宇 輝，張子誠(chéng)，王為強(qiáng)，張 誠(chéng)，仝德章

·論著·

踝臂指數(shù)與缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系研究

宇 輝，張子誠(chéng)，王為強(qiáng)，張 誠(chéng)，仝德章

【摘要】目的探討踝臂指數(shù)(ABI)與缺血性腦白質(zhì)病變(IWML)患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系。方法選取于2013年1月—2014年6月到安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院就診的IWML患者80例。根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表的評(píng)估結(jié)果，將其分為認(rèn)知正常組(n=30)和認(rèn)知功能損害組(n=50)。比較并分析兩組患者的臨床資料，繪制ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征(ROC)曲線。結(jié)果兩組平均年齡和ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、平均受教育年限、吸煙情況及合并高血壓、糖尿病、血脂異常情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，ABI與IWML患者的MoCA評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.70，P<0.05)。ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線下面積為(0.72±0.06)〔95%CI(0.60，0.84)，P<0.01〕。當(dāng)ABI取值為0.81～0.90時(shí)，靈敏度為84.0%，特異度為53.3%，總準(zhǔn)確度為72.5%。結(jié)論ABI是IWML患者認(rèn)知功能損害的影響因素，與患者認(rèn)知功能損害程度存在正相關(guān)關(guān)系，對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腦白質(zhì)病；踝臂指數(shù)；認(rèn)知障礙；預(yù)測(cè)

宇輝，張子誠(chéng)，王為強(qiáng)，等.踝臂指數(shù)與缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：418-421.[www.chinagp.net]

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Relationship Between Ankle Brachial Index and Cognitive Impairment of Patients With Ischemic White Matter LesionsYUHui,ZHANGZi-cheng,WANGWei-qiang,etal.DepartmentofNeurology,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Suzhou234000,China

【Abstract】Objective To explore the association between ankle brachial index(ABI) and cognitive impairment in patients with ischemic white matter lesions(IWML).MethodsA total of 80 IWML patients who received treatment in the department of neurology of Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2013 to June 2014 were enrolled.According to the assessment results of MoCA scale,the patients were divided into two groups:normal cognition group(n=30) and impaired cognition group(n=50).Comparison was made between the two groups in clinical data,and ROC curves of the value of ABI in the prediction of impaired cognition were made.ResultsThe two groups were significantly different in average age and ABI(P<0.05);the two groups were not significantly different in gender,average education years,smoking status and the complication status of hypertension,diabetes and dyslipidemia(P>0.05).Binary logistic regression analysis showed that ABI had significant influence on cognitive impairment(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that ABI had positive correlation with MoCA score of IWML patients(r=0.70,P<0.05).AUC of the value of ABI in the prediction of cognitive impairment of IWML patients was(0.72±0.06) 〔95%CI(0.60,0.84),P<0.01〕.When ABI was 0.81～0.90,the sensitivity and specificity were 84.0% and 53.3%,with a total accuracy of 72.5%.ConclusionABI is an influencing factor for cognitive impairment of IWML patients and has positive correlation with cognitive impairment degree.ABI has predictive value for the cognitive impairment of IWML patients.

【Key words】 Leukoencephalopathies;Ankle brachial index;Cognition disorders;Forecasting

隨著人口老齡化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)的檢出率越來(lái)越高，缺血性腦白質(zhì)病變(ischemic white matter lesions，IWML)是其中較為常見(jiàn)的一種，也是血管性認(rèn)知功能損害的常見(jiàn)原因之一，可增加腦梗死、血管性認(rèn)知功能損害及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。IWML所致認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)較為隱匿，或呈階段性，早期不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多患者在就診時(shí)已進(jìn)展至認(rèn)知功能損害階段，錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，因此探討IWML認(rèn)知功能損害的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有十分重要的臨床意義。踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是踝部動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可反映全身血管床動(dòng)脈粥樣硬化程度，并與心腦血管疾病密切相關(guān)[2]。IWML是腦小血管病的重要類(lèi)型，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其也與大血管病變密切相關(guān)。本研究旨在探討ABI與IWML患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系，以期為IWML認(rèn)知功能損害的早期識(shí)別提供有效臨床指標(biāo)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取于2013年1月—2014年6月到安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院就診的IWML患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱腦MRI示，側(cè)腦室旁3 mm以外白質(zhì)區(qū)和皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)存在T1加權(quán)像呈低信號(hào)、T2加權(quán)像和Flair像呈高信號(hào)的、對(duì)稱彌漫性分布的、邊界模糊的斑片狀損害[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～80歲；(2)入院后進(jìn)行了顱腦MRI檢查，并被確診為IWML患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴腦卒中、顱內(nèi)占位、非缺血性腦白質(zhì)病變及其他可引起認(rèn)知功能損害的疾?。?2)有精神障礙和精神分裂病史；(3)伴甲狀腺功能減退、高鉀血癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、神經(jīng)梅毒及HIV病毒感染等系統(tǒng)性疾?。?4)存在明顯的失語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)障礙。研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法根據(jù)北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(montreal cognitive assessment，MoCA)量表[4]的評(píng)估結(jié)果，將納入患者分為認(rèn)知正常組〔n=30，MoCA評(píng)分為(27.87±1.17)分〕和認(rèn)知功能損害組〔n=50，MoCA評(píng)分為(22.34±2.23)分〕。

1.2.1一般資料收集由本課題組成員，采用統(tǒng)一的調(diào)查表通過(guò)查閱電子病歷收集患者的一般資料，包括性別、年齡、受教育年限、吸煙情況及合并癥。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，采用MoCA量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。該量表分別從交替連線測(cè)驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、句子復(fù)述詞語(yǔ)流暢性、抽象、延遲回憶及定向共11項(xiàng)檢查，對(duì)患者注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估。滿分為30分，總分<26分為存在認(rèn)知功能損害，總分≥26分為認(rèn)知功能正常。若患者受教育年限<12年，則加1分。

1.2.3ABI測(cè)量于入組后次日清晨8：00，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用HEM-7133型歐姆龍上臂式全自動(dòng)電子血壓計(jì)(歐姆龍大連有限公司生產(chǎn))測(cè)量所有患者的ABI。測(cè)量前患者仰臥位安靜休息10 min，測(cè)量人員將袖帶纏于患者上臂肘窩和踝關(guān)節(jié)上2.5 cm處，袖帶內(nèi)置傳感器放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)上，分別測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈和踝部動(dòng)脈的血壓，每個(gè)部位測(cè)量2次，間隔時(shí)間為3 min，取2次測(cè)量的平均值。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)推薦的方法計(jì)算ABI：?jiǎn)蝹?cè)ABI=該側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓/雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的平均值。若兩側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓差值大于10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，則以高值作為肱動(dòng)脈收縮壓；最后取左右兩側(cè)ABI中的低值為患者的ABI[5]。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較兩組平均年齡和ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、受教育年限、吸煙情況及合并高血壓、糖尿病、血脂異常情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者臨床資料比較

注：ABI=踝臂指數(shù)；a為t值

2.2IWML患者認(rèn)知功能損害的影響因素分析以是否存在認(rèn)知功能損害為因變量，以年齡和ABI為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2IWML患者認(rèn)知功能損害影響因素的二分類(lèi)Logistic回歸分析

Table 2Binary Logistic regression analysis of influencing factors for cognitive impairment of IWML patients

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.0470.0411.2990.2541.048(0.968,1.136)ABI0.9320.4484.3300.0371.095(1.005,1.096)

注：IWML=缺血性腦白質(zhì)病變

2.3ABI與MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示，ABI與IWML患者的MoCA評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.70，P<0.05)。

2.4ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害的預(yù)測(cè)價(jià)值研究繪制ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線，曲線下面積為(0.72±0.06)〔95%CI(0.60，0.84)，P<0.01，見(jiàn)圖1〕。不同ABI截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)IWML患者認(rèn)知功能損害的靈敏度、特異度及總準(zhǔn)確度見(jiàn)表3。當(dāng)ABI取值為0.81～0.90時(shí)，靈敏度為84.0%，特異度為53.3%，總準(zhǔn)確度為72.5%。

表3ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害的預(yù)測(cè)價(jià)值(%)

Table 3Value of ABI in the prediction of cognitive impairment of IWML patients

指標(biāo)0~0.700.71~0.800.81~0.900.91~1.001.01~1.10靈敏度 4.030.084.098.0100.0特異度100.090.053.310.00總準(zhǔn)確度 40.0 52.472.565.0 62.5

3討論

血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)是目前唯一可以預(yù)防和治療的認(rèn)知功能障礙，尤其是早期階段。IWML患者常伴隨廣泛的認(rèn)知功能損害，是VCI的主要原因之一。本研究納入的80例IWML患者中，存在認(rèn)知功能損害的患者為50例，認(rèn)知功能損害發(fā)生率較高。因此探討早期識(shí)別IWML患者認(rèn)知功能損害的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)延緩和避免VCI具有十分重要的臨床意義。

ABI是診斷周?chē)鷦?dòng)脈疾病的靈敏指標(biāo)，也是動(dòng)脈粥樣硬化的臨床指標(biāo)[6]。目前IWML及其認(rèn)知功能損害的病因病機(jī)尚不明確，主要認(rèn)為是腦小血管病變導(dǎo)致，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變對(duì)其也有影響。一項(xiàng)納入1 460名受試者的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外周大動(dòng)脈

圖1　ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害預(yù)測(cè)的ROC 曲線

Figure 1ROC curves of ABI predicting cognitive impairment of IWML patients

粥樣硬化程度與腦白質(zhì)病變體積存在相關(guān)關(guān)系，而與腔隙性腦梗死和腦微出血無(wú)關(guān)[7]。另一項(xiàng)隨訪時(shí)間為4年的研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加與腦白質(zhì)病變程度存在相關(guān)關(guān)系[8]。Zhong等[9]對(duì)1 488名老年人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈粥樣硬化程度越高，老年人的整體認(rèn)知功能越差，且伴有較差的情節(jié)記憶和執(zhí)行功能。既往研究顯示，健康老年人的動(dòng)脈粥樣硬化程度與認(rèn)知功能衰退存在相關(guān)關(guān)系[10]，輕度認(rèn)知功能損害和阿爾茨海默病患者的動(dòng)脈硬化程度高于正常認(rèn)知老年人[11]。動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)IWML患者認(rèn)知功能的影響機(jī)制可能為：相對(duì)于其他器官，腦微循環(huán)的血管阻力和脈搏波反射較低，當(dāng)大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈彈性下降，大動(dòng)脈對(duì)高動(dòng)脈壓緩沖能力下降，隨著心臟的收縮和舒張，較高的搏動(dòng)壓和血流易于從主動(dòng)脈經(jīng)頸動(dòng)脈傳遞至腦動(dòng)脈，引起小動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)重塑和功能改變，腦灌注量降低，導(dǎo)致腦白質(zhì)病變發(fā)生；進(jìn)一步引起皮層與皮層下結(jié)構(gòu)的纖維束髓鞘脫失和周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生，破壞皮層灰質(zhì)結(jié)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害發(fā)生[12-13]。

因此，本研究旨在探討大血管病變敏感指標(biāo)ABI與IWML患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系。結(jié)果顯示，存在認(rèn)知功能損害的IWML患者ABI低于無(wú)認(rèn)知功能損害患者，ABI與MoCA評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系，且是IWML患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示動(dòng)脈粥樣硬化參與了IWML及其認(rèn)知功能損害的發(fā)生，是IWML患者認(rèn)知功能損害的可能發(fā)生機(jī)制之一。此外，本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)ABI對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)ABI取值為0.81～0.90時(shí)，預(yù)測(cè)靈敏度為84%，特異度為53.3%，總準(zhǔn)確度為72.5%。提示ABI與IWML患者認(rèn)知功能損害有關(guān)，較低的ABI提示IWML患者易發(fā)生認(rèn)知功能損害。

根據(jù)病變部位,可將IWML分為腦室周?chē)∽?periventricular ischemic white matter lesions,PIWML)和深部病變(deep ischemic white matter lesions，DIWML)[3]。Ohmine等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的另一靈敏指標(biāo)踝臂脈搏波速與PIWML存在相關(guān)關(guān)系，而與DIWML無(wú)關(guān)。Kandiah等[15]則認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度與PIWML的體積存在相關(guān)關(guān)系，而與DIWML無(wú)關(guān)。對(duì)于認(rèn)知功能，有研究顯示，正常老年人群的認(rèn)知功能減退速度和癡呆患者的認(rèn)知功能損害程度與PIWML相關(guān)，而與DIWML無(wú)關(guān)[16-17]。其機(jī)制可能與IWML供血?jiǎng)用}不同有關(guān)，PIWML血供來(lái)源于室管膜下動(dòng)脈的脈絡(luò)膜動(dòng)脈和紋狀體動(dòng)脈的終末支，側(cè)支循環(huán)較差；而DIWML是由軟腦膜動(dòng)脈的分支穿支動(dòng)脈供應(yīng)血液，側(cè)支循環(huán)豐富。因此PIWML更容易受血流動(dòng)力學(xué)和血液灌注的影響，提示ABI和認(rèn)知功能的關(guān)系與IWML病變部位有關(guān)，這也是本課題組探討IWML患者認(rèn)知功能損害可能發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步研究方向。

綜上所述，IWML患者的認(rèn)知功能損害發(fā)生率較高，ABI是其影響因素。當(dāng)ABI為0.81～0.90時(shí)，對(duì)IWML患者認(rèn)知功能損害有中等預(yù)測(cè)價(jià)值。ABI是一種無(wú)創(chuàng)、便捷、重復(fù)性良好的血管硬化程度靈敏指標(biāo)，其不僅可以預(yù)測(cè)周?chē)鷦?dòng)脈疾病和心血管疾病，也可以作為IWML患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的穩(wěn)定性和相關(guān)性良好且無(wú)創(chuàng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床對(duì)VCI進(jìn)行早期干預(yù)，以阻斷或延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：宇輝進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張子誠(chéng)、王為強(qiáng)、張誠(chéng)、仝德章進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估以及資料收集；宇輝進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-04；修回日期：2015-12-24)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 742

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.012

通信作者：宇輝，234000 安徽省宿州市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：yuhui052365@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81070877)
作者單位：234000 安徽省宿州市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科