唐韜，胡國良

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

不同手術(shù)方式治療雙額葉腦挫裂傷的臨床療效比較

唐韜，胡國良

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

目的 比較單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)與雙側(cè)骨窗幵顏術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科2015年1～12月收治的72例雙額葉腦挫裂傷患者的治療情況，其中32例采用單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)（單側(cè)開顱組），40例采用常規(guī)雙側(cè)骨窗開顱術(shù)(雙側(cè)開顱組)，比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中輸血量，所有患者術(shù)后3個月按GOS分級評價預(yù)后，術(shù)后6個月檢查語言和精神障礙發(fā)生情況。結(jié)果單側(cè)開顱組平均手術(shù)時間、平均住院時間和術(shù)中平均輸血量分別為(109.3±22.8)min、(19.4±2.8)d和(342.6±22.8)mL，均明顯少于雙側(cè)開顱組的(203.5±37.4)min、(25.7±4.2)d和(605.4±69.7)mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個月，單側(cè)開顱組恢復(fù)良好率為53.13%(17/32)，明顯高于雙側(cè)開顱組的35.00%(14/40)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后6個月，單側(cè)開顱組語言和精神障礙發(fā)生率分別為21.88%(7/32)、12.50%(4/32)，明顯低于雙側(cè)開顱組的45.00%(18/40)、32.50%(13/40)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷減少手術(shù)的二次損傷，縮短手術(shù)時間，對提高患者的預(yù)后具有積極的作用。

單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)；雙額葉腦挫裂傷；療效

雙額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科覺的顱腦外傷，特點是發(fā)病隱匿，病情變化快，歷來受到醫(yī)師的高度重視[1]，特別是非對稱性雙額葉腦挫裂傷，傷輕一側(cè)受手術(shù)側(cè)減壓影響，易出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，因此需要行雙側(cè)額顳瓣開顱術(shù)[2]。但雙側(cè)骨窗開顱術(shù)后額部會遺留大的顱骨缺損，創(chuàng)傷大，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，還會影響美容[3]。隨著微創(chuàng)外科理念的深入發(fā)展，臨床在處理雙額葉腦挫裂傷時也趨于微創(chuàng)化。本研究采用單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經(jīng)外科2015年1月至2015年12月收治的72例雙額葉腦挫裂傷患者的治療情況，其中32例采用單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療，40例患者采用常規(guī)雙側(cè)骨窗開顱術(shù)，兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別女性別(例)男平均年齡(歲)入院時平均GOS評分平均傷后入院時間(h)單側(cè)開顱組(n=32)雙側(cè)開顱組(n=40)檢驗值P值21 26 11 14 0.083 0.986 41.6±8.2 40.9±7.3 0.117 0.926 11.24±1.20 11.39±1.63 0.138 0.914 12.3±1.9 11.8±2.1 0.274 0.872

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行頭顱CT檢查確診為雙額葉腦挫裂傷。單側(cè)開顱組患者選擇血腫大的一側(cè)作半冠切口。鉆顱時靠中線額顴突、顳上線各鉆一孔，一孔靠近前顱窩底，不開放額竇，做切口時額部跨中線，充分暴露前顱窩底，于顯微鏡下清除顱內(nèi)血腫及一側(cè)額極腦挫裂傷，額極即出現(xiàn)空間，暴露大腦鐮和前頡窩底。沿鐮下孔將對側(cè)血腫和額底腦挫裂傷清除后，沿雞冠縱向切開大腦鐮至上矢狀竇下壁1～2 cm，對失活的腦組織進行徹底清除，然后用醫(yī)用膠封閉顱底硬膜破裂處,避免腦脊液漏，不必縫合切幵的大腦鐮。術(shù)后3例腦壓高的患者去骨瓣減壓后,人工硬腦膜修補硬膜，復(fù)位骨瓣，“梅花瓣”固定前額骨孔，達到美觀效果。雙側(cè)骨窗開顱術(shù)組采用雙側(cè)骨窗開顱，分別切開雙額部硬腦膜，清除血腫及額葉挫傷，根據(jù)患者腦壓高低決定是否去骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、住院時間；所有患者術(shù)后3個月復(fù)診，按GOS分級評價預(yù)后，分為恢復(fù)良好、中殘、重殘和死亡；術(shù)后6個月，根據(jù)中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本中的腦器質(zhì)性精神障礙評估精神障礙和語言障礙發(fā)生情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較 單側(cè)開顱組患者的平均手術(shù)時間、平均住院時間短于雙側(cè)開顱組，術(shù)中平均輸血量少于雙側(cè)開顱組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 平均手術(shù)時間(min)平均住院時間(d)術(shù)中輸血量(mL)單側(cè)開顱組(n=32)雙側(cè)開顱組(n=40) t值P值109.3±22.8 203.5±37.4 -23.517 0.000 19.4±2.8 25.7±4.2 -19.254 0.000 342.6±22.8 605.4±69.7 -9.281 0.001

2.2 兩組患者的預(yù)后比較 術(shù)后3個月，單側(cè)開顱組術(shù)后恢復(fù)良好率為53.13%，雙側(cè)開顱組為35.00%，兩組GOS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，Z=-2.924，P=0.007)，見表3。術(shù)后6個月，單側(cè)開顱組發(fā)生語言障礙7例，精神障礙4例，發(fā)生率分別為21.88%、12.50%，雙側(cè)開顱組發(fā)生語言障礙18例，精神障礙13例，發(fā)生率分別為45.00%、32.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-4.328，-3.628，P＜0.05)。

表3 術(shù)后3個月兩組患者的GOS分級比較[例（%）]

3 討 論

近年來，隨著工業(yè)化進程的加快，交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，各種事故的發(fā)生率居高不下。其中顱腦損傷是最常見的損傷類型之一，發(fā)生率居全身創(chuàng)傷的第二位，致死和致殘率居全身創(chuàng)傷之首。雙額葉腦挫裂傷屬閉合性重型顱腦損傷，多為枕部著力的減速性對沖傷所致。由于破碎腦組織形成占位性病變，傷情表現(xiàn)隱匿，患者常繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓和腦水腫[5]。手術(shù)可及時清除壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，以降低顱內(nèi)壓，在不可逆的繼發(fā)性腦干損傷發(fā)生前阻斷或減輕繼發(fā)性腦損傷。

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科治療雙額葉腦挫裂傷均采用雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)，中間留骨橋。此方法雖可快速緩解顱內(nèi)壓升高，利于顱骨的成形和修補，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中常需補充大量的血制品，且術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，患者術(shù)后還會遺留嚴(yán)重的顱骨缺損影響美觀，對患者身體和心理留下難以消除的傷害[6]。特別是非對稱性雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，因傷重側(cè)需立即手術(shù)，而對側(cè)傷輕雖暫無手術(shù)的必要，但如不開顱，手術(shù)側(cè)減壓晚加重腦挫傷性，容易出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫[7]。單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)是基于微創(chuàng)神經(jīng)外科理念開創(chuàng)的一項新技術(shù)。單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)的優(yōu)點是損傷小、切口相對較短、手術(shù)時間和住院時間均明顯縮短、術(shù)中出血量少，避免了術(shù)中大量補充血液制品帶來的不良反應(yīng)；特別是避免了對側(cè)側(cè)額葉皮質(zhì)的損傷，最多限度地保留額葉功能[8-9]。李鑫等[10]采用單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)治療了30例雙額葉腦挫裂傷患者，患者術(shù)后48 h行CT復(fù)查，無一例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)，無死亡病例。但李鑫等[10]研究缺乏對照，不能直觀體現(xiàn)微創(chuàng)單側(cè)手術(shù)的優(yōu)勢，而國內(nèi)相關(guān)對照的研究較少。本研究進行了單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)與雙側(cè)骨窗開顱術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷的對照研究，并從相關(guān)治療指標(biāo)和預(yù)后相關(guān)指標(biāo)評價兩種手術(shù)方法的效果顯示，單側(cè)開顱組平均手術(shù)時間、平均住院時間短于雙側(cè)開顱組，術(shù)中平均輸血量少于雙側(cè)開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。證明了單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)在縮短手術(shù)和住院時間、減少創(chuàng)傷方面較雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

本研究中所有患者均獲得隨訪，術(shù)后3個月單側(cè)開顱組術(shù)后恢復(fù)良好率為63.13%，雙側(cè)開顱組為35.00%，兩組GOS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月，單側(cè)開顱組語言和精神障礙發(fā)生率分別為21.88%、12.50%，雙側(cè)開顱組分別為45.00%、32.50%，說明單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷減少手術(shù)的二次損傷，在提高患者預(yù)后方面優(yōu)于雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)。

綜上所述，單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)清除開顱側(cè)的血腫和失活腦組織，再行大腦鐮切開清除對側(cè)的血腫和失活腦組織。本研究對照比較顯示，單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)在縮短手術(shù)和住院時間，減少創(chuàng)傷，提高預(yù)后方面優(yōu)于雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)。但應(yīng)用是不能一概而論，要注意適應(yīng)證的選擇，對于一側(cè)腦挫傷嚴(yán)重，對側(cè)挫傷相對者可獲得理想的效果。但雙側(cè)額葉損傷均嚴(yán)重并有廣泛出血或有明顯出血傾向的患者，預(yù)計暴露大腦鐮困難者，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)血腫，不適宜此方法，而應(yīng)首選雙額去骨瓣減壓術(shù)。

[1]元少鵬,肖偉利,李國鋒,等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(23):3535-3536.

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Clinical curative effect of different surgical treatment on double frontal cerebral contusion.

TANG Tao,HU Guo-liang.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an 716000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision and bilateral bone window craniotomy in the treatment of double frontal cerebral contusion.MethodsThe clinical data of 72 patients with double frontal cerebral contusion in the Department of Neurosurgery from Jan.to Dec.2015 were enrolled in the study,including 32 patients treated with unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision(unilateral craniotomy group)and 40 patients treated with bilateral bone window craniotomy(bilateral craniotomy group).The operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion were compared between the two groups.Prognosis was evaluated at postoperative 3 months according to Glasgow Outcome Scale(GOS),and language and mental disorders were checked six months after operation.ResultsThe operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion in unilateral craniotomy group were(109.3±22.8)min,(19.4±2.8)d, (342.6±22.8)mL,respectively,significantly higher than those in bilateral craniotomy group of(203.5±37.4)min, (25.7±4.2)d,(605.4±69.7)mL(P＜0.05).Three months after operation,good recovery rate was 53.13%(17/32)in unilat-eral craniotomy group,significantly higher than that of bilateral craniotomy group of 35.00%(14/40)(P＜0.01).Six months after operation,the incidence of language and mental disorders in unilateral craniotomy group were 21.88%(7/32),12.50% (4/32),significantly lower than those in bilateral craniotomy group of 45.00%(18/40),32.50%(13/40)(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of double frontal cerebral contusion,unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision can reduce the secondary damage after surgery,shorten the time of operation,and improve the prognosis of patients.

Unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision;Double frontal cerebral contusion;Curative effect

R651.1

A

1003—6350（2016）18—3035—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.038

2016-02-28)

唐韜。E-mail：18638800@qq.com