黃明艷　李亞琪　方園園　王　蓉　顏　玲　張　珊　桑紅靈

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仲景辨治腹痛規(guī)律探析

黃明艷1李亞琪1方園園1王蓉1顏玲1張珊1桑紅靈2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2011級 (武漢 430061);2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室(武漢 430061)

摘要：目的仲景對腹痛有精辟的闡述，為現(xiàn)代內(nèi)科雜病辨治之典范，文章對仲景辨治腹痛的精要規(guī)律進(jìn)行解析、梳理，以深入領(lǐng)會其辨治之精髓，用藥之精煉，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。方法腹痛涉及多臟腑，多系統(tǒng)，臨床辨證復(fù)雜。通過對《傷寒雜病論》腹痛原文的研讀來解析仲景對腹痛證候、病因、病機(jī)、治法和方藥的辨證論治規(guī)律。結(jié)果張仲景《傷寒雜病論》運(yùn)用望聞問切中醫(yī)四診判斷腹痛的性質(zhì)、部位、程度進(jìn)而辨明腹痛的寒熱、虛實(shí)。為進(jìn)一步審因論治，辨治用藥提供了依據(jù)。如中陽虛之腹痛善用干姜，實(shí)邪內(nèi)阻之腹痛善用大黃，痰飲內(nèi)停之腹痛善用苓桂術(shù)，少陽之腹痛善用柴芩。結(jié)論張仲景《傷寒雜病論》對腹痛進(jìn)行了較詳盡的描述，其論述精辟，辨證準(zhǔn)確，臨床每獲良效，對后世影響較大，值得我們進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：傷寒雜病論;腹痛;辨證用藥;張仲景

腹痛是臨床上常見癥狀，《傷寒雜病論》中關(guān)于疼痛的描述有150處，其中腹痛出現(xiàn)53處，占35.3%，其論述甚詳，既有專篇論述，亦多散見于諸篇之中，如“結(jié)胸”“蛔厥”“腸癰”“寒疝”等病。本病雖涉及多臟腑，臨床病機(jī)復(fù)雜，而仲景對其辨治論述尤為精辟，更用附子粳米湯、大建中湯等治療急腹痛，臨床療效顯著，為后世醫(yī)家稱贊。

1　仲景腹痛辨證

1.1辨痛虛實(shí)，四診合參腹痛的病機(jī)以虛實(shí)為綱，當(dāng)四診合參分明虛、實(shí)。腹部望診：《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“腹中寒，上沖皮起，出見有頭足”是形容腹中寒氣攻沖，腹皮突起如頭足樣的塊狀物上下沖動；水氣病篇“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯”是指陽虛飲停所致的心下堅(jiān)大如盤，形狀中高邊低，按之雖外堅(jiān)而內(nèi)如無物；婦人雜病篇“婦人少腹?jié)M如敦狀”?！岸亍笔枪糯⑹澄锏钠骶撸舷律凿J，中部肥大，由血水互結(jié)血室所致。腹部聞診：腹?jié)M篇“腹中寒氣，雷鳴切痛”“雷鳴”是指腸鳴聲，由寒飲與氣相擊所致。腹部問診：如驚悸篇“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！备共壳性\:脈診如 “腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。”弦緊脈為陰脈，主寒勝，陽氣不溫則為寒疝。另外仲景對腹痛診斷尤重視腹診。如《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之……按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之……”《傷寒論講義》[2]154 條“心下痞，按之濡……大黃黃連瀉心湯主之”，心下痞滿，按之柔軟為中焦有熱痞塞不通之熱痞證。137條“太陽病，……從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”。不可近者，即言疼痛拒按也。病機(jī)為水熱互結(jié)之腹痛。第138條：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛?！辈∥粚傩南?，按之疼痛為痰熱互結(jié)心下所致。腹部切診不僅可用于判斷疾病的性質(zhì)，也可用于疾病的鑒別。如痞證和結(jié)胸證：痞證見心下痞塞滿悶，按之柔軟不痛，而結(jié)胸證見心下痛，按之堅(jiān)硬疼痛加劇。

1.2辨痛性質(zhì)，辨明寒熱仲景辨治腹痛重視辨痛之特性，對辨明寒熱有重要意義。可分兩類論述如下。①疞痛、急痛、切痛、寒痛：“疞痛”有兩種解釋：“絞”或“朽”指腹中拘急或綿綿作痛。當(dāng)歸芍藥散證中之“腹中疞痛”為肝脾不和，濕停血滯，經(jīng)脈不通，故腹中拘急，綿綿作痛甚或腹中絞痛?？肌侗阕印?nèi)篇·至理》云：當(dāng)歸芍藥之止絞痛，絞即疞?！碑?dāng)歸生姜羊肉湯之“腹中疞痛”為產(chǎn)后血虛，寒邪偏勝故腹中腹中拘急，綿綿作痛甚或腹中絞痛，喜溫喜按。急痛：《傷寒論》[2]100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。此處腹中急痛乃中焦虛寒所致疼痛。寒主收引，緊與寒密切相關(guān)，故急痛多由寒邪引起。切痛：是指疼痛劇烈如刀割?！督饏T要略講義》[1]腹?jié)M篇：“腹中寒氣，雷鳴切痛”此處切痛乃脾胃陽虛，寒飲內(nèi)擾引起。寒痛：《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“心胸中大寒痛”此處寒痛乃脾胃陽虛，中焦寒甚引起。②滿痛、硬痛、堅(jiān)痛、刺痛：滿痛即痞滿疼痛，《傷寒論講義》[2]241條：“腹?jié)M痛者，此有燥屎也”此為燥屎復(fù)結(jié)之腹?jié)M痛；《金匱要略講義》[1]婦人雜病篇“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”為瘀血內(nèi)阻致經(jīng)水不利的腹?jié)M痛；《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！惫蕽M痛的病機(jī)多屬實(shí)屬熱。硬痛指疼痛拒按，壓痛反跳痛，腹肌緊張，觸之石硬。如熱實(shí)結(jié)胸之大陷胸湯證，《傷寒論講義》[2]第134至136條分述:膈內(nèi)拒痛，心下因硬；心下痛，按之石硬；從心下至少腹硬滿而痛是熱實(shí)結(jié)胸病病位擴(kuò)大，病情加重的臨床表現(xiàn)。病機(jī)為水熱互結(jié)于胸膈，氣機(jī)阻滯，不通則痛，治以瀉熱逐水破結(jié)止痛。堅(jiān)痛：僅一處，《金匱要略講義》[1]婦人產(chǎn)后病篇“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡……宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也?！痹年U述此少腹堅(jiān)硬疼痛乃惡露不下，實(shí)熱瘀血互結(jié)所致。刺痛：《金匱要略講義》[1]婦人雜病篇：“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏矗t藍(lán)花酒主之?！蹦藲庋郎碌母怪写掏?。綜上可見疞痛、急痛、切痛、寒痛多屬虛屬寒，滿痛、硬痛、堅(jiān)痛、刺痛多屬實(shí)屬熱。另外辨痛性質(zhì)對辨別腹痛的虛實(shí)、預(yù)后等也有重要意義。

1.3辨痛程度，分層論治仲景論治疾病，不但強(qiáng)調(diào)辨病論治與辨證論治的結(jié)合，更強(qiáng)調(diào)辨證( 辨病) 的層次性[3]，強(qiáng)調(diào)分層論治，使辨治進(jìn)一步細(xì)化，方證絲絲入扣。同屬表邪內(nèi)陷引起的腹痛，病位有上下之分：如在上用陷胸湯，在下用抵當(dāng)湯。同一病機(jī)的腹痛，根據(jù)程度的不同分成不同亞型，方隨證轉(zhuǎn)。如同為下焦蓄血引起的腹痛，程度有輕重之別。輕者用桃核承氣湯，重者用抵當(dāng)湯。又如治療誤下傷脾，氣滯絡(luò)瘀引起的腹痛，輕者用桂枝叫芍藥湯，重者用桂枝加大黃湯；治療血虛寒凝之寒疝,輕者用當(dāng)歸生姜羊肉湯,重者用大烏頭煎；有虛勞里急，脘腹隱痛之小建中湯，又有中陽虧虛，陰寒內(nèi)盛急腹痛之大建中湯等。

1.4辨痛部位，審因論治腹部包含多臟腑，并為手足三陰、足少陽、手足陽明、沖任督帶等經(jīng)脈循行之處。腹內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，在腹部相應(yīng)部位定有所反應(yīng)?！秱s病論》以六經(jīng)、臟腑辨證相結(jié)合以明辨病位，辨明腹痛部位進(jìn)而審因論治。以六經(jīng)辨腹痛可述如下。太陽腹痛：代表方桃核承氣湯，癥見“少腹急結(jié)，其人如狂”，為血熱互結(jié)，蓄于下焦(膀胱)。陽明腹痛：代表方大承氣湯，癥見腹脹滿痛，繞臍痛，大便秘結(jié)。為陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，病位在臍屬腸。少陽腹痛：代表方是小柴胡湯，癥見腹中痛，脅下痞硬。病位在脅腹部，屬肝膽，侵犯脾胃。太陰腹痛：代表方是理中湯，病為脾胃陽虛，寒濕內(nèi)阻，癥見“腹?jié)M而吐，時腹自痛?！辈∥辉谄⑽浮Ｉ訇幐雇矗捍矸酵}四逆湯和真武湯，癥見腹中寒痛，得溫則減，伴下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕。分屬陰寒內(nèi)盛和陽虛水泛所致腹痛，病位屬腎。厥陰腹痛：代表方烏梅丸，癥見腹痛，時發(fā)時止，與進(jìn)食有關(guān)。病機(jī)屬上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾，病位涉及肝脾和胃。

2　仲景腹痛辨治用藥

2.1中陽虛之腹痛善用干姜脾胃屬中焦，中陽虛，失于溫煦，脾胃不和所致腹痛，善用干姜溫陽散寒止痛。干姜，氣熱，味大辛，入肺、脾、腎三經(jīng)，而偏入脾、胃經(jīng)，具有溫養(yǎng)中焦之殊功，故《本草思辨錄》稱干姜為“溫中土之專藥”[4]，如陽虛寒盛腹痛之大建中湯、四逆湯、通脈四逆湯。

2.2實(shí)邪內(nèi)阻之腹痛善用大黃腹痛多由于實(shí)邪內(nèi)阻，腑氣不通所致的“不通則痛”。如燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通之腹痛用大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝理氣攻下之藥，如大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、厚樸三物湯。寒實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通之腹痛多大黃配附子、細(xì)辛等溫下之藥，如大黃附子湯。瘀熱互結(jié)或兼腑氣不通之腹痛多用大黃配桃仁、水蛭、虻蟲等破血下瘀之藥，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯(丸)、大黃蟅蟲丸、下瘀血湯。水熱互結(jié)之腹痛多用大黃配甘遂峻下逐水之藥，如大陷胸湯。腸間飲阻氣滯之腹痛多用大黃配葶藶，防己前后分消，逐飲外出，如己椒藶黃丸。濕熱內(nèi)阻之腹痛根據(jù)濕熱輕重用大黃配茵陳、梔子、黃柏等清熱利濕之藥，如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯。腸癰膿未成熱毒瘀結(jié)之腹痛多用大黃配牡丹皮、桃仁、瓜子(瓜蔞仁或冬瓜仁)等藥清熱活血，逐瘀排膿，代表方為大黃牡丹湯。婦人水血并結(jié)血室之“婦人少腹?jié)M如敦狀”，治以大黃甘遂湯，方中大黃攻瘀，甘遂逐水，阿膠養(yǎng)血，諸藥配伍以破血逐水，使祛邪而不傷正。

2.3痰飲內(nèi)停之腹痛善用苓桂術(shù)病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。飲為陰邪，病位多累及脾肺腎。如脾胃陽虛，水飲內(nèi)停之“心下有痰飲”，方用苓桂術(shù)甘湯，茯苓配桂枝溫陽利水，白術(shù)攜甘草培土制水。四藥合用振奮脾陽，通調(diào)水道，則飲去痛止。腎陽虛水泛之“心下悸”，方用真武湯，附子溫腎陽利水氣，茯苓白術(shù)健脾以制水，生姜溫胃陽以散水，芍藥利水氣并可緩急止痛。諸藥配伍則腎陽復(fù)，水飲去而痛止。下焦飲阻上逆之“臍下有悸，吐涎沫而癲?！狈接梦遘呱?，方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，白術(shù)、桂枝溫陽健脾利水。諸藥配伍以化氣利水，導(dǎo)飲下出。

2.4少陽之腹痛善用柴芩少陽主樞，屬肝膽。少陽樞機(jī)不利則見脅腹疼痛且多犯脾胃。小柴胡湯證中之“或腹中痛”乃肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾絡(luò)不和之腹痛，方中柴芩相配，外疏內(nèi)瀉，姜夏相伍和胃降逆，參棗草益氣和中，扶正祛邪。少陽兼陽明燥結(jié)里實(shí)證之“心下急”治“與大柴胡湯，下之則愈”方中柴芩和解少陽，姜夏棗和胃降逆，芍藥緩急止痛，大黃、枳實(shí)導(dǎo)滯行氣，諸藥配伍可和解少陽，通下熱結(jié)。

綜上腹痛有虛實(shí)之分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”[5]。由實(shí)邪阻滯的腹痛善用大黃通腑

導(dǎo)滯以“通而不痛”；陽虛失于濡養(yǎng)之腹痛善用溫補(bǔ)使之“榮而不痛”。另外仲景辨治腹痛善用芍藥，芍藥為止腹痛之要藥，多與甘草配伍。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》云：“芍藥甘草湯，治腹痛如神?！比缣搫诶锛?、腹中痛的小建中湯；沖任虛寒夾有瘀血所致腹痛的溫經(jīng)湯；陰血虧虛，沖任失調(diào)所致妊娠腹中痛的膠艾湯等方藥，均選用芍藥、甘草的配伍，有益陰斂營，緩急止痛的作用。又脾主大腹，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，仲景治療腹痛亦重視中焦脾胃之氣機(jī)升降，如治療寒熱錯雜中焦之痞證，方用三瀉心湯，方中干姜味辛而散，與芩連相伍，辛開苦降，宣暢中焦氣機(jī)而達(dá)到和中降逆，消痞散結(jié)之功。治療上熱下寒腹痛之黃連湯，黃連與干姜相配，取其寒熱之性，黃連清胃熱，干姜溫脾陽，清上溫下，調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之功能。

參考文獻(xiàn)

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[4]周巖.本草思辨錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2013：94.

[5]穆俊霞，王平.素問[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011：34.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.009

文章編號：1003-8914(2016)-09-1224-03

收稿日期：(本文校對：鄒小娟2015-03-19)