔積液中醫(yī)辨證價(jià)值的思考與探索

李得民王臻疏欣楊李穎張紓難

100029北京，中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科(李得民、疏欣楊、李穎、張紓難)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(王臻)；北京呼吸疾病研究所(王臻)

【摘要】在不明原因胸腔積液的診治中，借助現(xiàn)代化技術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查，使人體胸腔這個(gè)黑箱能夠被直觀地觀察，對(duì)于中醫(yī)辨治胸腔積液來(lái)說(shuō)帶來(lái)了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文通過(guò)理論探討和臨床實(shí)踐的方法，試圖創(chuàng)建基于內(nèi)科胸腔鏡的胸腔積液中醫(yī)辨證診斷方法，以期能夠?yàn)橹嗅t(yī)防治胸腔積液提供理論指導(dǎo)，從而提高其臨床療效，但該理論的有效性與科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡；中醫(yī)辨證；理論研究

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病因復(fù)雜，通過(guò)傳統(tǒng)常規(guī)檢查，臨床上仍有20%～25%以上的此類(lèi)患者無(wú)法得到確診[1]。內(nèi)科胸腔鏡是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可由內(nèi)科醫(yī)師施行的檢查，可全面、直觀地觀察胸膜腔內(nèi)情況，并可以對(duì)病灶區(qū)域鉗取足夠大、足夠量的病變活組織送病理，大大提高不明原因胸腔積液的診斷率，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)90%～95%[2]。在中國(guó)，結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)占不明原因胸腔積液的前2位[3]，不同原因的胸腔積液，臨床預(yù)后差異較大，尤其是惡性胸腔積液，它是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，治療難度大，預(yù)后較差。如何在胸腔積液的診治中發(fā)揮中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)，以提高臨床療效，值得中醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步深入思考和探討。

1中醫(yī)對(duì)胸腔積液的認(rèn)識(shí)及面臨的困惑

中醫(yī)學(xué)對(duì)胸腔積液早有認(rèn)識(shí)，廣義的痰飲包括懸飲，是水液停聚的部位在胸脅。飲證首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景進(jìn)行了詳細(xì)論述，《金匱要略·痰飲病》篇云“飲后水流在脅下，咳唾引痛，為之懸飲”，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這些理論經(jīng)后世醫(yī)家不斷豐富完善，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為“陽(yáng)虛陰盛，水飲內(nèi)停”，治療以“溫陽(yáng)利水”為其大法[4]。

目前，在胸腔積液的診治中，中醫(yī)藥的參與率整體不高，臨床療效欠佳，可能與中醫(yī)診病的思維模式有關(guān)。一方面，由于時(shí)代的局限性，中醫(yī)采用“司外揣內(nèi)”的黑箱理論來(lái)診病，胸腔積液病人早期往往臨床癥狀少或無(wú)，隨著胸腔積液量的增多，病人出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀，對(duì)中醫(yī)辨證參考幫助有限，人體胸腔就是個(gè)黑箱，不能夠直接觀察內(nèi)部狀況，僅僅根據(jù)病人舌脈，很難做到精準(zhǔn)辨證；另一方面，從長(zhǎng)期臨床觀察總結(jié)來(lái)看，不同性質(zhì)的胸腔積液其中醫(yī)證型差異顯著，其預(yù)后和治療效果也存在差異。例如，現(xiàn)代五版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將懸飲的辨證治療分為4個(gè)證型，即邪犯胸肺、飲停胸脅、絡(luò)氣不和、陰虛內(nèi)熱，這實(shí)際是按照感染性胸腔積液的發(fā)病過(guò)程來(lái)認(rèn)識(shí)的，與《金匱要略》懸飲的概念有別?？傊嗅t(yī)對(duì)懸飲病的辨治不能做到既辨病又精準(zhǔn)辨證，治法拘泥在仲景《傷寒論》的攻逐水飲法中，故臨床很難收到理想的治療效果。

隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使人體胸腔這個(gè)黑箱能夠讓人們直觀地觀察，對(duì)于中醫(yī)辨治胸腔積液來(lái)說(shuō)帶來(lái)了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，一方面通過(guò)胸膜活檢，明確胸腔積液性質(zhì)，可以使中醫(yī)做到辨病與辨證論治；另一方面，中醫(yī)通過(guò)對(duì)胸腔的望診，可以使中醫(yī)做到整體與局部辨證論治。而面臨的挑戰(zhàn)是怎么創(chuàng)建基于內(nèi)科胸腔鏡的胸腔積液中醫(yī)辨證診斷方法的建立。

2基于內(nèi)科胸腔鏡的胸腔積液中醫(yī)辨證方法的探索與實(shí)踐

2.1內(nèi)科胸腔鏡對(duì)中醫(yī)外治惡性胸腔積液辨證分型的探索性研究

近年來(lái)，中醫(yī)外治法以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在惡性胸腔積液的治療與調(diào)護(hù)過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，但也存在理論研究創(chuàng)新不足等諸多問(wèn)題[5]。對(duì)于中醫(yī)外治來(lái)說(shuō)，局部陰陽(yáng)辨證是提高臨床療效關(guān)鍵所在。《素問(wèn)·陰陽(yáng)印象大論》說(shuō)：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，中醫(yī)外治局部辨證的特點(diǎn)是分陰陽(yáng)，明代“全生派”代表王維德在《外科證治全生集》以“陰虛陽(yáng)實(shí)”為立論基礎(chǔ)，即“陰證屬虛屬寒”“陽(yáng)證屬實(shí)屬熱”[6]。在既往研究的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)中醫(yī)外科疾病辨證中的陰陽(yáng)辨證原則，通過(guò)對(duì)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜顏色、腫物(腫勢(shì)、硬度、創(chuàng)面)、胸膜活檢時(shí)疼痛情況、胸水性質(zhì)等的全面分析，探索性研究該辨證理論的科學(xué)性。

(1)資料采集：收集2014年3月1日～2015年2月28日期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查胸膜活檢病理確診的惡性胸腔積液患者40例，其中男性16例，女性24例，年齡30～79歲，平均(59.30±12.57)歲；病程最短為5天，最長(zhǎng)為8年，平均(4.61±15.03)月；臨床癥狀：呼吸困難(胸悶、氣短、喘憋、喘息等)31例，咳嗽24例，胸痛17例，乏力5例，發(fā)熱4例，咯血1例，無(wú)癥狀1例；腫瘤原發(fā)灶：肺惡性腫瘤27例，惡性間皮瘤6例，乳腺癌2例，胃癌1例，腎癌1例，卵巢癌1例，惡性淋巴瘤1例，未明確原發(fā)灶1例。血性胸水21例，占所有病例的52.2%。采集入選病例的相關(guān)信息，內(nèi)容包括臨床癥狀、病程、腫瘤原發(fā)灶、胸水細(xì)胞學(xué)及病理結(jié)果和內(nèi)科胸腔鏡檢查過(guò)程影像，報(bào)告單中對(duì)胸水性質(zhì)、胸膜及病灶均有描述。

(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)趙尚華主編的《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中的陰陽(yáng)辨證原則及專(zhuān)家意見(jiàn)擬定的具體分型標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)證：胸膜顏色紅光亮，病灶腫勢(shì)高起、跟腳收束、軟硬適中、創(chuàng)面肉芽紅活而潤(rùn)實(shí)，胸膜活檢時(shí)疼痛劇烈，胸水顏色為血性，質(zhì)稠厚。陰證：胸膜顏色不變或紫暗，病灶漫腫、跟腳散漫、質(zhì)韌不易活檢或柔軟如棉，肉芽不鮮或蒼白水腫松軟，活檢時(shí)不痛或隱痛，胸水顏色清亮稀薄。

(3)分析結(jié)果：入選病例中醫(yī)辨證結(jié)果：陽(yáng)證30例，占75%；陰證10例，占25%。兩組病例性別分布，女性在陰證中占90%，而在陽(yáng)證中僅為50%。兩組胸膜原發(fā)腫瘤所占比例，陰證40%，陽(yáng)證10%。惡性胸腔積液臨床以陽(yáng)證居多，而陰證女性多見(jiàn)，以胸膜原發(fā)腫瘤為主。兩組在年齡、病程上進(jìn)行比較，陽(yáng)證與陰證組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道MPE以陰證為多，溫陽(yáng)利水是其治療大法[8]，本研究結(jié)果提示陽(yáng)證占所有MPE病例的多數(shù)，比例高達(dá)75%；而原發(fā)惡性胸膜間皮瘤引起的胸水是以陰證為主，這和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是一致的[9]。通過(guò)比較，陽(yáng)證組患者與陰證組患者在年齡、病程上無(wú)顯著性差異(P>0.05)。由此可見(jiàn)，患者年齡、病程在中醫(yī)外治MPE辨證分型中意義不大，但性別與腫瘤原發(fā)灶對(duì)其有一定的參考意義。因此，以?xún)?nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)外治MPE辨證，理論依據(jù)充分，具有一定的實(shí)用性及科學(xué)性。

2.2內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核性胸腔積液辨證分型的探索與思考

2014年10月～2015年7月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院收集觀察50余例診斷明確的結(jié)核性胸腔積液患者，根據(jù)其內(nèi)科胸腔鏡檢查鏡下所見(jiàn)，初步歸類(lèi)總結(jié)以下四個(gè)中醫(yī)證型：(1)水濕型：胸膜彌漫水腫，充血不明顯，結(jié)節(jié)呈白色或淡紅色，胸水淡黃清亮；(2)濕熱型：胸膜彌漫充血明顯、水腫，結(jié)節(jié)散在或融合成片，色鮮紅，胸水深黃渾濁；(3)熱毒型：胸膜出血、糜爛，表面覆蓋灰白色或黃色干酪樣壞死物，可有血性胸水；(4)血瘀型：胸膜間不同程度的黏連、肥厚。這是借助現(xiàn)代檢查手段，延伸了中醫(yī)望診的內(nèi)容，并運(yùn)用中醫(yī)現(xiàn)有理論指導(dǎo)進(jìn)行辨證論治，其意義在于，一方面可為中醫(yī)外治局部貼敷提供理論指導(dǎo)，驗(yàn)證其有效性和科學(xué)性，為下一步開(kāi)展中醫(yī)整體辨證與局部辨證的相關(guān)性研究奠定基礎(chǔ)；另一方面，也為動(dòng)物模型驗(yàn)證新理論指導(dǎo)下的中醫(yī)療效辨證用藥提供理論指導(dǎo)。

基于以上觀察研究，今后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可從以下幾個(gè)方面入手，深入探討該理論的科學(xué)性：(1)在現(xiàn)有成熟建立結(jié)核性胸腔積液大鼠動(dòng)物模型的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)核性胸腔積液大鼠顯微鏡下胸膜表現(xiàn)，了解不同時(shí)點(diǎn)胸膜改變特點(diǎn)，按其發(fā)病過(guò)程來(lái)認(rèn)識(shí)，并與結(jié)核性胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡下黏膜征象進(jìn)行比較，驗(yàn)證現(xiàn)有大鼠動(dòng)物模型的實(shí)用性，為下一步大鼠活體鏡下直接觀察胸膜辨證診斷提供時(shí)間窗口期依據(jù)；(2)建立包含大量典型胸膜征象的原始數(shù)據(jù)庫(kù)和病例特征庫(kù)，完善結(jié)核性胸腔積液大鼠鏡下胸膜特征的歸類(lèi)、辨證及分型，初步建立起實(shí)用的面向中醫(yī)望診的疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)以中醫(yī)望診理論為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)結(jié)核性胸腔積液大鼠顯微鏡下胸膜表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，為中醫(yī)干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)；(4)比較鏡下纖維滲出、胸膜黏連程度與胸水中纖維蛋白原、D-二聚體含量的關(guān)系，為血瘀證提供微觀指標(biāo)證據(jù)，并可作為中醫(yī)活血化瘀療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以上研究可為結(jié)核性胸腔積液大鼠動(dòng)物模型開(kāi)展胸腔鏡下黏膜征象中醫(yī)辨證指導(dǎo)下的中藥干預(yù)治療方案驗(yàn)證研究奠定基礎(chǔ)。

3結(jié)語(yǔ)

借助現(xiàn)代化技術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查，拓展中醫(yī)望診手段，通過(guò)對(duì)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜顏色、腫物(腫勢(shì)、硬度、創(chuàng)面)、胸膜活檢時(shí)疼痛情況、胸水性質(zhì)等的全面分析，根據(jù)現(xiàn)有中醫(yī)辨證理論，科學(xué)地對(duì)不明原因胸腔積液進(jìn)行辨證分型，能夠?yàn)橹嗅t(yī)防治胸腔積液提供理論指導(dǎo)，以期提高臨床療效，豐富完善現(xiàn)有中醫(yī)藥防治胸腔積液的理論。今后需開(kāi)展以此理論為指導(dǎo)，高質(zhì)量的臨床療效評(píng)價(jià)研究及基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步探索研究該辨證理論的有效性與科學(xué)性。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-15)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R2-031

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.022

作者簡(jiǎn)介：李得民(1982- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)。E-mail：deminli2008@sina.com通訊作者：張紓難(1963- )，博士，主任醫(yī)師，教授。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)常務(wù)理事及呼吸病分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)副主任委員、肺系病分會(huì)常務(wù)委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)常務(wù)理事及中醫(yī)藥專(zhuān)委會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)養(yǎng)生專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。研究方向：肺間質(zhì)疾病(纖維化)、阻塞性肺疾病、過(guò)敏性疾病等。E-mail：shunan_zhang2010@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81541173)；中日友好醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目(2014-3-QN-26)