陳 翔

作者單位：200437 上海市虹口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

·調(diào)查研究·

家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后家庭病床服務(wù)情況的比較研究

陳 翔

作者單位：200437 上海市虹口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

【摘要】目的了解家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后家庭病床(家床)服務(wù)情況的變化，為優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。方法收集2009年1月—2014年12月上海市虹口區(qū)全部8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家床服務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)及工作資料。采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后的家床服務(wù)工作量、質(zhì)控考核結(jié)果、患者醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后3年，家床服務(wù)年建床總數(shù)增加720張，上升14.68%(720/4 906)；專職家床醫(yī)生減少28人，下降50.00%(28/56)；充實(shí)家庭醫(yī)生124人；家床醫(yī)生總數(shù)增加152人，上升171.43%(96/56)；家床醫(yī)生人均建床數(shù)減少51張次，減負(fù)57.95%(51/88)；平均每名家床醫(yī)生每月上門診療數(shù)減少84次，減負(fù)58.74%(84/143)。家床服務(wù)質(zhì)控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理質(zhì)量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史質(zhì)量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；護(hù)理質(zhì)量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15)。家床服務(wù)年醫(yī)保結(jié)算支付增加192.57萬元，上升21.31%(192.57/903.49)；醫(yī)保結(jié)算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天數(shù)減少5 d，下降3.50%(5/143)；人均醫(yī)保費(fèi)用減少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日費(fèi)減少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35)。結(jié)論實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)后，家床服務(wù)醫(yī)生數(shù)增加，年建床總數(shù)和赴家床診療數(shù)增加，而人均建床數(shù)和上門診療數(shù)減少；管理和病史質(zhì)量提高，護(hù)理質(zhì)量降低。在醫(yī)保費(fèi)用方面，家床服務(wù)的醫(yī)保支付、結(jié)算人次增加，但是人均醫(yī)保費(fèi)用和床日費(fèi)減少。家庭醫(yī)生制對(duì)家庭病床服務(wù)有積極的促進(jìn)作用，但仍需不斷完善。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生制服務(wù)；家庭病床服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

陳翔.家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后家庭病床服務(wù)情況的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：466-469.[www.chinagp.net]

Chen X.Comparative study of home sickbed service between before and after the implementation of family doctor service system[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：466-469.

Comparative Study of Home Sickbed Service Between Before and After the Implementation of Family Doctor Service SystemCHENXiang.ShanghaiHongkouDistrictCommunityHealthManagementCenter，Shanghai200437，China

【Abstract】Objective To explore the changes of home sickbed service before and after the implementation of family doctor service mode,in order to provide references for the optimization of community health service.MethodsFrom January 2009 to December 2014,we collected report data and working data of home sickbed service of all 8 community health service centers in Hongkou District in Shanghai.Retrospective investigative method was employed to analyze the home sickbed service volume,quality control evaluation result,medical insurance settlement fee of patients and other data before and after the implementation of home doctor service mode.ResultsBy comparison of the annual average indexes between the three years before and the three years after implementation of family doctor service,we found the following changes.The annual number of home sickbeds increased by 720,an increase of 14.68%(720/4 906);the number of full-time home sick-bed doctors decreased by 28,a decrease of 50.00%(28/56);the number of family doctors increased by 124;the total number of home sickbed doctors increased by 152,an increase of 171.43%(96/56);the number of sickbeds per family doctor decreased by 51,a decrease of 57.95%(51/88);the monthly times of home visit per doctor decreased by 84,a decrease of 58.74%(84/143);the average score of home sick bed service quality control evaluation increased by 2.03,an increase of 2.18%(2.03/92.95);the score of management quality increased by 1.70,an increase of 4.40%(1.70/38.64);the score of medical history quality increased by 0.51,an increase of 1.34%(0.51/38.17);the score of quality of care decreased by 0.18,an decrease of 1.11%(0.18/16.15);the medical insurance settlement fee of home sickbed service increased by 1 925.7 thousand,an increase of 21.31%(192.57/903.49);the person-times of medical insurance settlement increased by 725,an increase of 21.06%(725/3 443);the average days with home sickbed per person decreased by 5 days,a decrease of 3.50%(5/143);the average medical insurance expense per person decreased by 5.56 yuan,a decrease of 0.21%(5.56/2 624.14);daily expense of sickbed per person decreased by 0.77 yuan,a decrease of 4.20%(0.77/18.35).ConclusionAfter the implementation of family doctor service system,the number of home sickbed doctors has increased,and annual number of home sickbeds and the times of home visits have increased,while the per capita number of sickbeds and per capita times of home visits have decreased.The quality of management and medical history has increased,while quality of care has decreased.In the aspect of medical insurance expense,medical insurance expense of home sickbed service and person times of settlement have increased,while per capita medical insurance expense and daily sickbed expense have decreased.Family doctor system could promote the development of home sickbed service,and further improvement should be made in future practice.

【Key words】Family doctor service；Home sickbed service；Community health services

近年來，上海市積極推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式，要求符合條件的全科醫(yī)生擔(dān)任家庭醫(yī)生[1]，向居民提供簽約服務(wù)。虹口區(qū)于2012年起開展此項(xiàng)工作，并對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度和工作流程進(jìn)行優(yōu)化改造。與此同時(shí)，家庭病床(家床)服務(wù)工作亦由專職醫(yī)生開展轉(zhuǎn)變?yōu)槊课患彝メt(yī)生都要承擔(dān)家床服務(wù)，服務(wù)對(duì)象為各自的簽約居民[2]。本研究對(duì)虹口區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式下的家庭病床服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，探討服務(wù)模式轉(zhuǎn)變對(duì)家床服務(wù)工作的影響，以利于今后更好地開展相關(guān)工作。

1資料與方法

1.1資料來源2009年1月—2014年12月上海市虹口區(qū)全部8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家床服務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)及工作資料。

1.2調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后的家床服務(wù)工作量、質(zhì)控考核結(jié)果、患者醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。(1)家床服務(wù)工作量指標(biāo)包括年建床總數(shù)、赴家床診療數(shù)、開展家床服務(wù)醫(yī)生數(shù)、家床醫(yī)生人均建床數(shù)及上門診療數(shù)。其中，全科醫(yī)生人均建床數(shù)=年建床總數(shù)/開展家床服務(wù)醫(yī)生數(shù)，上門診療數(shù)=赴家床診療數(shù)/12/開展家床服務(wù)醫(yī)生數(shù)。(2)質(zhì)控考核以上海市《家庭病床服務(wù)規(guī)范》《虹口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)匯編》中的《家庭病床質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為評(píng)分依據(jù)，指標(biāo)包括管理質(zhì)量、病史質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，滿分分別為43、40、17分。(3)患者醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用指標(biāo)包括醫(yī)保結(jié)算支付、醫(yī)保結(jié)算人次、總建床天數(shù)、人均建床天數(shù)、人均醫(yī)保費(fèi)用及人均床日費(fèi)。其中，人均建床天數(shù)=總建床天數(shù)/醫(yī)保結(jié)算人次，人均醫(yī)保費(fèi)用=醫(yī)保結(jié)算支付/醫(yī)保結(jié)算人次，人均床日費(fèi)=人均醫(yī)保費(fèi)用/人均建床天數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1服務(wù)工作量家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后3年，家床服務(wù)年建床總數(shù)增加720張，上升14.68%(720/4 906)；專職家床醫(yī)生減少28人，下降50.00%(28/56)；充實(shí)家庭醫(yī)生124人；家床醫(yī)生總數(shù)增加152人，上升171.43%(96/56)；家床醫(yī)生人均建床數(shù)減少51張次，減負(fù)57.95%(51/88)；平均每名家床醫(yī)生每月上門診療數(shù)減少84次，減負(fù)58.74%(84/143，見表1)。

表1　家床服務(wù)工作量情況

注：家床=家庭病床

2.2服務(wù)質(zhì)量家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后3年，家床服務(wù)質(zhì)控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理質(zhì)量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史質(zhì)量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；護(hù)理質(zhì)量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15，見表2)。

表2　家床服務(wù)質(zhì)量得分情況(分)

2.3服務(wù)費(fèi)用家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施前后3年，家床服務(wù)年醫(yī)保結(jié)算支付增加192.57萬元，上升21.31%(192.57/903.49)；醫(yī)保結(jié)算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天數(shù)減少5 d，下降3.50%(5/143)；人均醫(yī)保費(fèi)用減少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日費(fèi)減少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35，見表3)。

表3　家床服務(wù)患者醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用情況

注：城鎮(zhèn)醫(yī)保居民自付家床總費(fèi)用的20%，如果單位為其購買附加保險(xiǎn)(上海市職工保障互助會(huì)互助保障計(jì)劃)，還可以報(bào)銷自付部分的60%

3討論

虹口區(qū)現(xiàn)推行“11253”家庭醫(yī)生制服務(wù)模式，即1名家庭醫(yī)生和1名全科護(hù)士為一個(gè)家庭醫(yī)生小組，簽約服務(wù)約2 500名社區(qū)居民，3個(gè)小組為一個(gè)服務(wù)單元，為簽約居民家庭提供連續(xù)性健康服務(wù)。不同于以往社區(qū)醫(yī)護(hù)人員以門診療護(hù)為主的服務(wù)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舊的分工格局被打破，家庭醫(yī)生小組成員都要參與開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括開展家床服務(wù)。目前，全區(qū)家床服務(wù)對(duì)象中60歲及以上老年人占90%以上，其中大部分為慢性病患者，心血管病和腦卒中為建床疾病前兩位,與上海市家床服務(wù)調(diào)查結(jié)果相符[3]。

本文結(jié)果表明，實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)后，家床服務(wù)醫(yī)生數(shù)明顯增加，年建床總數(shù)和赴家床診療數(shù)較前增加，而人均建床數(shù)和上門診療數(shù)較前減少。說明家庭醫(yī)生的加入使家床服務(wù)的人員隊(duì)伍得到有效充實(shí)，工作效率和服務(wù)總量得到提升，而每名醫(yī)生的家床服務(wù)工作量得到減負(fù)，從而保證家庭醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力開展門診診療、居民健康檔案維護(hù)、慢性病管理等社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。質(zhì)控考核數(shù)據(jù)顯示，管理和病史質(zhì)量較前提高，護(hù)理質(zhì)量略有下降，整體服務(wù)質(zhì)量較前提高。說明在家庭醫(yī)生承擔(dān)起家床服務(wù)這一新的工作內(nèi)容后，其醫(yī)療服務(wù)水平能夠有效保證后者的整體質(zhì)量，并且有所進(jìn)步。在醫(yī)保費(fèi)用方面，家床服務(wù)的醫(yī)保支付、結(jié)算人次較前增加，但是人均醫(yī)保費(fèi)用和床日費(fèi)較前減少。說明在家庭醫(yī)生制服務(wù)模式下，家床服務(wù)的受益面更廣，其總體費(fèi)用也能保持相對(duì)低廉的水平，患者家庭在此方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性得到充分體現(xiàn)。另外，總建床天數(shù)較前增加，而人均建床天數(shù)的減少，說明家床服務(wù)的利用率和周轉(zhuǎn)率得到提高。綜合以上結(jié)果，家庭醫(yī)生制服務(wù)的推行對(duì)家床服務(wù)起到了有益的促進(jìn)作用。

家床服務(wù)有利于提高家庭醫(yī)生能力。對(duì)于家庭醫(yī)生來說，家床服務(wù)是除門診診療外最重要社區(qū)醫(yī)療服務(wù)前沿陣地，需要深入社區(qū)直接接觸患者與家屬，并在一定時(shí)期內(nèi)為家床患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。家床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)技能、良好的溝通能力，還要體現(xiàn)人文關(guān)懷。因此，家床服務(wù)不同于門診一過式服務(wù)，對(duì)于促進(jìn)家庭醫(yī)生綜合能力提高有著重要且獨(dú)到的作用。同時(shí)，家床服務(wù)親近社區(qū)、親近居民，是樹立家庭醫(yī)生良好形象，進(jìn)一步推廣家庭醫(yī)生制服務(wù)的有益途徑。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，上海作為中國第一個(gè)步入老齡化的城市[4]，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題對(duì)于全社會(huì)來說都是值得重點(diǎn)關(guān)注的。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種適合我國特定國情的養(yǎng)老模式，其所需解決的最大困難和挑戰(zhàn)就是醫(yī)療問題[5]。而家床服務(wù)作為住院治療的延伸與補(bǔ)充，具有扎根社區(qū)、質(zhì)優(yōu)價(jià)低的特點(diǎn)，在一定程度上滿足了社區(qū)居民對(duì)居家醫(yī)療的需求。同時(shí)，家庭醫(yī)生的家床服務(wù)對(duì)象主要是與其簽約的老年居民，對(duì)這部分人群的健康狀況家庭醫(yī)生是較為熟悉的。因此將家床服務(wù)與居家養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，以簽約老年居民為主要對(duì)象開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有很好的邏輯性和可操作性。加強(qiáng)信息化助力。近年來，虹口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化建設(shè)取得不小的成績，除建立居民健康檔案、慢性病管理等諸多應(yīng)用系統(tǒng)外，還專門設(shè)計(jì)家床服務(wù)管理信息系統(tǒng)，試點(diǎn)家床醫(yī)生配備平板電腦上門診療、開具醫(yī)囑、病程錄入等，有效提升了家庭醫(yī)生服務(wù)效率和質(zhì)量。相信隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，家床服務(wù)會(huì)獲得更多更強(qiáng)的信息化助力，可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程可視醫(yī)療等技術(shù)的應(yīng)用將助力家庭醫(yī)生進(jìn)一步提高對(duì)患者病情監(jiān)測分析、急重癥處理等醫(yī)療服務(wù)水平。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深入，家庭醫(yī)生將成為社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務(wù)與健康管理的責(zé)任主體，并開展對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理[6]。同時(shí)，更科學(xué)合理的績效考核分配制度亦會(huì)相應(yīng)建立，既體現(xiàn)公平又起到確實(shí)的激勵(lì)作用。因此，家庭醫(yī)生需更積極主動(dòng)地走進(jìn)社區(qū)對(duì)簽約居民開展健康管理服務(wù)，家床服務(wù)也會(huì)由于家庭醫(yī)生服務(wù)理念和方式的轉(zhuǎn)變而變化。一方面將迎來變革：今后家床服務(wù)中的病床概念可能會(huì)逐漸淡化，在每次上門服務(wù)時(shí)家庭醫(yī)生都會(huì)開展慢性病管理、病情診治、健康教育等疾病綜合防治措施；同時(shí)會(huì)根據(jù)簽約患者的病情變化調(diào)整診療方案或酌情轉(zhuǎn)診。由此，簽約居民無需再提出專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)申請，家床服務(wù)將會(huì)由一項(xiàng)固定形式的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為無形，融入進(jìn)更具內(nèi)涵的家庭醫(yī)生制服務(wù)。另一方面將面臨挑戰(zhàn)：政府提出完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[6]，引導(dǎo)市場各類資源參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，更好滿足居民各層次衛(wèi)生服務(wù)需求[7]。部分基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的承擔(dān)主體將由此發(fā)生變化，對(duì)于家床服務(wù)這類涉及老年人和慢性病診療的、可能帶來較好經(jīng)濟(jì)效益的服務(wù)項(xiàng)目來說，會(huì)更多地面臨非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭壓力。因此，在提倡服務(wù)促進(jìn)消費(fèi)的當(dāng)下，如何保持家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)居民的吸引力，從而保證公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用率，需要我們在今后的工作實(shí)踐中認(rèn)真思考和不斷努力。

作者貢獻(xiàn)：陳翔進(jìn)行調(diào)查研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石變?nèi)A)

(收稿日期：2015-10-10；修改日期：2015-12-10)

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.023