戎 浩，賀擁軍，張金靜，袁東亞

西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全科醫(yī)學生素質需求的質性研究

戎 浩，賀擁軍，張金靜，袁東亞

【摘要】目的探討西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對經(jīng)高校培養(yǎng)的全科醫(yī)學畢業(yè)生的素質需求，為西藏地區(qū)高校全科醫(yī)生培養(yǎng)方案的進一步改革和優(yōu)化提供依據(jù)。方法于2014年7月20日—8月6日，采用目的性抽樣法在西藏自治區(qū)拉薩市、林芝市、日喀則市及山南地區(qū)抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員13名進行訪談。訪談內容圍繞“您希望通過高校培養(yǎng)的全科醫(yī)學畢業(yè)生到單位工作時，具備哪些素質或能力？”展開，采用主題框架法對資料進行整理和分析。結果西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對經(jīng)高校培養(yǎng)的全科醫(yī)學畢業(yè)生的素質需求包括：全面的專業(yè)知識、扎實的專業(yè)基礎理論和技能、到崗即可獨當一面的能力、強烈的人文情懷和良好的溝通能力、執(zhí)著的自主學習精神和自我發(fā)展能力等。結論西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全科醫(yī)學生的素質需求較高，高校應加強全科醫(yī)學的師資隊伍建設、重視學生人文素質培養(yǎng)、適當延長小科室疾病教學時間、強化實踐教學能力。

【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；全科醫(yī)學生；素質需求；西藏自治區(qū)；定性研究

戎浩，賀擁軍，張金靜，等.西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全科醫(yī)學生素質需求的質性研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(4)：454-457.[www.chinagp.net]

Rong H,He YJ,Zhang JJ,et al.Qualitative research of the demand of primary medical service settings in the agricultural and pastoral areas of Tibet on the qualities of medical students of general practice[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：454-457.

Qualitative Research of the Demand of Primary Medical Service Settings in the Agricultural and Pastoral Areas of Tibet on the Qualities of Medical Students of General PracticeRONGHao,HEYong-jun,ZHANGJin-jing,etal.KeyLaboratoryofLifeScience,MedicalCollege,XizangUniversityforNationalities,Xianyang712082,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the demand of primary medical service settings in the agricultural and pastoral areas of Tibet on the qualities of medical students of general practice,in order to provide references for further reform and optimization of the training program of general practitioners in colleges and universities in Tibet area.MethodsFrom July 20 to August 6 in 2014,we enrolled 13 health workers in the primary medical services settings in Lhasa,Nyingchi,Shigatse and Lhoka Prefecture in Tibet Autonomous Region using purposive sampling method.Interviews were conducted with the subjects,and the interview was mainly focused on the question of "what qualities or abilities do you think newly graduates of general practice should have when they start to work here".Theme frame work method was used to process and analyze the data from interviews.ResultsThe qualities demanded by primary medical service settings in the agricultural and pastoral areas of Tibet on medical students of general practice included comprehensive specialized knowledge,a good master of professional theory and skills,ability to take charge of practice alone,a strong sense of humanistic feeling,good communication ability,persistent self-study ability and the ability of self-development.ConclusionThe demand of primary medical service settings in the agricultural and pastoral areas of Tibet on the qualities of medical students of general practice is at a high level.Therefore,universities and colleges in Tibet area should strengthen the faculty team of general practice,attach more importance on the humanistic quality of students,prolong the time of disease education in various departments in hospitals,and improve the practical teaching.

【Key words】Primary medical service settings;Medical students of general practice;Quality demand;Tibet autonomous region;Qualitative research

全科醫(yī)生是為個人、家庭及社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟、有效、一體化基礎性醫(yī)療保健服務，并對生命、健康及疾病進行全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，被稱為居民的“健康守門人”[1]。2011年7月《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》發(fā)布，指出了建立全科醫(yī)生制度的總體目標。目前，我國的基層衛(wèi)生服務制度不斷完善，全科醫(yī)生數(shù)量需求也不斷增加，而西藏農牧區(qū)的全科醫(yī)生隊伍建設卻較為滯后。2012年西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員總數(shù)為13 832人，僅占全國的0.4%[2]。全科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)是全科醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的保證[3]，西藏民族大學醫(yī)學部承擔了“面向西藏農牧區(qū)訂單定向培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)實用型人才”改革試點項目，旨在為西藏農牧區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供靠得住、用得上、下得去、留得住的實用型全科人才。本研究旨在探討西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對經(jīng)高校培養(yǎng)的全科醫(yī)學畢業(yè)生的素質需求，以期為試點項目的實施和西藏地區(qū)高校全科醫(yī)學生培養(yǎng)方案的進一步改革和優(yōu)化提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象于2014年7月20日—8月6日，采用目的性抽樣的方法，分別在西藏自治區(qū)的拉薩市、林芝市、日喀則市及山南地區(qū)農牧區(qū)抽取1～2所縣/鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構；然后在納入的醫(yī)療衛(wèi)生機構中抽取機構領導或一線全科醫(yī)生1名。樣本量的確定依據(jù)信息飽和原則，即當收集資料重復出現(xiàn)，增加新的研究對象也不能收集到新的、有意義的信息時，停止研究對象納入[4]，最終確定受訪者13名。納入標準：(1)在西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事全科醫(yī)生工作3年及以上；(2)具有中級及以上職稱；(3)漢語交流能力正常；(4)愿意接受訪談，并對訪問問題進行深入思考。排除標準：(1)從事藏醫(yī)醫(yī)療服務工作；(2)非臨床醫(yī)學專業(yè)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法采用個人深入訪談法收集資料，訪談前告知受訪者研究目的，以受訪者方便為原則，將訪談地點定在受訪者辦公室。訪談工具為本課題組自行設計的半結構式訪談提綱，共包括6個問題，分別為：(1)您希望通過高校培養(yǎng)的全科醫(yī)學畢業(yè)生到單位工作時，具備哪些素質或能力？(2)您所在單位的工作人員能否滿足目前醫(yī)療服務需求？(數(shù)量、綜合能力)如果不能滿足，主要在哪些方面欠缺？您認為可怎樣解決?(3)您所在單位所承擔的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等服務實施情況如何？在哪些方面欠缺？未來幾年有何規(guī)劃？(4)您認為高原環(huán)境下基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、人文社科及其他學科中全科醫(yī)生最需要掌握的是什么？目前工作人員在上述知識結構中，哪部分相對欠缺？為什么？(5)結合您的受教育經(jīng)歷，您認為全科醫(yī)生培養(yǎng)主要應該以哪種或哪些教學方式為主?為什么?近年來接受繼續(xù)教育情況如何？(6)您對培養(yǎng)西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務人才的其他建議和意見。

每次訪談由2名課題組成員進行，主管全科醫(yī)生教學的成員負責訪談、觀察，另一成員負責記錄，并在取得受訪者同意的前提下進行錄音。訪談開始前，再次向受訪者說明研究目的、內容及保密原則；訪談從受訪者的個人工作經(jīng)歷開始，將訪談引入自然狀態(tài)；訪問者根據(jù)訪談提綱的指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調整，并運用引導和刺探等會談技巧，使受訪者更深入、充分地表達想法。受訪者不能再提供新的信息時，訪談結束，時間為30～60 min。

1.2.2資料分析方法采用主題框架法對資料進行分析，且初步資料分析與資料收集同時進行，以確定信息飽和點。資料分析共包括兩個階段，5個步驟。第一個階段為整理資料，包括3個步驟，分別為：(1)熟悉資料，為每份錄音資料和現(xiàn)場記錄資料按一定規(guī)則編上號碼，并注明訪談日期；訪談結束后24 h內，按統(tǒng)一模板將錄音謄寫為word文檔；仔細閱讀轉錄稿，反復聆聽錄音，比對現(xiàn)場記錄，保證轉錄稿和整理過程的準確性。(2)形成分析框架，即結合研究目的、訪談提綱及收集資料逐步形成主題。(3)編碼，根據(jù)分析框架，將同一主題下的描述用相同顏色標出或使用批注標出。第二個階段為解釋資料，包括兩個步驟，分別為：(1)將編碼好的資料進行分類，利用表格進行歸類整理；(2)對分類的資料做出客觀、準確的描述。

1.3質量控制(1)訪談前，請相關質性研究專家對訪談過程進行指導和審核，并選擇2名全科醫(yī)生進行預訪談。(2)訪談過程中，保證環(huán)境安靜，訪問者就同一問題采用不同方式進行提問，以確定受訪者真實想法；訪問者盡量避免對相關情景的誘導，避免個人想法影響受訪者認識；訪談過程中注意觀察受訪者語調、表情及手勢等非語言信息。(3)訪談結束后，請受訪者留下聯(lián)系方式，以便進行后續(xù)跟蹤和資料整理、分析。采用合眾法進行資料分析，一方面由2名課題組成員共同分析同一份資料，意見不一致時，反復討論或電話回訪受訪者，以達成共識；另一方面連續(xù)、反復分析資料，并不斷與原始資料對比。(4)資料分析結束后，隨機選取3名受訪者進行電話回訪，以驗證分析結果的準確性和真實性。

2結果

2.1受訪者的一般資料13名受訪者中，男9名(占69.2%)，女4名(占30.8%)；均為大專及以上學歷，具有中級及以上職稱(見表1)。

表1　受訪者的一般資料

2.2西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全科醫(yī)學生的素質需求

2.2.1全面的專業(yè)知識13名受訪者均表示，全科醫(yī)生的知識體系重點在于“全”。對于全科醫(yī)生而言，眼耳鼻喉疾病、口腔疾病、皮膚性病等以往被視為小科室疾病的常見病種，應得到與內、外、婦、兒等疾病同等的關注。只有各方面知識均扎實掌握，才能實現(xiàn)全科醫(yī)學功能，才能真正起到“健康守門人”的作用。N1：“基礎、臨床、全科、預防、人文所有方面都十分重要，在基層工作一定要多學一些知識，知識面兒要寬，不然就起不到篩查疾病的作用了?！盢11：“你能做手術，老百姓不一定相信你。但如果患者眼睛上長了個腫塊，或者皮膚感覺不舒服，你給他開藥，把他治好了，他就特別佩服你?！?/p>

2.2.2扎實的專業(yè)基礎理論和技能13名受訪者中，有7名認為扎實的專業(yè)基礎理論知識和技能對全科醫(yī)生而言非常重要。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，由于醫(yī)技人才缺乏、通電困難等原因，導致醫(yī)療設備使用率較低，因此扎實的專業(yè)基礎理論和技能十分重要。N10：“基層醫(yī)生的專業(yè)知識必須扎實，絕對不能有偏差！醫(yī)院的設備使用率不高，基層看病主要依靠醫(yī)生的專業(yè)知識?！盢9：“基礎一定要扎實，有的剛來工作的學生，來個患者不會問診、查體，這在基層根本沒法開展工作，因為基層沒有大醫(yī)院那么多診療儀器?！?/p>

2.2.3到崗即可獨當一面的能力大部分受訪者認為，基于基層醫(yī)務人員較少和工作任務繁重的特點，全科醫(yī)學畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作后，應具備到崗即可獨當一面的能力。N7：“本院醫(yī)生較少，畢業(yè)生來了后，不像在大醫(yī)院那樣有人帶，到崗就要求能獨立上班。”N6：“高校培養(yǎng)的醫(yī)學生一定要在實習的時候好好學習，畢了業(yè)就要直接工作。”

2.2.4強烈的人文情懷和良好的溝通能力所有受訪者均認為，強烈的人文情懷和良好的溝通能力是做好全科醫(yī)生的前提。全科醫(yī)生在診療過程中，如果能態(tài)度和藹且耐心地做好解釋工作，就能取得患者的配合。N5：“到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構看病的患者，基本都是小病，所以和患者溝通、給患者關懷十分必要。本人特別希望醫(yī)院里能來些懂心理學的醫(yī)生，可以更了解患者想法，溝通好了，患者以后患病就還會再來?！盢4：“溝通和關懷很重要，這些在學校的時候就要讓學生知道。”

2.2.5執(zhí)著的自主學習精神和自我發(fā)展能力部分受訪者認為，全科醫(yī)生的工作相對獨立，服務人群范圍較小，容易導致知識陳舊或技術的不適當運用。因此，全科醫(yī)生要具備執(zhí)著的自主學習精神和較強的自我發(fā)展能力。N13：“進修學習的東西較為單一，日常工作中不一定用的上，不斷自我學習十分重要。近年來參加工作的畢業(yè)生比較喜歡玩手機、電腦，指導老師督促學生學習，學生也不一定自覺，時間久了，指導老師們也就不想說了。其實，這樣會限制學生們的發(fā)展?！?/p>

2.2.6其他部分受訪者認為，良好的計算機操作能力和病歷書寫能力也是全科醫(yī)生應具備的基本素質。

3討論

探討西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療機構對全科醫(yī)學畢業(yè)生的素質需求，對西藏高校制定面向西藏基層服務的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案具有重要的指導意義。本研究結果顯示，西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要求醫(yī)學生到崗即具備獨當一面的能力，這一需求與其他地區(qū)存在差異。醫(yī)學生從高等醫(yī)學院校畢業(yè)后，僅獲得了醫(yī)學基礎知識，遠不能滿足臨床工作需求，必須經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐才能將所學的理論知識融會貫通，并在實踐中發(fā)現(xiàn)新問題、獲得新知識和技能，這樣才能成為合格的臨床醫(yī)生[5]。我國多數(shù)醫(yī)院會通過科室輪轉、建立總住院醫(yī)師制度和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)等實現(xiàn)畢業(yè)醫(yī)學生到合格臨床醫(yī)生的轉變[5-6]。然而西藏農牧區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍缺乏醫(yī)務人員[7]，且學歷結構較低、服務半徑較大、工作任務繁重，難以承擔畢業(yè)生的系統(tǒng)培養(yǎng)任務，因此要求畢業(yè)生具備到崗即可獨當一面的能力。提示面向西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)全科醫(yī)生的高校，在加強理論教學的同時，應適當增加實踐教學學時，構建完善的臨床技能教學平臺，拓展學生符合現(xiàn)代全科醫(yī)學人才的見習、實習基地，并通過各種途徑加強學生的自主學習能力和自我發(fā)展能力。

受訪者均認為，西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生在疾病診療方面，除應掌握內、外、婦、兒等大科室常見疾病外，還應具備眼耳鼻喉疾病、口腔疾病、皮膚性病等小科室常見病種的診療技能。全科醫(yī)生需具備治療、預防、保健、康復、健康教育等全面的專業(yè)知識，這是全科醫(yī)學概念提出以來多數(shù)衛(wèi)生主管部門和研究者的共識[8-9]。但目前高校在此方面的做法尚不完善，這也與西藏農牧區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏相應?？漆t(yī)院、科室及?？漆t(yī)生等有關。因此，高校在培養(yǎng)方案中應適當加大小科室疾病的教學學時，增加或延長實踐教學中小科室的實習時間。

強烈的人文情懷、良好的溝通能力、扎實的專業(yè)基礎理論和技能、執(zhí)著的自主學習和自我發(fā)展能力是全科醫(yī)生的必備素質[1，8-11]，也是西藏農牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要求全科醫(yī)學生具備的素質。建議在制定培養(yǎng)方案時，重視并加強人文課程設置，以培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德、社會交流及人際溝通能力，提高其文化素養(yǎng)。師資隊伍建設方面，可采用教學醫(yī)院專科團隊與社區(qū)醫(yī)院全科團隊整合的方式，聘用具有高素質的臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生及流行病學教師共同參與全科醫(yī)生的培養(yǎng)，讓具有實踐經(jīng)驗的優(yōu)秀一線臨床和社區(qū)全科醫(yī)療專家開展實踐帶教工作，以培養(yǎng)具有扎實專業(yè)基礎和較強發(fā)展?jié)摿Φ摹⒚嫦蛭鞑剞r牧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)療人才。

本研究也存在一定的不足之處，如：(1)樣本量選取存在一定偏倚，因阿里、昌都等偏遠地區(qū)的交通不便，故未對其進行調查；(2)研究開展期間，大部分基層醫(yī)療機構的一線全科醫(yī)生外出開展居民健康體檢工作，無法當天返回，故樣本中一線全科醫(yī)生的數(shù)量偏少。

作者貢獻：戎浩撰寫論文、成文并對文章負責，負責拉薩市和林芝市訪談資料收集、質量控制，參與資料分析；賀擁軍負責招募所有訪談對象，負責日喀則市和山南地區(qū)訪談資料收集、質量控制，參與資料分析、論文修改；張金靜負責訪談提綱設計和資料分析，參與實驗設計、資料收集、論文修改；袁東亞負責實驗設計、質量控制與審校、申請項目基金，參與論文修改。所有作者閱讀并贊同終稿。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]祝墡珠.全科醫(yī)學概論[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013.

[3]Liu L,Wang LD,Ren S,et al.Analysis of the status of general practitioner training in Anhui Province[J].Medicine and Society,2014,27(9):77-79.(in Chinese)

劉露，王麗丹，任嵩，等.安徽省全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學與社會，2014，27(9)：77-79.

[4]李曉鳳，佘雙好.質性研究方法[M].武漢：武漢大學出版社，2006.

[5]Liu J,Zhang FZ,Xie MR.The methods and courses of clinician training:to be innovated and improved continually[J].Hospital Directors′ Forum,2010,7(1):30-32,37.(in Chinese)

劉建，張福征，謝苗榮.臨床醫(yī)生培養(yǎng)的方法和內容需不斷創(chuàng)新和完善[J].醫(yī)院院長論壇，2010，7(1)：30-32，37.

[6]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家發(fā)展改革委，教育部，等.關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見[EB/OL].(2014-01-17)[2015-07-01].http://www.gov.cn/gzdt/2014-01/17/content_2569096.htm.

[7]來有文.西藏衛(wèi)生資源配置與利用分析及評價研究[D].濟南：山東大學，2014.

[8]潘艷.全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中應具備的素質探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(4)：353-354.

[9]Ding J,Huang K.Some problems in training model of general practitioners and the countermeasure[J].Chinese General Practice,2013,16(4):1140-1141.(in Chinese)

丁靜，黃凱.全科醫(yī)生人才培養(yǎng)中的問題及對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(4)：1140-1141.

[10]Wu YH,Xu XG,Shi W,et al.Status quo and demands of general practice training in Liaoning Province[J].Chinese General Practice,2013,16(13):1520-1522.(in Chinese)

吳云紅，許曉光，石瑋，等.遼寧省全科醫(yī)生培訓的現(xiàn)狀及需求調查[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(5)：1520-1522.

[11]Deng Y.Capacity requirements of general practitioner[J].Chinese Community Doctors,2014,30(32):169-171.(in Chinese)

鄧郁.全科醫(yī)生的能力要求[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(32)：169-171.

(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-12-28)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.020

通信作者：袁東亞，712082 陜西省咸陽市，西藏民族大學醫(yī)學部生命科學重點實驗室；E-mail：dy62@163.com

基金項目：教育部 衛(wèi)生部卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目；西藏自治區(qū)教育改革試點工作項目
作者單位：712082 陜西省咸陽市，西藏民族大學醫(yī)學部生命科學重點實驗室

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