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        仲景辨治腹痛規(guī)律探析

        2016-03-10 03:54:39黃明艷李亞琪方園園桑紅靈
        光明中醫(yī) 2016年9期
        關(guān)鍵詞:傷寒雜病論張仲景腹痛

        黃明艷 李亞琪 方園園 王 蓉 顏 玲 張 珊 桑紅靈

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        仲景辨治腹痛規(guī)律探析

        黃明艷1李亞琪1方園園1王蓉1顏玲1張珊1桑紅靈2

        1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2011級(jí) (武漢 430061);2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室(武漢 430061)

        摘要:目的仲景對(duì)腹痛有精辟的闡述,為現(xiàn)代內(nèi)科雜病辨治之典范,文章對(duì)仲景辨治腹痛的精要規(guī)律進(jìn)行解析、梳理,以深入領(lǐng)會(huì)其辨治之精髓,用藥之精煉,進(jìn)而指導(dǎo)臨床。方法腹痛涉及多臟腑,多系統(tǒng),臨床辨證復(fù)雜。通過對(duì)《傷寒雜病論》腹痛原文的研讀來解析仲景對(duì)腹痛證候、病因、病機(jī)、治法和方藥的辨證論治規(guī)律。結(jié)果張仲景《傷寒雜病論》運(yùn)用望聞問切中醫(yī)四診判斷腹痛的性質(zhì)、部位、程度進(jìn)而辨明腹痛的寒熱、虛實(shí)。為進(jìn)一步審因論治,辨治用藥提供了依據(jù)。如中陽虛之腹痛善用干姜,實(shí)邪內(nèi)阻之腹痛善用大黃,痰飲內(nèi)停之腹痛善用苓桂術(shù),少陽之腹痛善用柴芩。結(jié)論張仲景《傷寒雜病論》對(duì)腹痛進(jìn)行了較詳盡的描述,其論述精辟,辨證準(zhǔn)確,臨床每獲良效,對(duì)后世影響較大,值得我們進(jìn)一步研究。

        關(guān)鍵詞:傷寒雜病論;腹痛;辨證用藥;張仲景

        腹痛是臨床上常見癥狀,《傷寒雜病論》中關(guān)于疼痛的描述有150處,其中腹痛出現(xiàn)53處,占35.3%,其論述甚詳,既有專篇論述,亦多散見于諸篇之中,如“結(jié)胸”“蛔厥”“腸癰”“寒疝”等病。本病雖涉及多臟腑,臨床病機(jī)復(fù)雜,而仲景對(duì)其辨治論述尤為精辟,更用附子粳米湯、大建中湯等治療急腹痛,臨床療效顯著,為后世醫(yī)家稱贊。

        1 仲景腹痛辨證

        1.1辨痛虛實(shí),四診合參腹痛的病機(jī)以虛實(shí)為綱,當(dāng)四診合參分明虛、實(shí)。腹部望診:《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“腹中寒,上沖皮起,出見有頭足”是形容腹中寒氣攻沖,腹皮突起如頭足樣的塊狀物上下沖動(dòng);水氣病篇“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯”是指陽虛飲停所致的心下堅(jiān)大如盤,形狀中高邊低,按之雖外堅(jiān)而內(nèi)如無物;婦人雜病篇“婦人少腹?jié)M如敦狀”?!岸亍笔枪糯⑹澄锏钠骶?,上下稍銳,中部肥大,由血水互結(jié)血室所致。腹部聞診:腹?jié)M篇“腹中寒氣,雷鳴切痛”“雷鳴”是指腸鳴聲,由寒飲與氣相擊所致。腹部問診:如驚悸篇“腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。”腹部切診:脈診如 “腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相搏,即為寒疝?!毕揖o脈為陰脈,主寒勝,陽氣不溫則為寒疝。另外仲景對(duì)腹痛診斷尤重視腹診。如《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之……按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之……”《傷寒論講義》[2]154 條“心下痞,按之濡……大黃黃連瀉心湯主之”,心下痞滿,按之柔軟為中焦有熱痞塞不通之熱痞證。137條“太陽病,……從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”。不可近者,即言疼痛拒按也。病機(jī)為水熱互結(jié)之腹痛。第138條:小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛?!辈∥粚傩南拢粗弁礊樘禑峄ソY(jié)心下所致。腹部切診不僅可用于判斷疾病的性質(zhì),也可用于疾病的鑒別。如痞證和結(jié)胸證:痞證見心下痞塞滿悶,按之柔軟不痛,而結(jié)胸證見心下痛,按之堅(jiān)硬疼痛加劇。

        1.2辨痛性質(zhì),辨明寒熱仲景辨治腹痛重視辨痛之特性,對(duì)辨明寒熱有重要意義??煞謨深愓撌鋈缦?。①疞痛、急痛、切痛、寒痛:“疞痛”有兩種解釋:“絞”或“朽”指腹中拘急或綿綿作痛。當(dāng)歸芍藥散證中之“腹中疞痛”為肝脾不和,濕停血滯,經(jīng)脈不通,故腹中拘急,綿綿作痛甚或腹中絞痛??肌侗阕印?nèi)篇·至理》云:當(dāng)歸芍藥之止絞痛,絞即疞。”當(dāng)歸生姜羊肉湯之“腹中疞痛”為產(chǎn)后血虛,寒邪偏勝故腹中腹中拘急,綿綿作痛甚或腹中絞痛,喜溫喜按。急痛:《傷寒論》[2]100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之。此處腹中急痛乃中焦虛寒所致疼痛。寒主收引,緊與寒密切相關(guān),故急痛多由寒邪引起。切痛:是指疼痛劇烈如刀割。《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇:“腹中寒氣,雷鳴切痛”此處切痛乃脾胃陽虛,寒飲內(nèi)擾引起。寒痛:《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“心胸中大寒痛”此處寒痛乃脾胃陽虛,中焦寒甚引起。②滿痛、硬痛、堅(jiān)痛、刺痛:滿痛即痞滿疼痛,《傷寒論講義》[2]241條:“腹?jié)M痛者,此有燥屎也”此為燥屎復(fù)結(jié)之腹?jié)M痛;《金匱要略講義》[1]婦人雜病篇“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛”為瘀血內(nèi)阻致經(jīng)水不利的腹?jié)M痛;《金匱要略講義》[1]腹?jié)M篇“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯?!惫蕽M痛的病機(jī)多屬實(shí)屬熱。硬痛指疼痛拒按,壓痛反跳痛,腹肌緊張,觸之石硬。如熱實(shí)結(jié)胸之大陷胸湯證,《傷寒論講義》[2]第134至136條分述:膈內(nèi)拒痛,心下因硬;心下痛,按之石硬;從心下至少腹硬滿而痛是熱實(shí)結(jié)胸病病位擴(kuò)大,病情加重的臨床表現(xiàn)。病機(jī)為水熱互結(jié)于胸膈,氣機(jī)阻滯,不通則痛,治以瀉熱逐水破結(jié)止痛。堅(jiān)痛:僅一處,《金匱要略講義》[1]婦人產(chǎn)后病篇“產(chǎn)后七八日,無太陽證,少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡……宜大承氣湯主之。熱在里,結(jié)在膀胱也?!痹年U述此少腹堅(jiān)硬疼痛乃惡露不下,實(shí)熱瘀血互結(jié)所致。刺痛:《金匱要略講義》[1]婦人雜病篇:“婦人六十二種風(fēng),及腹中血?dú)獯掏?,紅藍(lán)花酒主之?!蹦藲庋郎碌母怪写掏础>C上可見疞痛、急痛、切痛、寒痛多屬虛屬寒,滿痛、硬痛、堅(jiān)痛、刺痛多屬實(shí)屬熱。另外辨痛性質(zhì)對(duì)辨別腹痛的虛實(shí)、預(yù)后等也有重要意義。

        1.3辨痛程度,分層論治仲景論治疾病,不但強(qiáng)調(diào)辨病論治與辨證論治的結(jié)合,更強(qiáng)調(diào)辨證( 辨病) 的層次性[3],強(qiáng)調(diào)分層論治,使辨治進(jìn)一步細(xì)化,方證絲絲入扣。同屬表邪內(nèi)陷引起的腹痛,病位有上下之分:如在上用陷胸湯,在下用抵當(dāng)湯。同一病機(jī)的腹痛,根據(jù)程度的不同分成不同亞型,方隨證轉(zhuǎn)。如同為下焦蓄血引起的腹痛,程度有輕重之別。輕者用桃核承氣湯,重者用抵當(dāng)湯。又如治療誤下傷脾,氣滯絡(luò)瘀引起的腹痛,輕者用桂枝叫芍藥湯,重者用桂枝加大黃湯;治療血虛寒凝之寒疝,輕者用當(dāng)歸生姜羊肉湯,重者用大烏頭煎;有虛勞里急,脘腹隱痛之小建中湯,又有中陽虧虛,陰寒內(nèi)盛急腹痛之大建中湯等。

        1.4辨痛部位,審因論治腹部包含多臟腑,并為手足三陰、足少陽、手足陽明、沖任督帶等經(jīng)脈循行之處。腹內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變,在腹部相應(yīng)部位定有所反應(yīng)。《傷寒雜病論》以六經(jīng)、臟腑辨證相結(jié)合以明辨病位,辨明腹痛部位進(jìn)而審因論治。以六經(jīng)辨腹痛可述如下。太陽腹痛:代表方桃核承氣湯,癥見“少腹急結(jié),其人如狂”,為血熱互結(jié),蓄于下焦(膀胱)。陽明腹痛:代表方大承氣湯,癥見腹脹滿痛,繞臍痛,大便秘結(jié)。為陽明腑實(shí),燥屎內(nèi)結(jié),病位在臍屬腸。少陽腹痛:代表方是小柴胡湯,癥見腹中痛,脅下痞硬。病位在脅腹部,屬肝膽,侵犯脾胃。太陰腹痛:代表方是理中湯,病為脾胃陽虛,寒濕內(nèi)阻,癥見“腹?jié)M而吐,時(shí)腹自痛?!辈∥辉谄⑽浮I訇幐雇矗捍矸酵}四逆湯和真武湯,癥見腹中寒痛,得溫則減,伴下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕。分屬陰寒內(nèi)盛和陽虛水泛所致腹痛,病位屬腎。厥陰腹痛:代表方烏梅丸,癥見腹痛,時(shí)發(fā)時(shí)止,與進(jìn)食有關(guān)。病機(jī)屬上熱下寒,蛔蟲內(nèi)擾,病位涉及肝脾和胃。

        2 仲景腹痛辨治用藥

        2.1中陽虛之腹痛善用干姜脾胃屬中焦,中陽虛,失于溫煦,脾胃不和所致腹痛,善用干姜溫陽散寒止痛。干姜,氣熱,味大辛,入肺、脾、腎三經(jīng),而偏入脾、胃經(jīng),具有溫養(yǎng)中焦之殊功,故《本草思辨錄》稱干姜為“溫中土之專藥”[4],如陽虛寒盛腹痛之大建中湯、四逆湯、通脈四逆湯。

        2.2實(shí)邪內(nèi)阻之腹痛善用大黃腹痛多由于實(shí)邪內(nèi)阻,腑氣不通所致的“不通則痛”。如燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通之腹痛用大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝理氣攻下之藥,如大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、厚樸三物湯。寒實(shí)內(nèi)結(jié),腑氣不通之腹痛多大黃配附子、細(xì)辛等溫下之藥,如大黃附子湯。瘀熱互結(jié)或兼腑氣不通之腹痛多用大黃配桃仁、水蛭、虻蟲等破血下瘀之藥,如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯(丸)、大黃蟅蟲丸、下瘀血湯。水熱互結(jié)之腹痛多用大黃配甘遂峻下逐水之藥,如大陷胸湯。腸間飲阻氣滯之腹痛多用大黃配葶藶,防己前后分消,逐飲外出,如己椒藶黃丸。濕熱內(nèi)阻之腹痛根據(jù)濕熱輕重用大黃配茵陳、梔子、黃柏等清熱利濕之藥,如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯。腸癰膿未成熱毒瘀結(jié)之腹痛多用大黃配牡丹皮、桃仁、瓜子(瓜蔞仁或冬瓜仁)等藥清熱活血,逐瘀排膿,代表方為大黃牡丹湯。婦人水血并結(jié)血室之“婦人少腹?jié)M如敦狀”,治以大黃甘遂湯,方中大黃攻瘀,甘遂逐水,阿膠養(yǎng)血,諸藥配伍以破血逐水,使祛邪而不傷正。

        2.3痰飲內(nèi)停之腹痛善用苓桂術(shù)病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。飲為陰邪,病位多累及脾肺腎。如脾胃陽虛,水飲內(nèi)停之“心下有痰飲”,方用苓桂術(shù)甘湯,茯苓配桂枝溫陽利水,白術(shù)攜甘草培土制水。四藥合用振奮脾陽,通調(diào)水道,則飲去痛止。腎陽虛水泛之“心下悸”,方用真武湯,附子溫腎陽利水氣,茯苓白術(shù)健脾以制水,生姜溫胃陽以散水,芍藥利水氣并可緩急止痛。諸藥配伍則腎陽復(fù),水飲去而痛止。下焦飲阻上逆之“臍下有悸,吐涎沫而癲?!狈接梦遘呱?,方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水,白術(shù)、桂枝溫陽健脾利水。諸藥配伍以化氣利水,導(dǎo)飲下出。

        2.4少陽之腹痛善用柴芩少陽主樞,屬肝膽。少陽樞機(jī)不利則見脅腹疼痛且多犯脾胃。小柴胡湯證中之“或腹中痛”乃肝膽氣郁,橫逆犯脾,脾絡(luò)不和之腹痛,方中柴芩相配,外疏內(nèi)瀉,姜夏相伍和胃降逆,參棗草益氣和中,扶正祛邪。少陽兼陽明燥結(jié)里實(shí)證之“心下急”治“與大柴胡湯,下之則愈”方中柴芩和解少陽,姜夏棗和胃降逆,芍藥緩急止痛,大黃、枳實(shí)導(dǎo)滯行氣,諸藥配伍可和解少陽,通下熱結(jié)。

        綜上腹痛有虛實(shí)之分,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之”[5]。由實(shí)邪阻滯的腹痛善用大黃通腑

        導(dǎo)滯以“通而不痛”;陽虛失于濡養(yǎng)之腹痛善用溫補(bǔ)使之“榮而不痛”。另外仲景辨治腹痛善用芍藥,芍藥為止腹痛之要藥,多與甘草配伍。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》云:“芍藥甘草湯,治腹痛如神。”如虛勞里急、腹中痛的小建中湯;沖任虛寒夾有瘀血所致腹痛的溫經(jīng)湯;陰血虧虛,沖任失調(diào)所致妊娠腹中痛的膠艾湯等方藥,均選用芍藥、甘草的配伍,有益陰斂營(yíng),緩急止痛的作用。又脾主大腹,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,仲景治療腹痛亦重視中焦脾胃之氣機(jī)升降,如治療寒熱錯(cuò)雜中焦之痞證,方用三瀉心湯,方中干姜味辛而散,與芩連相伍,辛開苦降,宣暢中焦氣機(jī)而達(dá)到和中降逆,消痞散結(jié)之功。治療上熱下寒腹痛之黃連湯,黃連與干姜相配,取其寒熱之性,黃連清胃熱,干姜溫脾陽,清上溫下,調(diào)和脾胃,恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之功能。

        參考文獻(xiàn)

        [1]張琦,林昌松.金匱要略講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:73-271.

        [2]李賽美,李宇航.傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:61-246.

        [3]閃增郁,陳燕萍.現(xiàn)代“辨證論治”與張仲景“辨病脈證并治”的思辨模式[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(6):532-534.

        [4]周巖.本草思辨錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:94.

        [5]穆俊霞,王平.素問[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:34.

        doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.009

        文章編號(hào):1003-8914(2016)-09-1224-03

        收稿日期:(本文校對(duì):鄒小娟2015-03-19)

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