葉鋼福

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楊叔禹教授論治不寐的經(jīng)驗(yàn)

葉鋼福

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院呼吸科(廈門(mén) 361000)

摘要：楊叔禹教授，現(xiàn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，是福建省第三批名老中醫(yī)師帶徒的指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及慢性并發(fā)癥的臨床、科研和教學(xué)工作，并致力于中醫(yī)雜病、疑難病的理論和臨床研究，造詣?lì)H深。楊教授擅長(zhǎng)治療不寐，分析病機(jī)既繼承經(jīng)典，又結(jié)合現(xiàn)代，還緊扣臨床，有理有據(jù)?？偨Y(jié)出不寐的病機(jī)特點(diǎn)：以肝用過(guò)度，肝燥，并邪氣內(nèi)舍，經(jīng)道不利為病機(jī)之常；而不寐病久，變證叢生，為病機(jī)之變。選方精當(dāng)，主用酸棗仁湯針對(duì)主病機(jī)，并靈活加減化裁治療，療效顯著。

關(guān)鍵詞：不寐；病機(jī)；論治；酸棗仁湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊叔禹

不寐雖不算大病，但患者往往深受其苦，極大影響其工作和生活質(zhì)量。而臨床上，治療卻相當(dāng)棘手?；颊吲R床癥狀常不典型，或癥(證)狀兼雜難明所以，以致有時(shí)迷惑，難以清晰辨證，選方失準(zhǔn)，有時(shí)不明如何加減變化、憑據(jù)為何等。因此，方藥雖多，但依證選方用藥，卻時(shí)效時(shí)不效。楊老師臨床上擅長(zhǎng)用酸棗仁湯為主方化裁治療不寐，有獨(dú)到理論基礎(chǔ)和療效。筆者有幸身為楊老師學(xué)術(shù)繼承人之一，侍診左右，深有感受，特將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下。

1　辨識(shí)病機(jī)要知常達(dá)變

楊師認(rèn)為，不寐的辨證治療，要切實(shí)做到“知常達(dá)變”，臨床才不致于迷惑?！俺！奔床C(jī)之恒，需要根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合本病病史、癥狀的共性去推敲；“變”為兼有病機(jī)之異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異。抓住病機(jī)之常，即有主方主藥對(duì)待之；分別病機(jī)之變，則有辨證化裁處理之。如此療效較好。若過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體癥狀差異的辨證，往往管窺一斑而忽略病本；而若固守專方治療，脫離辨證施治，則會(huì)忽視個(gè)體特點(diǎn)。兩者效果均不能如意。

2　論不寐病機(jī)之常

推求本病的病機(jī)之常。首先，從理論上看?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論及不寐，總屬陰陽(yáng)不和，陽(yáng)盛陰虛，分虛實(shí)兩種。實(shí)證為邪氣客于臟腑，以致經(jīng)道不通，陽(yáng)不入陰，如《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑……”[1]虛證為營(yíng)血虧虛，五臟之氣相搏，陰陽(yáng)不諧。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！盵2]而醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中論及本病，僅一句話，一個(gè)方：“虛勞虛煩不能眠，酸棗仁湯主之”。[3]言簡(jiǎn)而意賅，似乎提示，本病屬于虛勞類(神勞)，病機(jī)上陰虛內(nèi)熱為主，并存在血痹。

其次，不寐的古今、人群、地域分布有以下特點(diǎn)：①古少今多?？v觀歷代醫(yī)案醫(yī)論，不寐的篇章既少且簡(jiǎn)，由此可知之。②農(nóng)村或慢生活地區(qū)失眠者少，城市中失眠者眾多。③小兒沒(méi)有失眠。這幾點(diǎn)很明顯說(shuō)明：本病與現(xiàn)代生活習(xí)慣、環(huán)境變化及工作壓力等關(guān)聯(lián)極大，失眠屬于情志病類，于理甚明。

再者，不寐病患常共有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①病程相對(duì)較長(zhǎng)(提示：病久而易虛，易生變，易虛實(shí)夾雜)。②起因常因異常情緒波動(dòng)開(kāi)始，尤其是謀慮思慮過(guò)度(提示：思慮過(guò)度而不能決，屬肝用過(guò)極)。③癥狀輕重常常與情緒相關(guān)，如不同程度失眠?？僧a(chǎn)生不同程度的不良情緒，而情緒好壞亦可影響睡眠質(zhì)量(提示：神氣欠養(yǎng)難安，心神不寧)。④患者多體倦而易煩(體倦屬脾虛，煩屬心主熱)。⑤脈象多弦為主(肝病主脈)。顯示本病多虛實(shí)夾雜，肝用過(guò)極開(kāi)始，累及心、脾。

綜上，本病特點(diǎn)可以概括為：情志病類，可歸于虛勞范疇(神勞)。辨證上多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。實(shí)為邪氣內(nèi)郁，虛為營(yíng)陰(血)不足，引致經(jīng)道不利，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不協(xié)，而致不寐。具體病機(jī)而言：因肝用過(guò)度，引致肝燥(《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“臥則血?dú)w于肝”，反之，不寐則肝失血養(yǎng)，肝燥即見(jiàn))，神浮欠安為起始。而不寐病久，神失所養(yǎng)，且累及心脾，兼生瘀、內(nèi)熱或生痰、夾濕等，邪氣內(nèi)舍，經(jīng)道不利，引致神不歸舍，寐更難安，形成惡性循環(huán)。此為不寐病機(jī)之常。

3　依主證選主方─酸棗仁湯

因此對(duì)應(yīng)的治法，當(dāng)以養(yǎng)肝陰安神并重為主法，兼用清熱活血化痰法通暢其中。此為治療之恒，可以對(duì)治病機(jī)之常。以此而論，仲景的酸棗仁湯恰中病機(jī)，可為主方。

酸棗仁湯體現(xiàn)的治法，其實(shí)是與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論及不寐的治則，在《靈樞·邪客》曰：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”。[4]論及方藥，有半夏湯一劑(半夏、秫米、甘瀾水)，以半夏散結(jié)祛邪，秫米并補(bǔ)五臟，甘瀾水可通經(jīng)流利。攻補(bǔ)兼施，而偏重于祛邪，是以邪祛臟安經(jīng)通而能安寐。而《金匱要略》酸棗仁湯方中，酸棗仁養(yǎng)陰安神為主，是為扶正；配以知母、川芎、茯苓、甘草等，體現(xiàn)出清熱、化濕、活血、疏肝等多種治法，可視為祛邪。也是攻補(bǔ)并進(jìn)，而偏重于扶正，是以正復(fù)邪祛則寐安。從上可看出，仲景論治不寐與內(nèi)經(jīng)雖有偏重點(diǎn)的不同，但本質(zhì)上是一脈相承的，還有所發(fā)展。

酸棗仁湯中酸棗仁為君，其性味甘酸性平，擅養(yǎng)心肝之陰，且能安神。清·羅東逸云：“棗仁酸平，應(yīng)少陽(yáng)木化，而治肝極者，宜收宜補(bǔ)，用棗仁至二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也?！盵5]誠(chéng)是治療不寐之主藥；佐用知母、甘草酸甘化陰，增強(qiáng)養(yǎng)陰之效，配茯苓加強(qiáng)寧心安神之功，因此整首方突出了養(yǎng)陰安神主法；此外知母可清熱潤(rùn)燥，茯苓擅健脾祛痰濕，川芎活血理氣并可疏肝解郁，共奏清熱潤(rùn)燥、疏肝活血、化痰濕等效，可祛內(nèi)郁之邪。本方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，扶正為主，兼用祛邪，主次分明，可謂抓住了不寐的病機(jī)之常。清·尤怡云：“寐則魂藏于肝，虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸棗仁補(bǔ)肝斂氣，宜以為君?；昙炔粴w容，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋陰，茯苓川芎行氣除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也。”[6]故若選治療不寐的基本方，酸棗仁湯當(dāng)仁不讓。

4　視兼證靈活加減化裁

不寐久病，兼變證叢生。臨床上可在酸棗仁湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體兼證加減化裁：失眠日久，陰虛內(nèi)熱較甚，見(jiàn)心煩盜汗，舌紅苔少脈細(xì)數(shù)者，可合用天王補(bǔ)心丹；營(yíng)血陰分不足可生瘀滯，見(jiàn)舌晦瘀點(diǎn)面晦，胸或脅悶痛不爽，脈澀者可合丹參四物湯；胸中郁熱，心中懊惱，坐臥不寧者，可合梔子豉湯；素體蘊(yùn)濕，可生濕熱，甚或痰熱，見(jiàn)胸悶脘痞納差、便溏尿黃、甚有頭暈心悸，苔膩黃而脈滑，前者可合用三仁湯，后者可合用黃連溫膽湯；肝病及脾，可致脾虛，肝郁為主者脅部不適，咽燥口苦，面青神郁，可合用丹梔逍遙丸，脾虛為主者見(jiàn)心悸健忘食少體倦，面色萎黃，可合用歸脾湯；寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒見(jiàn)易生口瘡，尿黃，便溏易瀉，苔少等，屬心腎不交者，可合交泰丸，屬心火不降，脾臟虛寒，失于升清者，可合用甘草瀉心湯；病久兼有氣虛膽怯，神疲氣餒，心悸頭暈作眩，納差胃痞嘔惡，脈虛弦者可合用十味溫膽湯；對(duì)少數(shù)寒濕之體，病機(jī)可從寒化，神氣不振，心悸怔忡，怯寒喜暖，舌淡脈細(xì)者，可去知母，合真武湯、石菖蒲等等，不一而足。在無(wú)明顯癥狀可辨的患者，可用酸棗仁湯或半夏秫米湯原方治療。

此外，臨床應(yīng)用上，酸棗仁湯的煎服法還需要講究。君藥酸棗仁量要大，常用30 g以上，且要先煎。并按照仲景的“日三服”要求，最后一次在臨睡前1小時(shí)服用，藥力連續(xù)，效果最佳。

5　病案舉例

5.1病例一患者趙某，女，57歲。既往有糖尿病病史10多年。長(zhǎng)年睡眠差，每天睡眠2～3小時(shí)。入睡難，易醒，醒后難再入睡，易汗，疲乏，時(shí)發(fā)胸悶，眼前黑影飄動(dòng)，口干不喜飲，二便尚調(diào)。查：精神尚好，舌質(zhì)晦紅，苔稍厚，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐病(心肝陰虛夾瘀)。予養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，養(yǎng)心安神法。處方以酸棗仁湯合丹參四物湯化裁，藥用：酸棗仁40 g，知母10 g，川芎10 g，云茯苓15 g，生白芍15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，柏子仁20 g，琥珀研粉沖服3 g。7劑，水煎服，日1劑。藥后患者睡眠顯著改善。

按：消渴以陰虛為本，肝心陰分不足故見(jiàn)失眠。久病入絡(luò)，故夾瘀，故見(jiàn)時(shí)發(fā)胸悶，飛蚊癥等。故選酸棗仁湯加柏子仁、琥珀滋養(yǎng)肝心安神，丹參四物湯養(yǎng)血活血。因?yàn)閵A瘀，去甘草不用，慮其有甘緩滯氣可能。加琥珀兼可安神，又可利血，一舉兩得。方證藥證合拍，故得良效。

5.2病例二患者吳某，女，67歲。糖尿病病并周圍神經(jīng)病變史多年。訴長(zhǎng)期睡眠差，入睡困難，睡后易醒，醒后再入睡難，夜尿頻。時(shí)心煩，坐臥不寧，伴有手足麻木瘙癢。口干喜飲，納可，大便暢。舌體晦紅，舌薄白。脈弦稍數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐病(心肝陰虛內(nèi)熱，心神不寧)。立法：養(yǎng)陰寧心安神，兼清郁熱。處方以酸棗熱湯合梔子淡豆豉湯化裁，藥用：酸棗仁40 g，知母10 g，川芎10 g，云茯苓20 g，炙甘草10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g，生龍骨、生牡蠣(先煎)各30 g，生白芍10 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g。7劑，水煎服，日1劑。服藥后寐安，諸癥減輕。

按：消渴病日久，并發(fā)失眠，系陰虛，肝心陰虛，心神失養(yǎng)。酸棗仁湯滋陰安神、清熱除煩，患者尚有心煩懊惱癥狀，郁熱胸中，正是梔子淡豆豉湯證。伴有手足麻木瘙癢，乃營(yíng)血不足，血行遲滯之故，故加白芍、當(dāng)歸和血養(yǎng)血。方證藥證合拍，故見(jiàn)效極快。

6　結(jié)語(yǔ)

楊師認(rèn)為，仲景之所以被后世尊為“醫(yī)圣”，一個(gè)重要的原因在于他的組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡(jiǎn)而精當(dāng)，基本上一方一法，甚至一藥一法。細(xì)思酸棗仁湯，就是典型的例子。養(yǎng)陰安神主法中，蘊(yùn)藏著清熱潤(rùn)燥、疏肝活

血、化痰濕等法，能提示我們，不寐的主要病機(jī)和次要常見(jiàn)病機(jī)及治療方向，可稱為“酸棗仁法”。臨床若能認(rèn)真體會(huì)領(lǐng)悟酸棗仁法、酸棗仁湯，則對(duì)于不寐的治療，可以做到胸有成竹。

楊師還特別強(qiáng)調(diào)，本病終歸屬于情志病類，所謂心病還須心藥醫(yī)，對(duì)于一些精神壓力比較大、且情志誘因短時(shí)間無(wú)法去除者，尤其要注意情志疏導(dǎo)。要知道情志非草木能療。如明·繆希雍言：“情即神識(shí)，有知不定，無(wú)跡可尋，觸景乃發(fā)，滯而難通。藥石無(wú)知，焉能消其妄執(zhí)？縱通其已滯之氣，活其已傷之血，其默默綿綿之意，物而不化者，能保無(wú)將來(lái)復(fù)結(jié)之病乎？只宜以識(shí)譴識(shí)，以理譴情，此即心病還須心藥醫(yī)之謂也。如是庶可使滯者通，結(jié)者化，情與境離，不為所轉(zhuǎn)，當(dāng)處寂然，心君泰定，其何七情之為累哉？”[7]因此在門(mén)診中，耐心一點(diǎn)，花上一點(diǎn)時(shí)間，針對(duì)患者的心理糾結(jié)，幫助其分析，開(kāi)導(dǎo)，移情，也相當(dāng)重要，不可忽視。

楊師論治不寐，理論依據(jù)充足。既繼承經(jīng)典，又結(jié)合現(xiàn)代，還緊扣臨床，有理有據(jù)。選用方藥精當(dāng)，師古而不泥古，既有方有守，又有靈活變通，故能屢獲良效。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.015

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1548-03

收稿日期：(本文校對(duì)：邱英明2015-06-24)