周日興，李應德，蘭宇

(白沙黎族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，海南 白沙 572800)

經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損術治療頑固性椎間盤源性腰痛的效果

周日興，李應德，蘭宇

(白沙黎族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，海南 白沙 572800)

目的 觀察經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損術治療頑固性椎間盤源性腰痛的效果和安全性。方法選擇2010年5月至2014年11月我院收治的頑固性椎間盤源性腰痛患者69例，按隨機數(shù)表法分為觀察組(n=37)和對照組(n=32)，觀察組患者經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損術治療，對照組患者經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術治療。分別于術前（T0）、術后7 d(T1)、術后1個月(T2)、術后3個月(T3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，奧斯維斯失能指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價患者疼痛程度和腰痛功能障礙程度，詳細記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行組間比較。結果觀察組患者術后7 d的有效率為83.78% (31/37)，對照組為78.13%(25/32)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T1～3時，兩組患者的VAS、ODI評分均明顯較T0時降低，而T1時，觀察組患者VAS、ODI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術治療頑固性椎間盤源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。

頑固性椎間盤源性腰痛；射頻熱凝毀損；椎小關節(jié)；療效

射頻熱凝毀損是臨床治療椎間盤源性腰痛(Discogenic low back pain，DLBP)的常用微創(chuàng)治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，術中一般經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺，通過汽化部分髓核組織，降低椎間盤內(nèi)壓，間接達到治療的目的，但該穿刺路徑可能會對大量正常的髓核組織造成破壞，對病變病變髓核和纖維環(huán)的選擇性較弱，使其在臨床中的應用受限[1-2]。經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損治療是近年來新推出的一種穿刺路徑，該穿刺路徑可直接解除髓核壓迫，對正常的髓核組織破壞較少，但由于其臨床應用時間較短，其治療效果和安全性尚未完全明確[3]。因此，本研究通過比較經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術治療DLBP的臨床效果比較，以期為射頻熱凝毀損穿刺路徑的選擇提高參考性依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2014年11月我院收治的頑固性椎間盤源性腰痛患者，納入標準：①反復發(fā)作性腰痛，久坐、久站或活動后疼痛明顯，經(jīng)3個月以上非手術治療后效果不明顯或仍反復發(fā)作；②L4～5、L5～S1棘突旁或棘突間深壓痛，腰肌痙攣，腰部活動受限，直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；③X線片顯示椎間盤退變，MRI顯示椎間盤T2加權像呈低信號，后緣呈高信號或終板信號改變；④腰椎間盤造影陽性，陽性標準：椎間盤形態(tài)見明確異常，可復制疼痛，VAS評分≥5分，椎間隙造影劑量＞2 ml，具有相鄰腰椎間盤陰性結果對照。排除標準：①伴有腰椎間盤脫出、腰椎不穩(wěn)、髓核鈣化或神經(jīng)根管及椎管狹窄；②具有脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；③同一層面腰椎骨折、手術史或溶盤術史；③合并強制性脊柱炎、先天畸形等其他骨科疾病及嚴重心腦血管疾??；④妊娠或哺乳期婦女。共納入69例頑固性椎間盤源性腰痛患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組患者37例，對照組患者32例。

1.2 手術方法 觀察組患者經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損術治療?；颊叱矢┡P位，腹下墊薄枕。術前常規(guī)碘伏消毒鋪巾，C型臂X線機透視下明確病變間隙并作相應標記，以椎小關節(jié)內(nèi)側緣作為穿刺點，局麻，C型臂X線機引導下采用22G/ 97 mm/0.71 mm/5 mm的穿刺針進行穿刺，并經(jīng)X線正側位確定穿刺針進入角度和深度。穿刺成功后連接射頻溫控熱凝器(R-2000B型，北京北琪醫(yī)療科技有限公司)，顯示阻抗為150～250 Ω，依次采用100 Hz高頻、0.8～1.0 mA電流和3 Hz低頻、2.0～3.0 mA進行感覺功能和運動功能測定，觀察有無劇烈疼痛、下肢肌肉收縮及其他不適現(xiàn)象。隨后，依次應用50℃、60℃、70℃、80℃行射頻熱凝治療2～3個30 s周期?；颊咧委煏r均可復制疼痛，若無疼痛復制則需進行穿刺針角度和深度調(diào)整。術后臥床休息，給予抗炎、脫水、預防感染等常規(guī)治療，逐步進行腰部功能訓練。對照組患者以側方入路，采用20G/144 mm/0.91 mm/5 mm的穿刺針于病變間隙棘旁8～12 cm經(jīng)Kambin三角區(qū)進行穿刺，術前病變間隙確定、手術體位、麻醉方法及射頻熱凝術中參數(shù)設置及時間均同觀察組。

1.3 觀察指標及療效判定 所有患者術后進行隨訪，分別于術前(T0)、術后7 d(T1)、術后1個月(T2)、術后3個月(T3)采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)，奧斯維斯失能指數(shù)(Oswestrydisability index，ODI)評價患者疼痛程度和腰痛功能障礙程度。VAS評分：評分為0～100分，表示疼痛程度由無痛到劇烈疼痛難忍；ODI評分：評分0～50分，表示腰痛功能障礙由正常到嚴重功能障礙。于術后7 d時，采用改良Macnab療效標準根據(jù)患者癥狀緩解及活動受限情況對治療效果進行評價，分為優(yōu)、良、可、差，有效率(%)=(優(yōu)+良+可)%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者在性別構成比、年齡分布、病程、椎間盤異常部位分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較（例，±s）

表1 兩組患者臨床一般資料比較（例，±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡(歲)病程(年)椎間盤造影陽性L3～4L4～5L5～S1觀察組對照組χ2/t值P值37 32 22/15 18/14 0.073 0.975 38.46±5.27 38.90±5.45 0.340 0.605 3.42±1.25 3.67±1.75 0.689 0.293 4 2 12 12 0.768 0.681 21 18

2.2 兩組患者圍術期觀察指標及臨床療效比較 觀察組患者手術時間為(27.68±6.65)min，對照組為(28.43±6.74)min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組和對照組患者術后分別出現(xiàn)1例(2.70%)和2例(6.25%)頭暈，均臥床休息后緩解，兩組患者均無神經(jīng)損傷、椎間隙感染、熱聚損傷、神經(jīng)根炎、穿刺部位疼痛等并發(fā)癥，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后7 d兩組患者的手術治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.359 3，P= 0.781)，見表2。

表2 兩組患者術后7 d時臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者治療前后疼痛程度的變化 與T0相比，兩組患者T1～3時VAS評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T1時，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組患者(P＜0.05)，T2～3時，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前及術后各個時間點VAS評分的比較（±s，分）

表3 兩組患者術前及術后各個時間點VAS評分的比較（±s，分）

組別 例數(shù)T0T1T2T3觀察組對照組t值P值37 32 6.45±0.57 6.23±0.72 1.416 0.068 4.27±0.58 4.59±0.62 2.214 0.044 3.54±0.83 3.77±0.75 1.200 0.076 3.21±0.67 3.43±0.72 1.314 0.071

2.4 兩組患者治療前后腰痛功能障礙程度的變化 與T0相比，兩組患者T1～3時ODI評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T1時，觀察組患者ODI評分明顯低于對照組患者(P＜0.05)，T2～3時，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前及術后各個時間點ODI評分的比較(±s，分)

表4 兩組患者術前及術后各個時間點ODI評分的比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)37 32 T0 34.48±4.68 34.33±4.73 0.044 0.945 T1 22.38±4.56 24.56±4.43 2.007 0.048 T2 20.72±4.10 22.05±4.13 1.339 0.070 T3 19.82±4.28 21.67±4.45 1.758 0.065

3 討 論

DLBP是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征，主要由椎間盤內(nèi)紊亂引起，表現(xiàn)為反復發(fā)作性疼痛，運動負荷后疼痛加重，并伴有明顯的功能障礙，高發(fā)于中青年人群，是影響人類健康的常見原因之一[4-5]。射頻熱凝毀損是治療DLBP的常用微創(chuàng)治療手段，術中利用射頻能量將椎間盤內(nèi)部分病變髓核汽化，達到椎間盤內(nèi)減壓的治療目的，并使沿終板或纖維環(huán)裂隙遺漏的髓核回縮[6-8]。此外，射頻電極在椎間盤內(nèi)發(fā)出高頻射電電流，離子運動產(chǎn)生摩擦熱，椎間盤內(nèi)溫度升高，使纖維環(huán)中的膠原纖維收縮和再塑形，可促進椎間盤撕裂處修復，滅活疼痛感受器，阻斷疼痛信息的傳導，緩解疼痛[9-10]。此外，射頻電場刺激和熱效應還可擴張血管，改善神經(jīng)代謝，抑制椎管內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放，間接達到緩解疼痛的目的[11]。

射頻熱凝毀損術因穿刺路徑不同，其治療效果可能存在較大差異。經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺進入椎間盤是射頻熱凝術治療DLBP的常用穿刺路徑，但該穿刺路徑可能會對大量正常的髓核組織造成破壞，對病變病變髓核和纖維環(huán)的選擇性較弱，且間隙穿刺較為困難，尤其是對于病變發(fā)生在L5～S1，骨盤位置較高的患者，會增加穿刺難度[12-14]。經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺是近年來新推出的一種穿刺路徑，按解剖學角度講，經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路可更準確穿刺命中病變髓核和纖維環(huán)，進而發(fā)揮直接治療作用[15]。本研究結果顯示，經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路行射頻熱凝毀損治療患者的總有效率高于經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺者，但組間差異無統(tǒng)計學意義。而在緩解疼痛和改善腰痛功能障礙方面的比較，結果顯示術后7 d時，經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路行射頻熱凝毀損治療患者的VAS、ODI評分均明顯低于經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺者，表明經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術治療頑固性椎間盤源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。神經(jīng)根和硬膜束位于椎間盤后方，故經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺可能會對神經(jīng)根和硬膜囊造成損傷，進而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。本研究在C型臂X線機引導下穿刺，穿刺時適當調(diào)整穿刺針方向，可完全避免對神經(jīng)根造成損傷。本組經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺的患者中，僅1例患者術后出現(xiàn)頭痛，經(jīng)臥床休息后緩解，且術后隨訪未見有后遺癥，分析其原因可能是穿刺時硬膜囊被穿破，腦脊液外漏所導致的。此外，本組病例均無神經(jīng)損傷、椎間隙感染、熱聚損傷、神經(jīng)根炎、穿刺部位疼痛等手術相關并發(fā)癥，表明C型臂X線機引導下經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損是安全可行的。

綜上所述，經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺和經(jīng)Kambin三角區(qū)穿刺行射頻熱凝毀損術治療頑固性椎間盤源性腰痛均安全有效，但前者早期緩解患者疼痛和改善腰痛功能障礙效果較優(yōu)。由于本研究納入樣本量較少，未對術中射頻溫度、時間及射頻針穿刺深度等對經(jīng)椎小關節(jié)內(nèi)側緣入路靶點穿刺行射頻熱凝毀損治療效果的影響進行研究，有待進一步累積病例深入研究。

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Clinical effect and security of radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint in the treatment of intractable discogenic low back pain.

ZHOU Ri-xing,LI Ying-de,LAN Yu.Department of Anesthesiology, People's Hospital of Hainan Baisha Li Autonomous County,Baisha 572800,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect and security of radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint.MethodsSixty-nine patients with intractable discogenic low back pain in our hospital from May 2010 to November 2014 were selected and randomly divided into observational group(n=37)and control group(n=32)according to a random number table.Patients in the observation group were treated by radiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint,and the patients in the control group were treated by radiofrequency ablation through Kambin′s triangle.The Visual Analogue Scale(VAS),The Oswestry Disability Index(ODI)were used to evaluate the degree of pain and low back pain before operation(T0),and 7 d(T1),one month(T2),3 months(T3)after operation.The complications during the treatment were recorded and compared between the two groups.ResultsThe effective rate at T1 was 83.78%(31/37)in the observation group and 78.13%(25/32)in the control group,without statistically significant difference(P＞0.05).Compared with T0,the VAS,ODI scores of the two groups at T1～3 were significantly reduced(P＜0.05).At T1,the VAS,ODI scores of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the incidence between the two groups(P＞0.05).ConclusionRadiofrequency ablation through internal edge of vertebral facet joint and through Kambin′s triangle are both safe and effective for treatment for intractable discogenic low back pain,but the former has more advantageous in relieving pain and improving the low back pain and dysfunction.

Intractable discogenic low back pain;Radiofrequency ablation;Vertebral facet joint;Effect

R681.5+5

A

1003—6350（2016）07—1096—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.023

2015-11-12)

周日興。E-mail：zhourixing@126.com