涂燕云，汪　濤，楊文鳳，李岸平，甘龍禹，高　鑫，羅　婷（．廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　500；．廣西中醫(yī)藥大學04級碩士研究生，廣西 南寧　5000；．廣西中醫(yī)藥大學0級碩士研究生，廣西 南寧　5000）

急性造血功能障礙1例報道

涂燕云1，汪濤2，楊文鳳2，李岸平2，甘龍禹3，高鑫3，羅婷3
（1．廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011；2．廣西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，廣西 南寧530001；3．廣西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，廣西 南寧530001）

急性；造血功能障礙；不良反應；感染

急性造血功能障礙（acute arrestof hemotopaisis，AAH）又稱急性自限性再障綜合征或急性再生障礙危象，是指在多種原因下（感染、藥物最為多見）出現(xiàn)骨髓造血功能障礙，外周血可表現(xiàn)為一系或多系減少，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、貧血、出血或出血傾向等，病情多具有自限性，大多數(shù)可自行恢復或經(jīng)對癥治療后恢復，因為特殊的血象改變，需要與急性再障性貧血、漿細胞白血病等疾病相鑒別，臨床上亦經(jīng)常誤診。因本病來勢兇猛，若發(fā)現(xiàn)不及時，延誤病情，可導致嚴重的感染，消化道大出血等危及生命的不良后果?，F(xiàn)筆者將我院收治的1例報道如下。

1　病歷簡介

患者，男性，40歲，因“身目黃染1個月”于2015年2月20日在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院，診斷為“慢性重型乙型病毒性肝炎”，查血常規(guī)：WBC 8．65×109/L，NEUT% 61．8%，RBC 4．91×1012/L，HGB 146 g/L，PLT 213×109/L；肝功能：TB 335μmol，DB 232μmol，TP 54．6 g/L，ALB 30．2 g/L，ALT 1 046 IU/L，AST 1 205 IU/L；凝血功能：PT 38．8sec，PTA 20．1%；腹部CT檢查提示肝臟實質(zhì)性密度減低；AFP 49．19 ng/m l；HBV－DNA 9．73×104 IU/L。住院期間患者開始口服恩替卡韋（商品名：博路定）0．5mg，每天1次，并先后于3月13日及3月19日行人工肝血漿置換術，術后恢復不理想，自動出院。3月25日患者因上病入住廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院肝內(nèi)科，繼續(xù)給予抗病毒（博路定）、抗感染（哌拉西林鈉舒巴坦鈉3．0 g，每12 h靜滴1次，克林霉素0．6 g每12 h靜滴1次等）及護肝、退黃等治療，患者入院后WBC、NEUT水平均在正常值以上，且逐漸升高，伴反復發(fā)熱，其中一次血常規(guī)復查結果顯示：WBC 17．52×109/L，NEUT 13．74×109/L，RBC 2．71×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 100×109/L。因抗感染效果不理想，于3月30日換用頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉（商品名：新朗歐，海南通用三洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）2．0g，每12 h靜滴1次，及依諾沙星0．2 g，每天靜滴2次，患者白細胞計數(shù)開始下降，4月4日復查血常規(guī)見白細胞計數(shù)及粒細胞計數(shù)恢復正常。經(jīng)反復3次人工血漿置換術治療后，患者黃疸值亦接近正常，并于4月29日出院，出院查血常規(guī)：WBC 5．09×109/L，NEUT 1．86×109/L，RBC 2．79×1012/L，HGB 104 g/L，PLT 74×109/L。5月7日門診復查血常規(guī)：WBC 4．58×109/L，NEUT 1．63×109/L，RBC 2．91×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 78×109/L。5月14日患者因“尿黃、肝功能異?！痹俅稳朐海檠Ｒ?guī)：WBC 3．71×109/L，NEUT 1．25×109/L，RBC 3．08×1012/L，HGB 111 g/L，PLT 77×109/L。入院后患者多次進行血培養(yǎng)、咽拭子無菌培養(yǎng)以及EB病毒、HIV、皰疹病毒檢查結果均為陰性。5月27日轉入ICU治療，5月28日復查血常規(guī)示：WBC 0．5×109/L，NEUT 0．03×109/L，RBC 1．2×1012/L，HGB 38 g/L，PLT 29×109/L，同時行骨髓細胞學檢查。6月3日骨髓涂片結果回報提示：骨髓增生減低，粒系約占7%，均為幼稚階段細胞，可見核漿發(fā)育失衡，顆粒增多；紅系約占18%，以中晚幼紅為主，部分細胞核漿發(fā)育失衡，成熟紅細胞大小不均；見1個巨核細胞，血小板減少，考慮取材欠佳，再生障礙性貧血（AA）待排。此時，停用有可能引起骨髓抑制的藥物，并予強有力的抗感染（泰能、莫西沙星、米卡芬凈）、刺激粒細胞因子（里亞金200μg每天1次皮下注射）及注射用重組人白介素－11（巨和粒1．0mg每天1次皮下注射）治療1周后，復查白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均未見回升，血小板計數(shù)維持也在20×109/L左右，并出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)現(xiàn)象。經(jīng)各科室會診后，于6月1日停用恩替卡韋，換用替諾福韋酯300mg，每天1次口服，并再次行骨髓穿刺，標本送檢武漢康圣達醫(yī)學檢驗所浦權疑難血液病骨髓病理診斷中心，結果回報：造血組織增生活躍（容量30～40vol%），脂肪組織增生，粒紅比偏低（M/E＜1．5∶1）；粒系增生活躍，以中幼及以下階段為主，少數(shù)細胞可見類巨樣變；紅系增生活躍，比例增高，以中晚幼紅為主；巨核細胞增生（0～4枚/HPF），散在，大小形態(tài)定位未見異常。6月3日查血象見白細胞、粒細胞、血小板計數(shù)開始回升，6月7日血象已恢復接近正常，轉回肝病內(nèi)科住院治療，復查血象持續(xù)升高，并于6月18日出院。門診隨訪復查血常規(guī)僅見中性粒細胞輕微下降，頭發(fā)亦開始回生。

2　討論

患者第一次住院時即有白細胞計數(shù)下降趨勢，出院時及門診復查結果均在正常低值以下。5月28日患者出現(xiàn)白系、粒系和血小板的急速下降，網(wǎng)織紅細胞極度低下，出現(xiàn)骨髓IV度抑制，當時考慮為繼發(fā)性改變，傾向于感染及藥物導致，但不除外再生障礙性貧血。結合兩次骨髓穿刺比來看，骨髓抑制有較大的改善，符合急性造血功能障礙診斷。導致AAH的原因，筆者認為有以下兩方面：一是感染，在患者第二次住院時，多次進行血培養(yǎng)、咽拭子無菌培養(yǎng)以及EB病毒、HIV、皰疹病毒檢查結果均為陰性，而對可疑的HPV B19感染，我院尚不具備查B19 IgM、B19 IgG以及基因組DNA的能力，所以無法證實HPV B19感染；二是藥物引起，從用藥時間窗上看，患者自2015年3月開始服用博路定抗病毒治療，用藥前血象均正常，用藥后白細胞及中性粒細胞計數(shù)持續(xù)下降，最低降至粒細胞缺乏水平。在ICU停用可能引起骨髓抑制的藥物后1周內(nèi)連續(xù)使用重組人粒細胞刺激因子（里亞金200 μg，每天1次皮下注射）及注射用重組人白介素－11（巨和粒1．0 mg，每天1次皮下注射）后仍未見白細胞及血小板計數(shù)的回升，卻在停用恩替卡韋片后2天開始恢復。恩替卡韋片2006年在中國上市以來，僅見失代償肝病患者出現(xiàn)乳酸酸中毒的不良反應報道，并沒有出現(xiàn)急性造血功能障礙的相關報道，但是博路定在說明書上明確指出皮膚及皮下組織病變（如脫發(fā)）是不良反應之一，所以博路定是懷疑藥物之一。另外長期使用新朗歐有導致可逆性中性粒細胞減少癥、血小板減少的不良反應，在臨床上常見報道，而在兩次住院期間均有使用，所以此藥物也在懷疑范圍內(nèi)。

國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)人類細小病毒B19感染（human parvovirus B19，HPV B19）是急性造血功能障礙最常見的病因。HPV B19具有嗜紅細胞性，可特異性地感染紅系祖細胞，對紅系祖細胞有特殊的毒性作用，一般認為細小病毒感染會在1～2周內(nèi)被體液免疫所終止，但是體液免疫對B19引起的細胞病變效應存在缺陷，無法產(chǎn)生有效的抗體反應，從而使感染持續(xù)存在，并導致純紅細胞發(fā)育不全［1－2］。而對于患有溶血性疾病的患者，紅細胞先天發(fā)育不良或存活期短，HPV B19侵犯將會造成二次純紅細胞再生障礙，從而加重貧血，或出現(xiàn)急性再生障礙危象［2］。HPV B19可通過血液和血液制品傳播，并且可抵抗大多數(shù)病毒滅活/去除方法，在我國HPV B19的檢測并沒有被列為血液制品的篩查項目［3］。對于本例患者，兩次住院有大量血漿使用，所以血漿可能是感染HPV B19途徑之一。入院后患者出現(xiàn)不間斷的發(fā)熱、口腔潰瘍，均有可能是HPV B19感染的前驅癥狀，網(wǎng)織紅細胞、粒細胞計數(shù)明顯減少也是HPV B19感染的特征性表現(xiàn)，但是缺乏血清學檢測B19 IgM、B19 IgG等直接證據(jù)，所以無法與其建立直接的聯(lián)系。

藥物導致AAH的病例在國內(nèi)報道也很多，常見藥物有解熱鎮(zhèn)痛藥甲巰咪唑、免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤，氯氮平、他巴唑、頭孢菌類以及中藥如雷公藤煎劑等，國外僅見零星報道。藥物導致的AAH可以以上皮病變、生長期脫發(fā)為首發(fā)癥狀，類似于化療后的不良反應，均認為是細胞毒性物質(zhì)積聚在外分泌腺結構內(nèi)所致，而程度與用藥時間、用藥濃度有密切的關系［4］，這與患者出現(xiàn)的口腔紅腫糜爛、脫發(fā)癥狀相符。其機制也許與免疫反應及過敏反應有關，患者血漿中存在破壞或溶解正常紅細胞的抗體IgG成分，或因為藥物中含有吡唑酮衍生物損害造血功能，或直接抑制骨髓造血細胞DNA的合成，從而影響血細胞的形成［5］。頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉是復合制劑，主要是通過分別抑制細菌細胞壁的合成及不可逆的競爭性抑制β－內(nèi)酰胺酶，從而達到殺菌的作用。其導致AAH的機制目前沒有一個合理的解釋，可能為直接抑制骨髓造血細胞DNA的合成，致血細胞分裂、分化、成熟障礙，從而導致外周血粒細胞、血小板計數(shù)的減少。另一方面，頭孢菌類抗生素可刺激機體產(chǎn)生藥物依耐性抗體（drug－dependentantibodies，DDAbs），該抗體可與其代謝產(chǎn)物形成免疫復合物，并與紅細胞膜上的特異性靶蛋白結合，激活補體，導致紅細胞破裂；而藥物代謝或發(fā)生反應后的細胞毒性物質(zhì)可能直接損傷各系祖細胞，誘導急性造血功能停滯的發(fā)生［6－7］。而恩替卡韋（entecavir，ETV）為環(huán)戊酰鳥苷類似物，在體內(nèi)轉化為三磷酸鹽活性成分，從HBV聚合酶的啟動、前基因組RNA逆轉錄為負鏈DNA以及HBV DNA正鏈的合成這三個環(huán)節(jié)抑制HBV的復制，從藥物動力學來看，無直接導致AAH的途徑，也無法找到相關文獻加以支持，但是因為患者血象正常以后，沒有換回ETV治療，所以無法完全排除ETV導致AAH的可能性。

總之，臨床上需要重視并加強對本病的認識，避免出現(xiàn)誤診，一旦發(fā)現(xiàn)，應積極尋找病因，從病因入手，加強對癥支持治療，幫助患者度過危險期。

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（編輯劉強）

R551．3

A

2095-4441（2016）03－0029－03

2016－05－20

汪濤（1989－），廣西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結合肝膽疾病診治；E－mail：793233979＠qq．com