梁 辰，施 榕，朱靜芬，張勝冰，宋道平，陳 黎，賈麗麗，馮 易，楊 輝，沙天宇

·調(diào)查研究·

上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患病情況及影響因素調(diào)查

梁 辰，施 榕，朱靜芬，張勝冰，宋道平，陳 黎，賈麗麗，馮 易，楊 輝，沙天宇

【摘要】目的了解上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的患病情況，并探討其影響因素。 方法于2014年5月—2015年2月，在上海市浦東新區(qū)抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的2型糖尿病患者2 083例。根據(jù)數(shù)字免散瞳眼底攝片，將患者的眼底病變分為無明顯視網(wǎng)膜病變(NDR)、非增殖期視網(wǎng)膜病變(NPDR)輕度、NPDR中度、NPDR重度與增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)4類。比較并分析不同DR患病情況患者的基本資料、體格檢查指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。 結(jié)果2 083例患者的DR患病率為21.4%(445/2 083)，其中NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR的患病率分別為14.3(297/2 083)，2.9%(60/2 083)、4.2%(88/2 083)。不同街道患者DR患病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同DR患病情況患者的性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及尿肌酐(UCr)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而平均年齡、平均病程、平均發(fā)病年齡、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量清蛋白(UMA)及尿清蛋白與肌酐比值(ACR)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic逐步回歸分析顯示，病程、發(fā)病年齡、2 hPG及HbA1c對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)DR的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且主要為非增殖期輕度病變。病程、發(fā)病年齡、2 hPG及HbA1c是2型糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型；糖尿病視網(wǎng)膜病變；患病率；影響因素分析

梁辰，施榕，朱靜芬，等.上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患病情況及影響因素調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：474-478.[www.chinagp.net]

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Prevalence of Diabetic Retinopathy of Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Shanghai Pudong New Area and Influencing FactorsLIANGChen,SHIRong,ZHUJing-fen,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prevalence of diabetic retinopathy(DR) of type 2 diabetes mellitus(T2DM) patients in Shanghai Pudong New Area community and its influencing factors.MethodsA total of 2 083 T2DM patients included in the management of community health service centers selected in Shanghai Pudong New Area were enrolled from May 2014 to February 2015.The fundus lesions of patients were classified into non-obvious diabetic retinopathy(NDR),mild non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR),moderate NPDR and severe NPDR and proliferation diabetic retinopathy(PDR) by figure nonmydriatic fundus photographs.Basic information，physical examination indicators and laboratory examination indexes of different DR patients were compared and analysed.ResultsThe DR prevalence of 2 083 patients was 21.4%(445/2 083);and the prevalence of patients with mild NPDR,moderate NPDR and severe NPDR and PDR were 14.3(297/2 083),2.9%(60/2 083),4.2%(88/2 083) respectively.The difference of DR prevalence among different streets was not significant(P>0.05). Patients with different DR conditions were not significantly different in gender,body mass index(BMI),waist-hip ratio(WHR),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),total cholesterol(TC),triacylglycerol(TG),low density lipoprotein cholesterin(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and urine creatinine(UCr)(P>0.05);while patients with different DR conditions were significantly different in average age,average disease duration,average onset age,fasting blood-glucose(FPG),postprandial blood glucose 2 h(2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),urine microalbumin(UMA) and urinary albumin to creatinine ratio(ACR)(P<0.05).Logistic stepwise regression analysis showed that the effect of disease course,onset age,2 hPG and HbA1con DR in T2DM patients was significant(P<0.05).ConclusionThe DR prevalence rate of T2DM patients in Shanghai Pudong New Area community is lower than that of previous studies,with non-proliferative diabetic retinopathy as the main lesion.Disease course,onset age,2 hPG and HbA1care influencing factors for DR in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Diabetic retinopathy;Prevalence;Root cause analysis

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者高度特異性微血管并發(fā)癥，影響糖尿病患者視力，嚴(yán)重者可致失明。DR是西方國家后天失明的主要原因，也是我國20～74歲成年人新發(fā)失明病例的較常見原因之一[1-2]。隨著2型糖尿病患病率的增加，DR的疾病負(fù)擔(dān)也逐漸增加。目前，我國關(guān)于DR的研究多采用醫(yī)院來源的數(shù)據(jù)，樣本量較小。本研究以社區(qū)為數(shù)據(jù)來源，旨在調(diào)查上海市浦東新區(qū)2型糖尿病患者的DR發(fā)病情況，以為DR的社區(qū)干預(yù)和管理提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1調(diào)查對(duì)象于2014年5月—2015年2月，在上海市浦東新區(qū)，以街道為單位進(jìn)行整群抽樣，抽取塘橋、花木及金楊3個(gè)街道；在該3個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的2 159例2型糖尿病患者中，抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者2 083例，其中塘橋街道274例、花木街道887例、金楊街道922例。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病管理，且臨床資料完整；(2)眼底攝像圖像清晰，可根據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2002年)》[3]進(jìn)行明確分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重其他慢性病，如惡性腫瘤、肝硬化/肝衰竭、非糖尿病性腎臟?。?2)伴心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、心肌梗死及心力衰竭等。

1.2調(diào)查方法

1.2.1基本資料收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過面對(duì)面詢問，填寫自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者年齡、性別及患病情況及社區(qū)管理情況等。

1.2.2體格檢查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍及血壓，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI，參考值<24 kg/m2)和腰臀比(WHR，參考值男≤0.9、女≤0.8)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，收集患者空腹靜脈血、餐后靜脈血及隨機(jī)尿液?？崭轨o脈血取樣當(dāng)天即送至上海市瑞金醫(yī)院盧灣分院檢驗(yàn)科，采用低壓離子交換液相色譜法通過Bio-Rad 糖化血紅蛋白測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)。其他檢測(cè)指標(biāo)由上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實(shí)驗(yàn)室采用卓越320/330全自動(dòng)生化分析儀及其配套科華試劑盒(上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測(cè)。其中空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、尿肌酐(UCr)采用氧化酶法，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用直接法，尿微量清蛋白(UMA)采用免疫比濁法。尿清蛋白與肌酐比值(ACR)=UMA/UCr。

其中，F(xiàn)PG<7.0 mmol/L、2 hPG<7.8 mmol/L、HbA1c<7.0%、TC<1.7 mmol/L、TG<4.5 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)，非冠心病患者LDL-C<2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C<1.8 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)，男性患者HDL-C>1.0 mmol/L、ACR<2.5 mg/mmol為控制達(dá)標(biāo)，女性患者HDL-C>1.3 mmol/L、ACR<2.5 mg/mmol為控制達(dá)標(biāo)[3]。

1.2.4數(shù)字免散瞳眼底攝片及圖像分析采用Canon CR-2眼底攝像機(jī)(日本CANON公司生產(chǎn))，在患者進(jìn)入暗室5 min后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的項(xiàng)目組工作人員進(jìn)行眼底攝片。攝片以視盤和黃斑中間點(diǎn)為中心點(diǎn)進(jìn)行，先右后左。照片以JPG格式(2 592像素×1 728像素)保存，由1名眼科專家進(jìn)行眼底圖像分析，并根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中《糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2002年)》[3]進(jìn)行診斷和分級(jí)。由于根據(jù)眼底圖像不能明確非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)重度患者是否已發(fā)展為增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)，因此將患者的眼底病變分為無明顯視網(wǎng)膜病變(NDR)、NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度與PDR 4類。

2結(jié)果

2.1患者基本資料2 083例患者中，男976例(占46.9%)，女1 107例(占53.1%)；年齡為17～89歲，平均年齡(66.1±6.9)歲；病程為新診斷～52年，平均病程(10.6±6.9)年；發(fā)病年齡為14～84歲，平均發(fā)病年齡(55.5±8.9)歲。BMI達(dá)標(biāo)率為22.1%(620/2 083)，WHR達(dá)標(biāo)率為17.6%(366/2 083)；FPG達(dá)標(biāo)率為49.0%(1 020/2 083)，2 hPG達(dá)標(biāo)率為49.0%(1 020/2 083)，HbA1c達(dá)標(biāo)率為49.7%(1 036/2 083)；TC達(dá)標(biāo)率為53.0%(1 103/2 083)，TG達(dá)標(biāo)率為70.9%(1 476/2 083)，LDL-C達(dá)標(biāo)率為91.5%(1 906/2 083)，HDL-C達(dá)標(biāo)率為80.8%(1 684/2 083)；ACR達(dá)標(biāo)率為83.6%(1 742/2 083)。

2.2DR患病率共有DR患者445例，DR患病率為21.4%。其中，NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR的患病率分別為14.3(297/2 083)，2.9%(60/2 083)、3.7%(78/2 083)。不同街道DR患病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.606，P>0.05，見表1)。DR及其分型隨病程、FPG、2 hPG、HbA1c及ACR變化的患病趨勢(shì)見圖1～5。

表1　各街道患者的DR患病情況〔n(%)〕

注：DR=糖尿病性視網(wǎng)膜病變，NPDR=非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，PDR=增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變

注：DR=糖尿病性視網(wǎng)膜病變，NPDR=非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，PDR=增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變

圖1DR及其分型隨病程變化的患病趨勢(shì)圖

Figure 1Morbidity trend chart of DR and subtypes with disease course

注：FPG=空腹血糖

圖2DR及其分型隨FPG變化的患病趨勢(shì)圖

Figure 2Morbidity trend chart of DR and subtypes with FPG changes

注：2 hPG=餐后2 h血糖

圖3DR及其分型隨2 hPG變化的患病趨勢(shì)圖

Figure 3Morbidity trend chart of DR and subtypes with 2 hPG changes

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

圖4DR及其分型隨HbA1c變化的患病趨勢(shì)圖

Figure 4Morbidity trend chart of DR and subtypes with HbA1cchanges

注：ACR=尿清蛋白與肌酐比值

圖5DR及其分型隨ACR變化的患病趨勢(shì)圖

Figure 5Morbidity trend chart of DR and subtypes with ACR changes

2.3不同DR患病情況患者的臨床資料比較DR患者中，男206例(占46.3%)，女239例(占53.7%)；NDR患者中，男770例(占47.0)，女868例(占53.0%)。不同DR患病情況患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P>0.05)；BMI、WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、TG、LDL-C、HDL-C及UCr比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而平均年齡、平均病程、平均發(fā)病年齡、FPG、2 hPG、HbA1c、UMA及ACR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

±s)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，WHR=腰臀比，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，UCr=尿肌酐，UMA=尿微量清蛋白，ACR=尿清蛋白與肌酐比值,NDR=無明顯視網(wǎng)膜病變；1 mm Hg=0.133 kPa

2.42型糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素分析以是否患DR為因變量，以年齡、病程、發(fā)病年齡、FPG、2 hPG、HbA1c、UMA及ACR為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，病程、發(fā)病年齡、2 hPG及HbA1c對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)DR的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表32型糖尿病患者并發(fā)DR影響因素的Logistic逐步回歸分析

Table 3Logistic stepwise regression analysis of influencing factors for DR in T2DM patients

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值病程0.0230.0114.3201.023(1.001,1.045)0.038發(fā)病年齡-0.0350.00915.8830.966(0.950,0.983)<0.0012hPG0.0640.01518.5981.067(1.036,1.098)<0.001HbA1c0.0940.02910.1591.098(1.037,1.163)0.001

3討論

3.1DR患病率分析1998年Klein等[4]公布的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的DR患病率為37.3%；2006年動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究(MESA)結(jié)果顯示，糖尿病患者的DR患病率為33.2%，其中華人的DR患病率為25.7%，NPDR輕、中、重度患病率分別為14.9%、14.4%、3.9%[5]；2002年，社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)研究(ARICS)結(jié)果顯示，糖尿病患者的DR患病率為20.5%，NPDR輕、中、重度患病率分別為6.5%、9.0%、6.0%，但該研究納入患者的病程較短，結(jié)果缺乏可比性[6]。而本研究結(jié)果顯示，上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者的DR患病率為21.4%，NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR患病率分別為14.3%、2.9%、3.7%?？梢娚虾Ｊ衅謻|新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且以輕度病變?yōu)橹鳌?/p>

國內(nèi)關(guān)于DR患病率的研究多針對(duì)醫(yī)院人群進(jìn)行，2001年一項(xiàng)針對(duì)我國大城市2型糖尿病住院患者并發(fā)癥的回顧性研究結(jié)果顯示，其DR患病率為35.7%[7]；針對(duì)北京市和沈陽市人群的研究結(jié)果顯示，住院2型糖尿病患者的DR患病率分別為29.5%和32.3%[8-9]；上海市2005—2009年住院2型糖尿病患者的DR患病率為26.9%[10]?？梢?，住院2型糖尿病患者的DR患病率高于社區(qū)患者，這可能是因?yàn)樽≡?型糖尿病患者的病情相對(duì)較重，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的DR患病率可能高估了實(shí)際情況，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群調(diào)查更能反映2型糖尿病患者的真實(shí)DR患病情況。

另外，本研究得出的2型糖尿病患者的DR患病率低于胡海英等[11]于2006年對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果，但與黃曉波等[12]于2008年的調(diào)查結(jié)果接近。分析其原因可能與近年來加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的健康管理有關(guān)。

3.22型糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素分析Logistic逐步回歸分析顯示，病程、發(fā)病年齡、2hPG及HbA1c是2型糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素，這與既往研究結(jié)果一致[4，7，10]。UKPDS數(shù)據(jù)顯示，NDR糖尿病患者3、6、9年后分別有0.2%、1.1%、2.6%需要接受眼科激光治療[4]。Jones等[13]進(jìn)行的樣本量為16 444的隨訪研究顯示，糖尿病患者基線NDR、NPDR重度、PDR患病率分別由36.0%、4.0%、0.7%上升至10年后的66.0%、16.0%、1.5%。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的DR患病率隨病程增加而增長，且當(dāng)病程>20年時(shí)，患病率有明顯增加趨勢(shì)。Liu等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)為期16年的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)患病10、15年，2型糖尿病患者的DR患病率分別為25.0%、50.0%，同時(shí)NPDR中度、重度和PDR患者快速增加25.0%，這與本研究結(jié)果類似。同時(shí)，Liu等[14]的研究還顯示，HbA1c與DR進(jìn)展存在直線相關(guān)關(guān)系，HbA1c每升高1.4%，NDR發(fā)展為NPDR輕度、NPDR輕度發(fā)展為NPDR中度、NPDR中度發(fā)展為NPDR重度或PDR的危險(xiǎn)度分別增加42.0%、32.0%、123.0%。本研究中也顯示，2 hPG為10.0～15.0 mmol/L時(shí)患者的DR患病率較高，HbA1c>7.0%時(shí)患病率明顯增加，F(xiàn)PG水平較高患者的DR患病率較高。

綜上所述，上海市浦東新區(qū)社區(qū)2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且以輕度病變?yōu)橹鳌＝ㄗh加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的定期檢查，避免錯(cuò)過DR的最佳治療時(shí)期。病程、發(fā)病年齡、2 hPG及HbA1c是糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素，建議有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)病程較長、發(fā)病年齡較早、血糖控制不佳患者的社區(qū)干預(yù)和管理。DR是嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥之一，而糖尿病患者中病程較長、血糖控制不佳的患者數(shù)較多，未來的社區(qū)DR防治形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。

志謝：謹(jǐn)對(duì)本次社區(qū)DR流行病學(xué)調(diào)查期間，給予協(xié)助的上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)工作人員和上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院分院檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員表示誠摯的謝意。

作者貢獻(xiàn)：梁辰進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；朱靜芬、張勝冰、宋道平、陳黎、賈麗麗，馮易、梁辰、楊輝、沙天宇進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、資料收集；施榕負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2015-12-25)

【中圖分類號(hào)】R 587.26

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.025

通信作者：施榕，200025上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：shirong@163.com

基金項(xiàng)目：上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科(全科醫(yī)學(xué))建設(shè)項(xiàng)目(12GWZX1002)
作者單位：200025上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(梁辰，施榕，朱靜芬，馮易，楊輝，沙天宇)；上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(張勝冰)，金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(宋道平)，塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(陳黎)；上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(賈麗麗)