石松山，趙先誠(chéng)，田闖，陳泰安，吳凱

(南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223900)

成人雙側(cè)輸尿管囊腫并右側(cè)囊內(nèi)結(jié)石一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石松山，趙先誠(chéng)，田闖，陳泰安，吳凱

(南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223900)

側(cè)輸尿管囊腫；單側(cè)囊內(nèi)結(jié)石；經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)；鈥激光碎石取石術(shù)

輸尿管囊腫是一種臨床中非常少見(jiàn)的先天性畸形，主要發(fā)生于輸尿管末端膀胱入口部，多為單發(fā)，又稱為輸尿管膨出[1]。輸尿管囊腫可分為單純型(多見(jiàn)于成人)與異位型(多見(jiàn)于兒童)[2]。成人雙側(cè)輸尿管囊腫并發(fā)一側(cè)囊腫內(nèi)結(jié)石比較少見(jiàn)[3]，治療方法多采用腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式，因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn)得到廣大的醫(yī)生及患者一致認(rèn)可[4]。2015年7月我院收治一例成人雙側(cè)輸尿管囊腫合并右輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石患者，行經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)后，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，32歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛20 d余”入院?；颊呷朐?0 d前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，程度劇烈，呈持續(xù)性絞痛，伴有會(huì)陰部放射痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，有惡心，未嘔吐。于醫(yī)院查彩超示：右輸尿管結(jié)石，右腎積水，左側(cè)輸尿管囊腫。檢查后在我院門診行“體外沖擊波碎石術(shù)”，入院2 d前再次于我院復(fù)查彩超示：右輸尿管結(jié)石，為明確診斷及治療，門診擬“右側(cè)輸尿管結(jié)石，右腎積水，左側(cè)輸尿管囊腫”收住我科。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行走區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上未及膀胱。入院后查泌尿系CT(仰臥位及俯臥位)顯示右輸尿管末端囊腫伴結(jié)石待排，膀胱、右腎多發(fā)結(jié)石；右輸尿管擴(kuò)張，術(shù)前診斷考慮為雙側(cè)輸尿管囊腫伴右側(cè)囊內(nèi)結(jié)石形成，右腎積水，見(jiàn)圖1和圖2。治療方法：腰麻成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，取F8～9.8輸尿管鏡自尿道進(jìn)入膀胱，見(jiàn)尿道黏膜無(wú)異常，輸尿管嵴右側(cè)見(jiàn)一約3 cm× 3 cm大小新生物、為多個(gè)濾泡樣小包塊疊加形成，未見(jiàn)右輸尿管開(kāi)口；左側(cè)見(jiàn)一約1.5 cm×1.5 cm直徑囊性包塊，并可見(jiàn)一“針眼”樣輸尿管開(kāi)口，更換F24電切鏡，切開(kāi)右側(cè)新生物，見(jiàn)其內(nèi)有枚直徑約2.5 cm結(jié)石，將其轉(zhuǎn)移至膀胱內(nèi)，電切鏡可進(jìn)至輸尿管內(nèi)，見(jiàn)輸尿管明顯擴(kuò)張，保留部分輸尿管前部囊腫壁抗反流，切除余下的囊壁組織，切開(kāi)左輸尿管囊腫，見(jiàn)其輸尿管開(kāi)口無(wú)擴(kuò)張，取F8～9.8輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入左輸尿管，向上進(jìn)鏡至腎盂，見(jiàn)輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，放置F6雙J管。切除囊腫壁組織，探及膀胱內(nèi)結(jié)石，予以行鈥激光碎石，見(jiàn)結(jié)石均呈小于3 mm結(jié)石殘片，Ellik沖洗膀胱，取出結(jié)石，檢查無(wú)明顯結(jié)石，無(wú)副損傷，取出組織送病理檢查。

患者經(jīng)治療后恢復(fù)良好，并順利出院，囊腫組織術(shù)后病理示為尿路上皮炎癥組織(圖3、圖4)。患者一個(gè)月后來(lái)院拔除左側(cè)雙J管。

圖1 患者仰臥位CT表現(xiàn)

圖2 患者俯臥位CT表現(xiàn)

圖3 患者術(shù)后病理1(HE×100)

圖4 患者術(shù)后病理2(HE×100)

2 討 論

輸尿管囊腫形成源于輸尿管芽管腔延遲開(kāi)放[5]。囊腫直徑從1～2 cm到幾乎占據(jù)全膀胱，囊腫外層是膀胱黏膜，內(nèi)層為輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層[6]。輸尿管囊腫在女性中更常見(jiàn)，男女比例為1:4[7]。雙側(cè)同時(shí)發(fā)生輸尿管囊腫的概率為10%，文獻(xiàn)報(bào)告輸尿管囊腫合并結(jié)石發(fā)生率為35%[8]，因此本例成人雙側(cè)輸尿管囊腫伴一側(cè)囊腫內(nèi)結(jié)石患者較少見(jiàn)。成人輸尿管囊腫內(nèi)形成結(jié)石的原因?yàn)檩斈蚬苣┒斯Ｗ杓拜斈蚬苣夷[壁張力小而引起尿液滯留在囊內(nèi)，部分患者合并泌尿系感染亦為其形成的重要原因[9]。本例患者合并有右側(cè)多發(fā)腎結(jié)石，輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石亦有可能為腎結(jié)石自輸尿管進(jìn)入輸尿管囊腫內(nèi)而滯留引起的。

單純輸尿管囊腫一般無(wú)明顯的臨床癥狀，如輸尿管囊腫并發(fā)囊內(nèi)結(jié)石，繼而發(fā)生肉眼血尿、泌尿系感染、腰腹部疼痛等臨床癥狀。本例患者就是因?yàn)榻Y(jié)石引發(fā)右腰部疼痛為首發(fā)癥狀而就診的。超聲檢查是最早、也是最常用來(lái)診斷該疾病的。彩超的膀胱圖像上常出現(xiàn)薄壁囊樣結(jié)構(gòu)即是輸尿管膨出，囊腫大小可因輸尿管排尿蠕動(dòng)波改變而改變。本例患者于外院檢查彩超時(shí)即提示左輸尿管囊腫存在。彩超檢查時(shí)要求患者膀胱內(nèi)的尿液量應(yīng)適中，如果膀胱容量過(guò)多或過(guò)少均會(huì)對(duì)彩超檢查結(jié)果形成直接影響。輸尿管囊腫在診斷的同時(shí)應(yīng)與膀胱憩室相鑒別。靜脈腎盂造影是評(píng)價(jià)輸尿管膨出的有效的影像學(xué)技術(shù)，如有腎積水或輸尿管擴(kuò)張，當(dāng)腎功能極差時(shí)不會(huì)顯影，只要腎功能不太差，均能有明顯確顯示。排泄性尿路造影常能顯示出眼鏡蛇頭樣(或小洋蔥樣)典型的殘缺特征[10]。泌尿系CT檢查特異性亦良好。本例患者行平臥位及俯臥位CT檢查，可見(jiàn)右輸尿管囊腫位于膀胱內(nèi)，且合并有囊內(nèi)結(jié)石形成，左側(cè)輸尿管囊腫壁亦可見(jiàn)。膀胱鏡檢查可明確患者病變的部位、大小、形態(tài)以及觀察輸尿管囊腫與膀胱內(nèi)頸口之間的解剖關(guān)系[11]，為手術(shù)行何種手術(shù)方式指明方向。

成人輸尿管囊腫并囊內(nèi)結(jié)石的治療目的是保護(hù)腎功能，消除感染、解除梗阻，防止尿液返流，維持正常的排尿控制及處理并發(fā)癥[12]。在沒(méi)有腔鏡技術(shù)之前其治療方法主要是經(jīng)膀胱輸尿管囊腫切除，并行結(jié)石取出術(shù)與輸尿管再植術(shù)。如陳照陽(yáng)等[13]報(bào)告一例輸尿管囊腫合并囊內(nèi)結(jié)石采取恥骨上經(jīng)膀胱左輸尿管囊腫切除同時(shí)行抗返流膀胱輸尿管吻合術(shù)，取得良好效果。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)主要手術(shù)方法是采用經(jīng)尿道輸尿管囊腫切除術(shù)，具體方法多種多樣，張新毅等[14]和甘偉勝等[15]報(bào)道使用電切鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療右輸尿管囊腫伴囊內(nèi)結(jié)石。滕翔[16]采用單純鈥激光治療輸尿管囊腫并發(fā)結(jié)石取得滿意效果。部分患者輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石較小可直接用取石鉗取出或Ellik沖洗球沖洗出即可。但如果患者合并有腎功能損害時(shí)，且輸尿管囊腫常合并有泌尿系發(fā)育異常，給我們處理帶來(lái)麻煩，因此，對(duì)于輸尿管囊腫的治療方法應(yīng)采用個(gè)體化原則，做到因地制宜。

通過(guò)治療本例成人雙側(cè)輸尿管囊腫合并右側(cè)囊腫內(nèi)結(jié)石形成患者，我們的體會(huì)是首先處理輸尿管囊腫，對(duì)于較大的輸尿管囊腫合并有輸尿管全程擴(kuò)張(本例右側(cè))，多數(shù)學(xué)者選擇經(jīng)尿道電切術(shù)，部分學(xué)者亦采用鈥激光來(lái)切除囊腫壁[17]。筆者在切除輸尿管囊腫時(shí)保留部分且囊腫壁，以減少膀胱輸尿管返流的機(jī)率，這一點(diǎn)與易小亮[18]和侯劍剛等[19]意見(jiàn)均一致。輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石在切開(kāi)囊腫后轉(zhuǎn)移至膀胱內(nèi)，后結(jié)石可按膀胱結(jié)石治療方法處理，如行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。較小的輸尿管囊腫(本例左側(cè))可直接行囊腫切除術(shù)，本例患者左側(cè)因輸尿管無(wú)擴(kuò)張，直接切除囊腫壁，左側(cè)輸尿管內(nèi)放置雙J管，一個(gè)月后取出雙J管，未行抗返流處理。

總之，成人雙側(cè)輸尿管囊腫合并一側(cè)囊內(nèi)結(jié)石是一種少見(jiàn)的疾病，結(jié)合患者病史、體征及彩超、靜脈泌尿系造影，膀胱鏡檢查診斷并不困難。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的治療方案。對(duì)于單純型雙則輸尿管囊腫合并一側(cè)囊內(nèi)結(jié)石的患者首選經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)，可取得良好的效果。

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1003—6350（2016）07—1190—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.059

2015-09-25)

石松山。shisongshan@sina.com