徐成亮 李艷萍

·短篇及個(gè)案·

經(jīng)皮股靜脈置管致假性動(dòng)脈瘤形成1例

徐成亮 李艷萍

通過(guò)對(duì)經(jīng)皮穿刺股靜脈置管出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的1例病例進(jìn)行分析，從而探討深靜脈置管在基層醫(yī)院的難點(diǎn)、存在問(wèn)題和正確的處理措施。

股靜脈；置管；連續(xù)性血液凈化；假性動(dòng)脈瘤

中心靜脈置管是血液凈化時(shí)建立血管通路的一項(xiàng)常用技術(shù)，尤其對(duì)于臨時(shí)性行血液凈化的患者。深靜脈置管分為臨時(shí)和永久性，置管部位分為股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈[1]。股靜脈置管安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，為首選的置管部位，但置管的要求較高，尤其對(duì)于初學(xué)者。經(jīng)皮穿刺置管解剖位置要清晰，置管手法要輕柔，對(duì)于初次試穿不成功者，建議在超聲引導(dǎo)下操作，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)就我院因經(jīng)皮穿刺股靜脈置管出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤1例患者進(jìn)行原因分析和處理報(bào)道，以避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 病例資料

患者，女，52歲，“腸梗阻術(shù)后”因并發(fā)“膿毒血癥及感染性休克”，擬右側(cè)股靜脈置管后行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT治療）。患者腹壁脂肪較多，覆蓋腹股溝區(qū)。助手用手托起腹壁脂肪，在腹股溝韌帶下

2.0～3.0cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處為穿刺點(diǎn)。反復(fù)更換穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?次后成功。穿刺過(guò)程中術(shù)者感覺(jué)未穿刺至動(dòng)脈，進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)16cm，置管成功后行CRRT治療。血流良好，置管處無(wú)滲血及滲液，共治療48小時(shí)。此后每天局部換藥1次，均無(wú)滲血及滲液，局部無(wú)血腫，無(wú)疼痛。5天后血象下降，腹腔感染控制后轉(zhuǎn)到外科病房。由外科醫(yī)師自行拔除股靜脈置管，局部按壓5分鐘后局部消毒，覆蓋無(wú)菌敷料。拔管后1小時(shí)患者自覺(jué)置管局部疼痛難忍，活動(dòng)后加重，置管處出現(xiàn)血腫，但無(wú)滲血及滲液，查體時(shí)可觸及一大小約3cm×3cm大小囊性包塊，可觸及波動(dòng)，聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音。血管彩超檢查提示：右側(cè)股淺動(dòng)脈旁囊性包塊，考慮股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，大小約3.6cm×2.9cm，前壁可見(jiàn)3mm破口。行右下肢選擇性血管造影示：股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，股動(dòng)脈處動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成。在彩超引導(dǎo)下動(dòng)脈瘤破口處加壓包扎，加壓后囊性包塊消失，雜音消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。加壓24小時(shí)后動(dòng)脈瘤破口未閉合，仍可聞及吹風(fēng)樣雜音。遂行股動(dòng)脈破裂口修補(bǔ)術(shù)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)約5.0cm×5.0cm大小的動(dòng)脈假腔，內(nèi)大量血栓形成。破裂口大小約0.5cm，其上方1cm處動(dòng)脈瘤內(nèi)側(cè)與靜脈外側(cè)壁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成。行動(dòng)脈破口修補(bǔ)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)，術(shù)后囊性包塊消失，雜音消失。

2 討論

股靜脈置管操作簡(jiǎn)單、安全，并發(fā)癥相對(duì)減少，目前常用于急診透析、CRRT治療[2]。股靜脈置管常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染、血腫、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成[3]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成較少見(jiàn)。本例患者用艾貝爾一次性血液透析導(dǎo)管及附件，型號(hào)為11.5Fr-16cm，尖端鈍，質(zhì)地柔軟，CRRT治療過(guò)程中動(dòng)脈壓、靜脈壓在正常范圍，可排除導(dǎo)管尖端致靜脈破裂誤傷動(dòng)脈。故動(dòng)脈瘤的形成考慮是穿刺過(guò)程中誤傷動(dòng)脈所致。

通常在拔管后局部加壓至少要8小時(shí)，該病例在拔管后未持續(xù)加壓包扎，致股靜脈穿刺口未閉合，股動(dòng)脈壓力較高，血液會(huì)通過(guò)穿刺口流入靜脈，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成。另外與穿刺者的熟練程度也有關(guān)，為避免反復(fù)穿刺損傷動(dòng)脈，建議置管不熟練或初學(xué)者在B超引導(dǎo)下穿刺，可避免損傷動(dòng)脈。

對(duì)于假性動(dòng)脈瘤形成行彩超即可診斷，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。一旦發(fā)現(xiàn)有假性動(dòng)脈樓形成需囑患者臥床休息，較好的控制血壓，避免假性動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)大出血。假性動(dòng)脈瘤并發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后局部壓迫不可能使瘤體消失，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。最好的治療方法是動(dòng)靜脈破口修補(bǔ)術(shù)，并動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)。假性動(dòng)脈瘤形成后需要積極處理，否則可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。早期正確診斷、及時(shí)修復(fù)損傷血管是避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。

[1]姜海平,楊寫(xiě)華,戴啞克,等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈插管臨床應(yīng)用比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(10):922-923.

[2]張憲,何忠杰,趙曉東,等.深靜脈穿刺的方法研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2007,27(5):423-426.

[3]張潦華,鄭智華,許元文,等,深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(2):72-75.

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1004-2725（2016）11-0877-02

733000甘肅 武威，武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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