謝財(cái)華,陳金華,彭靈薇,李國(guó)忠,冷桂香,徐麗華

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬附院;2.贛州市腫瘤醫(yī)院，江西　贛州　341000)

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數(shù)字化吞咽造影在吞咽功能紊亂患者的臨床飲食應(yīng)用

謝財(cái)華1,陳金華2,彭靈薇1,李國(guó)忠1,冷桂香1,徐麗華1

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬附院;2.贛州市腫瘤醫(yī)院，江西贛州341000)

目的：通過(guò)對(duì)數(shù)字化吞咽造影引起吞咽功能紊亂的病因進(jìn)行分類(lèi)，探討吞咽功能紊亂患者的臨床飲食性狀。方法：收集我院50例吞咽造影病例，利用數(shù)字化吞咽造影判斷患者吞咽功能狀況，并對(duì)其日常飲食進(jìn)行分析。結(jié)果：50例患者中47例因功能性病變導(dǎo)致吞咽功能紊亂，3例因器質(zhì)性病變導(dǎo)致吞咽功能紊亂；其中15例可食用流質(zhì)食物，13例可食用糊狀食物，19例可食用團(tuán)狀食物，3例不適合經(jīng)口腔進(jìn)食。結(jié)論：通過(guò)數(shù)字化吞咽造影吞咽誤吸造影劑的性狀，可以間接指導(dǎo)吞咽功能紊亂患者日常的飲食性狀。

吞咽功能紊亂；吞咽造影；飲水試驗(yàn)；誤吸；食物性狀

吞咽功能紊亂是一組因咽部病變或參與吞咽活動(dòng)的神經(jīng)/肌肉的功能異常引起的臨床癥狀,是人群中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，會(huì)導(dǎo)致吞咽不暢、飲食向鼻腔反流或誤吸，從而不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，不能取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和缺水，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康[1]。數(shù)字化吞咽造影可提供口、咽、喉及食道等部位的內(nèi)在結(jié)構(gòu)圖像，并為吞咽紊亂的病因提供影像證據(jù)，為臨床預(yù)防、診斷及康復(fù)治療提供有力的證據(jù)。利用不同性狀造影劑進(jìn)行吞咽造影，根據(jù)患者的吞咽誤吸程度，為吞咽功能紊亂患者的臨床日常飲食提供較準(zhǔn)確的指導(dǎo)意義，同時(shí)為吞咽功能紊亂患者的康復(fù)治療提供追蹤對(duì)照的影像依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料全組共50例，所有病例均經(jīng)臨床及影像檢查確診為吞咽功能紊亂，其中男性35例，女性15例，年齡37～81歲，平均年齡61歲。臨床表現(xiàn)：均有不同程度飲水或進(jìn)食后嗆咳、吞下困難、吞咽減慢、喉部食物梗阻感等癥狀。

1.2檢查方法所用儀器為美國(guó)GE公司的 Precision RXi數(shù)字胃腸造影機(jī)，用于對(duì)比硫酸鋇制劑，營(yíng)養(yǎng)麥片。選擇不同性狀造影劑分別從不同方位進(jìn)行吞咽造影，造影過(guò)程中使用動(dòng)態(tài)全方位觀察、連續(xù)快速攝片成像(10幀·s-1)、數(shù)字減影及圖像數(shù)字化后處理等進(jìn)行觀察處理。

1.3檢查過(guò)程

1.3.1準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好營(yíng)養(yǎng)麥片2小包、一次性杯子3個(gè)、勺子1把、硫酸鋇1袋、礦泉水1瓶、紙巾等。制備3種性狀的造影劑：稀鋇(硫酸鋇混懸液，不加營(yíng)養(yǎng)麥片)、糊狀食物(營(yíng)養(yǎng)麥片加稀鋇)、團(tuán)塊食物(營(yíng)養(yǎng)麥片加少量稀鋇)。

1.3.2檢查方法

1.3.2.1患者體位擺放讓患者直立位或半仰臥位下進(jìn)行,頭部自然直立，吞咽時(shí)盡量避免頭部大幅度擺動(dòng)[2]。不能站立的患者需固定好體位，一般選擇正位和側(cè)位觀察吞咽造影情況。

1.3.2.2不同性狀造影劑食物的實(shí)施法根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)原理,先喂糊狀造影劑，后液態(tài)造影劑，再團(tuán)狀造影劑，量由少到多(3、6、9 mL)，觀察不同劑量時(shí)患者的吞咽情況，有無(wú)誤吸發(fā)生。

1.3.2.3觀察內(nèi)容一般將正常吞咽過(guò)程分為三個(gè)觀察期，即口腔期、咽期、食管期[3]。吞咽造影側(cè)位觀察內(nèi)容：口腔期需要觀察口唇的閉合即隨意運(yùn)動(dòng)，舌的攪拌運(yùn)動(dòng)，舌的運(yùn)送功能，軟腭的活動(dòng)即有無(wú)鼻腔反流，口腔內(nèi)有無(wú)異常滯留；咽期需要觀察吞咽反射，會(huì)厭谿及梨狀窩有無(wú)異常殘留[4]，有無(wú)誤吸呼吸道；食管期觀察括約肌的開(kāi)放程度、食管的蠕動(dòng)。吞咽造影正位觀察內(nèi)容：食物通過(guò)是否對(duì)稱(chēng)、咽縮肌情況及誤吸情況[5]。

1.3.2.4誤吸處理常規(guī)操作下患者進(jìn)食造影劑后發(fā)生嗆咳，應(yīng)及時(shí)采用拍背咳嗽、吸痰等方法盡可能將誤吸的造影排出呼吸道(須待第一次吞咽物清空后再進(jìn)行第二次造影)。當(dāng)患者吞咽3 mL液體食團(tuán)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸應(yīng)終止下一步吞咽；吞咽時(shí)間大于40 s時(shí)終止下一步吞咽；患者出現(xiàn)窒息、嚴(yán)重嗆咳時(shí)應(yīng)終止檢查，視情況進(jìn)行救治。

2　結(jié)　果

本組50例病例在電視透視下吞咽造影都存在吞咽功能紊亂，均有不同程度誤吸。其中47例為功能性病變導(dǎo)致吞咽功能紊亂，3例為器質(zhì)性病變導(dǎo)致吞咽功能紊亂。

本組研究根據(jù)患者所咽下食物的性狀,采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)原理,將吞咽功能紊亂分為為輕、中、重三度，即吞咽稀造影劑時(shí)有輕微嗆咳或無(wú)嗆咳時(shí)為輕度，吞咽糊狀造影劑輕微嗆咳為中度，吞咽團(tuán)狀造影劑嗆咳或咽不下去為重度。

本組50例病例中有15例吞咽稀造影劑時(shí)嗆咳表現(xiàn)輕微或偶爾有嗆咳，故日?？墒秤昧髻|(zhì)食物(如湯、米湯等)；13例吞咽糊狀造影劑時(shí)無(wú)嗆咳或嗆咳表現(xiàn)輕微，而吞咽稀造影劑時(shí)嗆咳劇烈，所以日?？梢允秤煤隣钍澄?如米糊等)；19例吞咽糊狀造影劑嗆咳明顯，吞咽團(tuán)狀造影劑時(shí)嗆咳不明顯或無(wú)，所以日常可以食用團(tuán)狀食物(如米飯、饅頭等)；3例吞咽不下或吞咽團(tuán)狀食物有明顯嗆咳，所以日常不能經(jīng)口腔進(jìn)食，可以考慮經(jīng)鼻-胃管推注流質(zhì)食物至胃腔。

3　討　論

吞咽功能紊亂是一組因咽部病變或參與吞咽活動(dòng)的神經(jīng)、肌肉的功能異常引起的臨床癥狀群,是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，臨床表現(xiàn)主要包括：飲水或進(jìn)食后嗆咳、咽下困難[6]。吞咽功能紊亂的病因主要有兩種：功能性病變和器質(zhì)性病變[3]。功能性病變主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中)引起的咽部協(xié)調(diào)功能紊亂，如唇閉合不全、舌運(yùn)動(dòng)減弱、軟腭無(wú)力、咽反射減弱或消失、喉上抬異常、環(huán)咽肌打開(kāi)不全等；器質(zhì)性病變主要由咽喉部占位性病變引起吞咽延遲、咽下困難及梗阻感、鼻反流。任何原因引起的吞咽功能紊亂患者均不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，不能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)和水，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和缺水，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康。

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，正常人每天平均進(jìn)行有效的吞咽有六百余次[7]。整個(gè)吞咽動(dòng)作由多種器官相互配合完成，主要包括唇、面頰、舌、軟腭、咽肌、喉結(jié)構(gòu)、食管上括約肌等[6]。這些器官在神經(jīng)支配下精密配合，按照一定的時(shí)間順序，在不足1 s的時(shí)間內(nèi)完成吞咽過(guò)程，而不會(huì)將食物咽入氣管內(nèi)?；颊哂捎诟鞣N原因?qū)е峦萄势鞴俟δ芪蓙y，表現(xiàn)出各種臨床異常。如口腔期表現(xiàn)是食物在口腔內(nèi)咀嚼后,不能將食物順利地送至舌根,不能有效誘發(fā)吞咽反射；咽期表現(xiàn)為食物到達(dá)咽部進(jìn)入食管前由于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物進(jìn)入氣管或由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管關(guān)閉不全[3]。無(wú)論哪一期異常，都會(huì)造成相同結(jié)果即誤吸，臨床表現(xiàn)為嗆咳、進(jìn)食后咽部異物感、嗓音改變等。本組50例病例臨床均有飲水或進(jìn)食后嗆咳、咽下困難，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了本組50例吞咽功能紊亂患者中有30%可以食用流質(zhì)食物，26%可以食用粘狀稠性食物，38%可以食用團(tuán)狀食物，6%不適合經(jīng)口腔進(jìn)食。由此，數(shù)字化吞咽造影可以為間接指導(dǎo)吞咽功能紊亂患者日常飲食性狀提供幫助。

數(shù)字胃腸機(jī)電視透視下吞咽造影檢查是目前公認(rèn)診斷吞咽功能紊亂比較可靠的診斷方法，數(shù)字化胃腸造影機(jī)成像清晰，可以連續(xù)快速動(dòng)態(tài)攝片及動(dòng)態(tài)觀察與電影回放，成像速度快，對(duì)診斷吞咽功能紊亂、指導(dǎo)患者日常飲食性狀分類(lèi)提供有力的證據(jù)，改善患者生活質(zhì)量，為臨床預(yù)防及康復(fù)治療提供有力的依據(jù)，同時(shí)為吞咽功能紊亂患者的康復(fù)治療提供相應(yīng)的影像資料對(duì)照。

[1]吳建明.咽功能紊亂的X線吞鋇檢查[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15(1)：44.

[2]司馬振奮,許小峰,馮玲,等.泛影葡胺吞咽造影評(píng)定卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(9):111-113.

[3]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12(3)：47-48.

[4]曹驍,蒲斌.吞咽功能紊亂X線診斷的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(24):86.

[5]黃謀清,楊涓.動(dòng)靜態(tài)吞咽造影在腦卒中性吞咽障礙評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].求醫(yī)問(wèn)藥(下半月)，2012,10(4)：483.

[6]白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：533.

[7]汪潔.神經(jīng)源性吞咽障礙的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1996，11(1)：38-41.

R814.43

A

1001-5779(2016)04-0565-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.019

2016-01-06)(責(zé)任編輯：敖慧斌)