龔擁軍，孫步宏，吳天昊，茅愛武

(上海市同仁醫(yī)院影像科，上海 200050)

食管氣道瘺的CT評估

龔擁軍，孫步宏，吳天昊，茅愛武

(上海市同仁醫(yī)院影像科，上海 200050)

目的 探討食管氣道瘺的CT表現(xiàn)，提高對食管氣道瘺的診斷和認識。方法選取2013年2月至2015年4月間明確診斷，且臨床及影像資料齊全的55例食管氣道瘺患者，選取食管氣道瘺病例55例，分析其CT軸位及多種重建圖像的表現(xiàn)和特點，比較軸位及多種重建圖像的優(yōu)缺點。結(jié)果55例中在軸位上發(fā)現(xiàn)瘺口51例，有4例軸位未直接發(fā)現(xiàn)瘺口，但在矢狀位重建圖像上顯示清楚，最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)、容積重現(xiàn)(VR)及仿支氣管鏡(VB)等重建對顯示瘺口幫助不大；55例中有42例出現(xiàn)嚴重的肺部感染、食管積氣及氣管支氣管內(nèi)含氣液體等相關征象。結(jié)論通過食管氣道瘺的CT直接征象和間接征象可以明確診斷，各種三維后處理技術可以為臨床提供一定的信息。

食管氣道瘺；重建；肺部感染

食管氣道瘺(Esophageal-airway fistula，EAF)及食管術后胸腔胃氣道瘺雖不十分常見，但均能引起嚴重的肺部感染，且難以治愈，預后較差，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，其診斷和治療都是臨床較棘手的問題[1]，本研究通過分析研究食管氣道瘺的CT表現(xiàn)，以期提高對病變的顯示，增強對其認識和診斷，為臨床治療提供較詳細的信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年2月至2015年4月間診斷明確的食管氣道瘺的病例55例，平均年齡(52.5±8.6)歲，男性42例，女性13例。38例為食管癌放療后，其中有9例出現(xiàn)梗阻后支架置入，11例食管癌行食管大部切除食管胃頸部或弓上吻合術，此11例中有4例行術后輔助放療；1例為誤食腐蝕性食物后出現(xiàn)食管狹窄，后行支架置入，3例為氣管切開術后，1例為肺癌放療后，1例未找到確切原因；55例中42例有較顯著的咳嗽咳痰、進食或飲水后嗆咳，并有持續(xù)的低熱；10例僅有咳嗽咳痰，3例無明顯呼吸道癥狀。

1.2 掃描方法 掃描設備為Philips Brilliance 64螺旋CT機，掃描范圍：自喉結(jié)至肋膈角下1 cm，螺旋掃描，120 kV，200 mA，0.5 s/圈；64×0.625采集，縱隔窗5 mm層厚顯示，肺窗1 mm層厚顯示，標準算法重建。39例僅行平掃，16例行平掃+增強檢查，增強掃描范圍同平掃，對比劑為碘海醇300 mg I/mL，流率為2.5 mL/s，劑量90 ml，延時50 s。55例中有21例曾行食管碘水造影，4例行食管鏡檢查，2例行氣管鏡檢查。

1.3 圖像處理及分析 圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師共同處理和分析，當兩者意見不統(tǒng)一時引入第三人加入討論。先以不同窗寬窗位逐層觀察5 mm層厚和1 mm層厚軸位，觀察肺部改變、氣管及食管改變以及疑似瘺口部位；選擇1 mm層厚序列在CT機的EBW工作站行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)、仿支氣管鏡(VB)等多種重建，以肺窗及多種不同的窗寬窗位多角度觀察，顯示病變瘺口、瘺口周圍情況及測量相關數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 瘺口的直接征象 55例均找到了明確的瘺口，表現(xiàn)為食管與氣道之間間隔的部分缺失，使得兩者直接相通；有48例在5 mm層厚和1 mm層厚的軸位上均能明確顯示，但另有3例僅在1 mm層厚的圖像上顯示(圖1a)，而在5 mm層厚的軸位上顯示不清(1b)，此51例在MPR圖像上均能找到瘺口；有4例食管支架置入后的病例，在軸位上顯示為氣管與支架緊貼，并不能明確有無瘺口，但MPR上明確顯示(圖2a、2b)；此55例在掃描后均選取1 mm層厚序列作了多項后重建，除MPR外，VB顯示瘺口11例(圖3)，MinP顯示瘺口7例，VB和MinP所顯示的均為較大瘺口，VR顯示支架與導管之間的關系較清楚直觀。

圖1 女，52歲，食管中段癌放療后出現(xiàn)嗆咳

圖2 女，47歲，食管氣道瘺后支架封堵，患者仍持續(xù)咳嗽

2.2 瘺口的間接征象 在CT圖像上，除直接顯示瘺口外，尚顯示其他一些有價值的間接征象。肺部感染灶，55例中有47例發(fā)現(xiàn)了肺部感染灶，病灶以小結(jié)節(jié)或小片狀為主，彌漫分布多見，其中29例表現(xiàn)為兩側(cè)對稱分布；9例為一側(cè)顯著，其前后部分布較對稱，另一側(cè)病灶較少；檢出食管含氣過多至擴張15例，軸位上表現(xiàn)為食管明顯含氣擴張，食管呈圓形；檢出瘺口附近的氣道內(nèi)發(fā)現(xiàn)含氣的液性密度6例。

2.3 瘺口部位 食管與氣管之間瘺有42例，占76.4%，其中有3例可見氣管插管及胃管置入中(圖4)；食管與左主支氣管瘺2例；胸腔胃與氣管瘺6例；胸腔胃與右主支氣管瘺2例，與左主支氣管瘺2例；胸腔胃與肺組織之間瘺1例。

圖3 男，67歲，食管癌放療后食管氣道瘺，VB重建，氣管后壁可見較大缺損，經(jīng)氣管直接看到食管內(nèi)

圖4 男性，62歲，氣管支架置入后，氣管插管及鼻飼管置入中，兩導管緊密相貼

3 討 論

3.1 管氣道瘺的常見病因 先天性食管氣道瘺在成人中極少見，成人中主要是獲得性食管氣道瘺[2]。獲得性食管氣道瘺的病因可分為氣管起因和食管起因，氣管起因常見的為氣管術后及氣管切開或氣管插管后；解剖結(jié)構上氣管與食管緊貼，氣管術后易與食管產(chǎn)生黏連，如合并炎癥及壞死，組織變得較脆弱，較易產(chǎn)生瘺；氣管插管術后套囊或套管前端壓迫氣管壁，氣管的后壁為膜性結(jié)構，較薄弱，尤其當胃管或鼻飼管置入后，氣管內(nèi)的插管與食管內(nèi)的導管相互擠壓，易導致受擠壓部位產(chǎn)生水腫、炎癥、壞死并導致瘺的形成；其他較常見的原因有氣管腫瘤放療后、外傷等。食管起因常見的有食管癌放療后[3]，癌組織與氣管粘連壞死，或食管癌侵及氣管并組織破潰；食管術后、食管異物致食管穿孔，以及各種原因?qū)е碌氖彻塥M窄支架置入后，因食管有一定的收縮性，而通常支架口部較膨大，長期的收縮致使支架口部的食管壁與支架摩擦產(chǎn)生破潰穿孔并與氣道形成瘺，甚至有因此支架破裂的；部分食管癌術后胸腔胃，吻合口部輔以放療，但胃黏膜對射線的耐受性比食管差，較易出現(xiàn)壞死并與氣道形成瘺[4]；部分食管癌病例術后吻合口腫瘤復發(fā)，侵及氣管并引起瘺；也有報道食管憩室炎癥導致穿孔而與氣管形成瘺。

3.2 CT對瘺口的評估 CT診斷食管氣道瘺的直接征象為瘺口的顯示[5]，有的瘺口較大，軸位及多種重建顯示均較明顯，此時VB重建及MinP等重建較為直觀，但瘺口較大時往往周圍結(jié)構紊亂，此時除了瘺口的顯示外，尚需利用多種重建方法明確顯示瘺與周圍組織的關系，確定并測量瘺兩邊的解剖結(jié)構及位置，為臨床治療提供指導。瘺口較小時，須將窗寬及窗位調(diào)整到合適位置，利用薄層圖像逐層仔細觀察，并結(jié)合冠狀位、矢狀位綜合觀察；部分支架置入封堵瘺口的病例，軸位顯示支架完整封堵瘺口，但在支架與食管管壁之間有間隙，此時軸位上并不能直接判斷是否還存在瘺，通過矢狀位重建則能明確顯示氣管通過原有的瘺口經(jīng)支架與食管壁之間的間隙形成通道，食管及胃內(nèi)容物仍能通過此通道進入氣管從而引起肺部感染。此種瘺口需經(jīng)過多角度重建方能顯示，因此原有食管氣管瘺而支架置入的病例，當臨床疑似仍有瘺道的時候，不能僅憑軸位觀察而排除瘺的存在。間接征象：部分病例在瘺口上的食管顯示含氣擴張，通常情況下食管在不含食物時是萎陷的，偶爾僅含有少量氣體，多表現(xiàn)為裂隙狀，一般不擴張。而當瘺口形成時，由于氣道內(nèi)氣體持續(xù)進入食管，使得食管含氣明顯增多，有時表現(xiàn)為食管擴張；氣管或支氣管內(nèi)出現(xiàn)含氣液體，狀如痰液，通常情況下氣管或支氣管內(nèi)不含液體，即使有痰液也會及時咳出。但當瘺形成后，食管或胸腔胃內(nèi)的分泌液會持續(xù)不斷進入氣道，表現(xiàn)為氣道內(nèi)出現(xiàn)含氣液體；肺部感染，當食管或胸腔胃與氣道形成瘺后，消化道內(nèi)分泌物會不斷進入氣道，因分泌物內(nèi)常含有多種革蘭氏陰性細菌，所以引起的肺部感染常較為嚴重[6]。肺部的感染灶分布有一定特點，較多呈彌漫對稱分布，在本組病例中占61.7%，以兩肺下葉及背側(cè)較多見，也有部分病例表現(xiàn)為對稱分布于兩肺前部，與常見的吸入性肺炎有所不同，推測可能是患者反復嗆咳并與患者喜端坐有關。食管與支氣管形成瘺的病例，肺部感染灶則常對稱分布與一側(cè)肺的前后部，而另一側(cè)肺的感染灶較少。間接征象不能作為唯一診斷依據(jù)，因為食管梗阻及吞咽障礙及嗆咳等多種原因均會產(chǎn)生上述間接征象，但發(fā)現(xiàn)間接征象時須結(jié)合臨床病史，運用多種重建方法仔細尋找瘺口，不能輕易放棄，因為瘺口部位的確定對臨床治療極為重要。CT評估瘺口時需注意窗寬窗位的調(diào)節(jié)，軸位觀察時通常以大窗寬及接近肺窗的中間窗較可靠，在各重建圖像上需連續(xù)調(diào)節(jié)窗寬窗位及各種閾值，不能僅僅憑借縱隔窗而作出判斷，因為有些病例中食管或胸腔胃與氣道之間僅間隔以較薄的膜，不恰當?shù)拇皩挻拔豢墒鼓げ伙@示而造成瘺的假象。但當瘺口較小時瘺口處的黏液或壞死物有時會影響瘺口的顯示，造成“假陰性”，此時如臨床高度疑似食管氣道瘺時，應及時復查或采用其他方法綜合診斷。

食管氣道瘺常用的檢查方法有食管鏡、氣管鏡、食管胃碘水造影及胸部CT等[6]。各種方法各有其優(yōu)缺點，食管鏡或氣管鏡檢查較直接可靠，可直接觀察瘺口，判斷瘺口大小，還可以做適當?shù)闹委?，但是?nèi)鏡檢查操作時給患者造成一定痛苦，反復檢查不便，且不能觀察腔外情況。食管胃造影須吞服造影劑，通常選擇含碘水溶液，但是易造成患者嗆咳，甚至因此加重感染，與此同時，當造影劑流經(jīng)瘺道時對瘺的診斷較好，但當瘺口較小時，造影對瘺道的顯示并不理想。CT檢查方便易行，患者有較好的耐受性，掃描后可反復并多角度觀察，多種后重建方式可供使用，掃描后測量方便；此外，CT可同時顯示氣道和食管或胸腔胃的情況，能很好地顯示原發(fā)病變以及肺內(nèi)感染情況，對診斷和治療提供更多信息。多種CT顯示技術的比較，目前CT掃描的層厚均能達到亞毫米級，軸位結(jié)合MPR重建能很好地顯示瘺口及周圍原發(fā)病變，本組的55例，軸位結(jié)合MPR均明確顯示了瘺口，與沈亞芝等[1]的研究基本相似。VB、VR、MIP及MinP等顯示方式，雖立體感較強，比較直觀，但是均需反復調(diào)節(jié)“閾值”，當瘺口較小時對瘺口的顯示率不高，且對細節(jié)的顯示明顯不如軸位。氣管、食管的走行有一定弧度，VR、MIP、MinP及VB等均是立體顯示，在測量瘺口及周圍病變時不準確，給支架的定制帶來一定困難，因此在測量瘺口及瘺口周圍組織時應選擇軸位及平面重建。

總之，CT掃描能很好地顯示食管氣道瘺的瘺口，并顯示瘺口周圍的病變組織，為臨床定制的支架及封堵提供精確的測量，彌漫對稱的肺部感染及其他一些間接征象能提示食管氣道瘺的可能，需結(jié)合臨床病史并仔細尋找瘺口，VB、VR、MIP及MinP等重建在食管氣道瘺的診斷和治療中幫助有限。

[1]沈亞芝,朱時鏘,方雄,等.多層螺旋CT對食管瘺的診斷價值[J].實用放射學雜志,2011,27(3):369-371.

[2]Meier JD,Sulman CG,Almond PS,et a1.Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula:a review of techniques and result[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,7l(5): 691-697.

[3]弼浩,黃娟,岑小波.惡性食管氣管瘺23例臨床分析[J].西部醫(yī)學, 2008,20(4):720-722.

[4]姜杰,柯明耀,杜好信,等.氣管鏡下覆膜內(nèi)支架置入治療胸腔胃-氣道瘺[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(4):301-302.

[5]Ferretti GR,Kocier M,Calaque O,et a1.Follow-up after stent insertion in the tracheobronchial tree:role of helical computed tomography in comparison with fiberoptic bronchoscopy[J].Eur Radiology, 2003,13(5):1172-1178.

[6]吳剛,趙明,韓新巍.胸腔胃-氣管(支氣管)瘺的診斷與治療進展[J].世界華人消化雜志,2007,15(24):2572-2578.

Assessment of CT for esophagotracheal fistula.

GONG Yong-jun,SUN Bu-hong,WU Tian-hao,MAO Ai-wu. Department of Radiology,TongRen Hospital of Shanghai City,Shanghai 200050,CHINA

ObjectiveTo explore the CT features of esophagotracheal fistula,and to improve the diagnosis and recognition of esophagotracheal fistula.MethodsClinical and imaging data of 55 cases diagnosed as esophagotracheal fistula from February 2013 to April 2015 were selected.The performance and characteristics of CT axial view and multiple reconstructed images were analyzed,and the advantages and disadvantages of axial view and multiple reconstruction images were compared.ResultsAmong the 55 cases,51 cases of orificium fistulae were found in axial view, and 4 cases were not found directly in axial view but in the sagittal reconstruction image.The maximal intensity projection(MIP),minimum intensity projection(MinP),volume rendering(VR)and the virtual bronchoscopy(VB)had little contribution for displaying the orificium fistulae.Among 55 cases,42 cases had severe pulmonary infection,esophageal gas,and gas or liquid in trachea and bronchu.ConclusionDirect and indirect signs of CT can definitely diagnose esophagotracheal fistula,and the three-dimensional post processing technique can provide further information for the clinical treatment.

Esophagotracheal fistula;Reconstruction;Pulmonary infection

R635

A

1003—6350（2016）09—1446—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.031

2015-11-22)

龔擁軍。E-mail：xiaojundr@aliyun.com