劉 帥，顧衛(wèi)英

·調(diào)查研究·

基于家庭醫(yī)生制度的抗菌藥物社區(qū)健康教育及實(shí)施效果分析

劉 帥，顧衛(wèi)英

【摘要】目的探討基于家庭醫(yī)生制度開(kāi)展的抗菌藥物社區(qū)健康教育及其實(shí)施效果。方法選取2012年12月—2014年12月在華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)師21人?；诩彝メt(yī)生制度，以家庭醫(yī)生為服務(wù)主體開(kāi)展抗菌藥物社區(qū)健康教育工作；比較社區(qū)健康教育實(shí)施前后中心門(mén)診抗菌藥物的使用率、費(fèi)用率及家庭醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)工作壓力、服務(wù)對(duì)象依從性得分。結(jié)果實(shí)施前、后各發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷21份，回收有效問(wèn)卷20份，有效回收率為95.23%。社區(qū)健康教育實(shí)施后門(mén)診抗菌藥物使用率〔9.04%(34 744/384 490)比13.87%(52 623/379 395)〕、費(fèi)用率〔2.59%(757 459.27/29 210 130.21)比4.24%(1 235 961.76/29 126 255.79)〕均低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4 405.19、120 353.07，P<0.01)；家庭醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)工作壓力〔(12.85±4.06)分比(18.00±2.24)分〕、服務(wù)對(duì)象依從性總分〔(11.45±3.56)分比(16.25±3.42)分〕亦均低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.91、5.86，P<0.01)。結(jié)論基于家庭醫(yī)生制度的抗菌藥物社區(qū)健康教育可有效降低抗菌藥物的使用率和費(fèi)用率、改善家庭醫(yī)生的工作壓力、提高服務(wù)對(duì)象的依從性。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生制度；抗菌藥；社區(qū)健康教育；實(shí)施效果

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The Community Health Education of Antibacterial Agents Based on Family Doctor System and Its Implementation EffectLIUShuai，GUWei-ying.HuacaoCommunityHealthServiceCenterofMinhangDistrict，Shanghai201107，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the community health education of antibacterial agents based on family doctor system and its implementation effect.MethodsWe enrolled 21 family doctors who conducted medical practice in Huacao Community Health Service Center from December 2012 to December 2014.The community health education of antibacterial agents based on family doctor system and with family doctor as service subjects was carried.Comparison was made in the usage rate and the expense ratio of antibacterial agents in the central outpatient department and the scores of family doctors′ working pressure relevant to antibacterial agents and the compliance of service objects between before and after the implementation of health education.ResultsBefore and after implementation of the health education,we distributed 21 questionnaires,20 effective questionnaires were returned with an effective returning rate of 95.23%.The usage rate of antibacterial agents 〔9.04%(34 744/384 490)vs.13.87%(52 623/379 395)〕 and expense ratio 〔2.59%(757 459.27/29 210 130.21)vs.4.24%(1 235 961.76/29 126 255.79)〕 after the implementation of community health education were lower than those before the implementation (χ2values were 4 405.19 and 120 353.07，P<0.01).The score of family doctors′ working pressure relevant to antibacterial agents 〔(12.85±4.06)vs.(18.00±2.24)〕 and the score of the compliance of service objects 〔(11.45±3.56)vs.(16.25±3.42)〕 after the implementation of community health education were lower than those before the implementation (tvalues were 7.91 and 5.86，P<0.01).ConclusionCommunity health education of antibacterial agents based on family doctor system could effectively reduce the usage rate and expense ratio of antibacterial agents，alleviate the working pressure of family doctors and improve the compliance of service subjects.

【Key words】Family doctor system;Anti-bacterial agents;Community health education;Implementation effect

當(dāng)前，抗菌藥物的濫用已成為危害人類(lèi)公共健康的重要問(wèn)題，抗菌藥物不合理應(yīng)用由多種原因引起，普通人群的錯(cuò)誤醫(yī)療保健意識(shí)是其中之一[1]，所以針對(duì)社區(qū)居民廣泛開(kāi)展健康教育是減少抗菌藥物濫用的必要措施。自2012年10月起，華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于家庭醫(yī)生制度、以家庭醫(yī)生為服務(wù)主體、以簽約居民及社區(qū)門(mén)診患者為服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)開(kāi)展抗菌藥物社區(qū)健康教育工作。通過(guò)SWOT分析制定工作方案，通過(guò)居民抗菌藥物知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查，了解居民對(duì)于抗菌藥物認(rèn)知情況并有針對(duì)性地改善工作計(jì)劃，逐步建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制，使本中心的抗菌藥物不合理應(yīng)用情況得到改善。本研究旨在介紹本中心基于家庭醫(yī)生制度的抗菌藥物社區(qū)健康教育情況，并探討其實(shí)施效果，以期促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012 年12月—2014年12月在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)師21人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2012 年12月前取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；(2)調(diào)查期間一直在本社區(qū)參與家庭醫(yī)生工作，有相應(yīng)的管轄片區(qū)和簽約服務(wù)人群；(3)調(diào)查期間一直從事全科門(mén)診工作；(4)調(diào)查期間一直定期從事社區(qū)集中宣教工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查期間因故連續(xù)離崗超過(guò)1個(gè)月者；(2)調(diào)查期間因故未完成社區(qū)宣教工作者。

1.2方法

1.2.1社區(qū)健康教育計(jì)劃的制訂和實(shí)施華漕社區(qū)地處上海市閔行區(qū)西北部，下屬28個(gè)村居委，常住人口22.1萬(wàn)，是開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制探索時(shí)間較早，且制度較為成熟的社區(qū)之一。自2012年起華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)工作區(qū)域劃分為26個(gè)家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名家庭醫(yī)師負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)居民及家庭提供健康教育、家庭病床、慢性病管理、社區(qū)門(mén)診、社區(qū)轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。依托家庭醫(yī)生制及健康管理相關(guān)理論，完成抗菌藥物年度社區(qū)健康教育計(jì)劃的制訂和實(shí)施，家庭醫(yī)生制管理模式下抗菌藥物社區(qū)健康教育服務(wù)關(guān)系見(jiàn)圖1，家庭醫(yī)生制管理模式下居民抗菌藥物社區(qū)健康教育年度工作流程見(jiàn)圖2。

1.2.2信息收集通過(guò)院內(nèi)信息綜合查詢與分析系統(tǒng)〔版權(quán)所有(C)Hang Zhou B-Soft Corp.版本號(hào)(2.6，20121111)〕統(tǒng)計(jì)健康教育工作完成情況(覆蓋村居委數(shù)量、培訓(xùn)場(chǎng)次、參與健康教育的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)、社區(qū)簽約居民人次、社區(qū)門(mén)診人次)及本中心2012年1—10月和2014年1—10月門(mén)診抗菌藥物用量數(shù)據(jù)。

圖1　家庭醫(yī)生制管理模式下抗菌藥物社區(qū)健康教育服務(wù)關(guān)系

Figure 1Service relationship in the health education of antibacterial agents based on the management mode of family doctor system

圖2　家庭醫(yī)生制管理模式下居民抗菌藥物社區(qū)健康教育年度工作流程

Figure 2Annual work flow of health education of antibacterial agents based on the management mode of family doctor system

1.2.3問(wèn)卷調(diào)查采用李克特量表，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員，協(xié)助家庭醫(yī)師填寫(xiě)。調(diào)查內(nèi)容包括家庭醫(yī)師的基本情況、抗菌藥物相關(guān)工作壓力、抗菌藥物工作服務(wù)對(duì)象依從性。其中抗菌藥物相關(guān)工作壓力問(wèn)卷包括5個(gè)方面：(1)服務(wù)過(guò)程中來(lái)自門(mén)診患者需求的壓力；(2)服務(wù)過(guò)程中來(lái)自抗菌藥物相關(guān)國(guó)家政策法規(guī)的壓力；(3)服務(wù)過(guò)程中來(lái)自抗菌藥物院內(nèi)管理的壓力；(4)服務(wù)過(guò)程中來(lái)自社區(qū)簽約居民健康教育需求的壓力；(5)門(mén)診患者抗菌藥物訴求所致的壓力較往年的變化。每個(gè)方面包含2個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)有6個(gè)回應(yīng)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)分別對(duì)應(yīng)0、0.5、1、1.5、2、2.5分，總分0～25分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明家庭醫(yī)生抗菌藥物相關(guān)工作壓力越輕(0～5分表示抗菌藥物相關(guān)工作壓力很輕，6～10分表示壓力比較輕，11～15分表示壓力尚可，16～20分表示壓力比較重，21～25分表示壓力很重)?？咕幬锕ぷ鞣?wù)對(duì)象依從性問(wèn)卷包括5個(gè)方面：(1)門(mén)診患者抗菌藥物的用藥依從性；(2)社區(qū)簽約居民抗菌藥物健康指導(dǎo)的依從性；(3)門(mén)診患者用藥依從性較往年同期的變化情況；(4)社區(qū)簽約居民健康指導(dǎo)的依從性較往年同期的變化情況；(5)醫(yī)師對(duì)于服務(wù)對(duì)象依從性的整體滿意度。每個(gè)方面包含2個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)有6個(gè)回應(yīng)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)分別對(duì)應(yīng)0、0.5、1、1.5、2、2.5分，總分0～25分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明服務(wù)對(duì)象依從性越好(0～5分表示服務(wù)對(duì)象依從性很好，6～10分表示依從性比較好，11～15分表示依從性尚可，16～20分表示依從性比較差，21～25分表示依從性很差)。分別于實(shí)施前(2012年12月)與實(shí)施后(2014年12月)各發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷21份，回收有效問(wèn)卷20份，有效回收率為95.23%。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較社區(qū)健康教育實(shí)施前后社區(qū)門(mén)診各年度同期抗菌藥物使用率、費(fèi)用率，家庭醫(yī)師抗菌藥物工作壓力及服務(wù)對(duì)象依從性得分情況。門(mén)診抗菌藥物使用率=門(mén)診抗菌藥物總處方數(shù)/門(mén)診總處方數(shù)，門(mén)診抗菌藥物費(fèi)用率=門(mén)診抗菌藥物總金額/門(mén)診藥品總金額。

2結(jié)果

2.1基本情況抗菌藥物社區(qū)健康教育工作共覆蓋28個(gè)村居委，2013年2月—2014年12月針對(duì)抗菌藥物共完成社區(qū)集中宣教119場(chǎng)；全科門(mén)診打印發(fā)放電子健康教育處方31 136張，參與健康教育的簽約居民合計(jì)7 522人次。有效完成問(wèn)卷調(diào)查的家庭醫(yī)師共20人，按性別分類(lèi)：男6人，女14人；按年齡分類(lèi)：21～30歲5人，31～40歲11人，41～50歲4人；按最高學(xué)歷分類(lèi)：大學(xué)本科18人，碩士2人；按職稱(chēng)分類(lèi)：住院醫(yī)師8人，主治醫(yī)師12人。

2.2社區(qū)健康教育實(shí)施前后中心門(mén)診抗菌藥物使用情況比較社區(qū)健康教育實(shí)施前后中心門(mén)診抗菌藥物使用率、費(fèi)用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4 405.19、120 353.07，P<0.01，見(jiàn)表1)。

2.3社區(qū)健康教育實(shí)施前后家庭醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)工作壓力得分比較社區(qū)健康教育實(shí)施前后家庭醫(yī)師服務(wù)過(guò)程中來(lái)自門(mén)診患者需求的壓力、來(lái)自抗菌藥物政策法規(guī)的壓力、來(lái)自抗菌藥物院內(nèi)管理的壓力得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；來(lái)自簽約居民健康教育需求的壓力、門(mén)診患者抗菌藥物訴求所致的壓力較往年的變化得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01，見(jiàn)表2)。

2.4社區(qū)健康教育實(shí)施前后抗菌藥物工作服務(wù)對(duì)象依從性得分比較社區(qū)健康教育實(shí)施前后門(mén)診患者抗菌藥物的用藥依從性、社區(qū)簽約居民指導(dǎo)依從性較往年同期的變化得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)；社區(qū)簽約居民抗菌藥物健康指導(dǎo)的依從性、門(mén)診患者用藥依從性較往年同期的變化、醫(yī)師對(duì)于服務(wù)對(duì)象依從性的整體滿意度得分及總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表3)。

3討論

3.1抗菌藥物社區(qū)健康教育工作形勢(shì)抗菌藥物的濫用不僅可導(dǎo)致細(xì)菌的廣泛耐藥，導(dǎo)致“用藥-耐藥”的惡性循環(huán)，而且大大增加臨床感染防治難度和醫(yī)療費(fèi)用，已發(fā)展成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。遏制抗菌藥物的濫用應(yīng)該從源頭上抓起，這個(gè)源頭的一個(gè)方面是擁有處方權(quán)的醫(yī)生，另一個(gè)方面應(yīng)該是社區(qū)居民，這兩個(gè)方面都應(yīng)是遏制抗菌藥物工作的重點(diǎn)。針對(duì)臨床醫(yī)生，2011年起我國(guó)在全國(guó)范圍開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，針對(duì)臨床醫(yī)師的監(jiān)管力度日趨增強(qiáng)[3]。而針對(duì)抗菌藥物濫用源頭的另一方面——社區(qū)居民，除了將抗菌藥物列為處方藥管理外，相關(guān)的社區(qū)健康教育工作由于種種原因未見(jiàn)系統(tǒng)的開(kāi)展，由此造成的醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生[1]。隨著家庭醫(yī)生制管理模式在上海市各區(qū)的探索和實(shí)踐[4-5]，抗菌藥物社區(qū)健康教育的系統(tǒng)開(kāi)展成為可能。

3.2家庭醫(yī)生制度下健康教育工作的優(yōu)勢(shì)家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問(wèn)題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的特點(diǎn)[4-5]?；诩彝メt(yī)生制度，本社區(qū)以家庭醫(yī)生為服務(wù)主體，社區(qū)門(mén)診患者及簽約居民為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了抗菌藥物健康教育工作實(shí)踐。分析實(shí)踐前后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：健康教育實(shí)施后，在抗菌藥物臨床應(yīng)用方面，中心門(mén)診抗菌藥物使用率、費(fèi)用率均明顯下降；在工作壓力方面，家庭醫(yī)師抗菌藥物服務(wù)過(guò)程中來(lái)自門(mén)診患者需求的壓力、來(lái)自政策法規(guī)的壓力、來(lái)自院內(nèi)管理的壓力均明顯下降，而來(lái)自簽約居民健康教育需求方面的壓力無(wú)明顯變化；在依從性方面，社區(qū)簽約居民健康指導(dǎo)的依從性較往年同期的變化、門(mén)診患者用藥依從性較往年同期的變化、醫(yī)師對(duì)于依從性的整體滿意度均明顯改善，而門(mén)診患者的用藥依從性未見(jiàn)明顯改善。

表1社區(qū)健康教育實(shí)施前后中心門(mén)診抗菌藥物使用情況比較

Table 1Comparison of the use of antibacterial agents in the central outpatient department between before and after health education

時(shí)間門(mén)診總處方數(shù)(張)門(mén)診抗菌藥物總處方數(shù)(張)門(mén)診抗菌藥物使用率(%)門(mén)診藥品總金額(元)門(mén)診抗菌藥物總金額(元)門(mén)診抗菌藥物費(fèi)用率(%)實(shí)施前3793955262313.8729126255.791235961.764.24實(shí)施后384490347449.0429210130.21757459.272.59

±s，分)

±s，分)

誠(chéng)然，門(mén)診抗菌藥物使用率、費(fèi)用率的持續(xù)下降，家庭醫(yī)生部分工作壓力的下降及服務(wù)對(duì)象部分依從性的改善可能由于多方面因素的影響，如國(guó)家抗菌藥物臨床管理政策的調(diào)整、醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管力度的變化、居民自身健康意識(shí)的提高、家庭醫(yī)生薪酬體系的改善[6-7]等，但不可否認(rèn)的是，有針對(duì)性的、系統(tǒng)性的、可持續(xù)性的社區(qū)健康教育的確是引導(dǎo)居民合理應(yīng)用抗菌藥物的有效方法之一，值得進(jìn)一步推廣實(shí)施。

3.3后期努力的方向和前景問(wèn)卷顯示居民健康教育需求方面的壓力近年來(lái)無(wú)明顯下降，門(mén)診患者的用藥依從性仍有待改善，說(shuō)明抗菌藥物的健康教育工作仍須有計(jì)劃地、持續(xù)性地進(jìn)行，不可放松。需特別注重借助家庭醫(yī)生制度中簽約服務(wù)、完善服務(wù)、深化服務(wù)、可持續(xù)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)[4-5]，通過(guò)簽約居民抗菌藥物的門(mén)診使用率、健康教育的滿意率等考核指標(biāo)建立健全家庭醫(yī)生健康教育工作的長(zhǎng)效績(jī)效管理機(jī)制，同時(shí)亦必須注重對(duì)于家庭醫(yī)生健康教育能力的培養(yǎng)，多管齊下方能逐步促使和引導(dǎo)居民養(yǎng)成合理的用藥習(xí)慣。

時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)時(shí)有對(duì)社區(qū)居民抗菌藥物使用知識(shí)、使用情況開(kāi)展調(diào)查的研究報(bào)道[8-11]、但少見(jiàn)對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展健康教育以引導(dǎo)其掌握抗生素合理使用知識(shí)和行為要點(diǎn)，并進(jìn)行效果評(píng)估的研究[12-13]。目前，針對(duì)“在家庭醫(yī)生制下如何系統(tǒng)性開(kāi)展抗菌藥物健康教育”的探索仍處于初步階段。在健康教育方式的選擇、內(nèi)容的充實(shí)，實(shí)施過(guò)程的管理，工作成效的評(píng)估等方面仍面臨諸多的難點(diǎn)，有待于進(jìn)一步研究。但是，在國(guó)家空前重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)、家庭醫(yī)生制度的建設(shè)以及抗菌藥物的合理應(yīng)用的大背景下，針對(duì)抗菌藥物的社區(qū)健康教育工作的前景應(yīng)該是光明的。

作者貢獻(xiàn)：劉帥負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集，撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；顧衛(wèi)英負(fù)責(zé)英文部分的翻譯、參考文獻(xiàn)的整理，文章質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-09-02；修回日期：2015-12-26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 969.3 R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.024

通信作者：顧衛(wèi)英，201107上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：shuaisanmao@sina.com

基金項(xiàng)目：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助項(xiàng)目(2012MW60)——社區(qū)居民抗菌藥物知曉與需求狀況調(diào)查及健康教育對(duì)策
作者單位：201107上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心