梁尚富，楊承偉，江斌

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 骨一區(qū)，廣東 廣州 510000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人群，是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動障礙等[1]。晚期膝關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外翻攣縮畸形或屈曲內(nèi)翻，逐漸喪失關(guān)節(jié)功能，對患者的身心造成嚴重危害，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴重降低[2]。目前，臨床治療中，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療的金標準，能夠通過對膝關(guān)節(jié)畸形進行矯正，使下肢力線得到恢復(fù)，改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙[3]。本次研究選取本院收治的64例晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，給予全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月-2014年12月本院骨科收治的64例晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。其中，男38例，女26例；年齡45～80歲，平均（63.24±5.38）歲，21例行左膝關(guān)節(jié)置換，18例行右膝關(guān)節(jié)置換，25例行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的角度為5°～30°。所有患者均無明顯外傷史，既往行非藥物或藥物治療，但療效不佳。排除屈肌功能障礙、存在潛在性或活動性感染征象、夏柯關(guān)節(jié)、過度肥胖、骨質(zhì)疏松程度嚴重及皮膚條件差等患者。

1.2 治療方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷方法中，包括膝關(guān)節(jié)站立正、髕骨軸位、側(cè)位X線片及負重位行膝關(guān)節(jié)X線片，必要情況下進行磁共振來掌握關(guān)節(jié)軟骨的病變程度及病變情況。其中，負重位行膝關(guān)節(jié)X線片的診斷價值最高[4]。影像學(xué)表現(xiàn)：負重位行膝關(guān)節(jié)X線片提示膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，病變部位尤其以內(nèi)側(cè)最為嚴重，均形成骨贅、軟骨下的骨密度明顯增高、髁間嵴及關(guān)節(jié)邊緣異常增生、提示軟骨下存在囊性病變及骨性邊緣高密度影。

1.2.2 術(shù)前準備 在晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中，大多數(shù)患者均為老年患者，可能合并貧血、高血壓病、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病及泌尿系統(tǒng)感染等基礎(chǔ)疾病，因此，術(shù)前應(yīng)對基礎(chǔ)病進行積極治療。詢問患者的用藥史，對于常規(guī)服用利血平、阿司匹林等藥物者，術(shù)前1周必須停止服用藥物。完善相關(guān)術(shù)前準備，包括常規(guī)生化檢測、肝腎功能檢查、血常規(guī)、心電圖及胸片等，常規(guī)行負重位膝關(guān)節(jié)X線片。評估患者的心肺功能及疼痛情況，排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)病患者。術(shù)前對患者及其家屬進行術(shù)前宣教，告知術(shù)后的功能鍛煉方法。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）、紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery, HSS）評分法、美國西安大略和麥克馬斯大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分法（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分法（American Knee Society Knee Score, KSS）對患者進行評定，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)中行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者手術(shù)體位取仰臥位，將氣囊止血帶壓迫大腿根部，常規(guī)消毒鋪無菌巾后，取膝正中切口，以髕骨內(nèi)側(cè)為切入點，依次將皮膚、伸膝裝置、關(guān)節(jié)囊切開，將髕下脂肪墊、前交叉韌帶、后交叉韌帶、滑膜及骨贅徹底切除。以髓內(nèi)定位進行股骨截骨，脛骨為髓外定位，使生理性外翻角保持在5°～7°，平臺后傾的角度保持在5°左右。通過試模調(diào)試，使下肢力線達到正常范圍、使關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)、軟組織位于平衡，并使膝關(guān)節(jié)處于完全伸直狀態(tài)。隨后將相應(yīng)型號的假體植入，采用骨水泥對假體進行固定，進行止血，避免神經(jīng)及血管損傷，隨后將負壓引流管正確放置，采用彈力繃帶對下肢進行包扎，隨后縫合手術(shù)切口。

1.2.4 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后采用冰袋局部冰敷膝關(guān)節(jié)，術(shù)后6 h將彈力繃帶去除，術(shù)后第2天將引流管拔除。常規(guī)使用5～7 d的抗生素，術(shù)后1～3 d給予帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，術(shù)后第3天在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，運用扶助器進行下地鍛煉，也可在床邊進行主動鍛煉，主要進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時，進行被動活動功能鍛煉，最初鍛煉的角度為40°，每日逐漸增加5°～10°，逐漸增加至90°。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后10 d給予低分子肝素，出院后給予抗凝血藥物口服1個月，防止下肢深靜脈血栓。

1.3 評定方式

術(shù)后觀察所有患者有無下肢靜脈血栓、感染、假體松動、假體位置不良及進行性病變等不良并發(fā)癥的發(fā)生，并統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生率。采用美國Harris評分法對髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及髖關(guān)節(jié)活動情況進行評估，作為臨床療效的評定標準，該量表滿分為100分，具體見表1。在進行手術(shù)治療前及術(shù)后隨訪6個月時，采用VAS、HSS、WOMAC及KSS評分系統(tǒng)對患者進行評定，分析比較手術(shù)治療前及治療后6個月的評分改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 療效評定標準

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

本次研究選取的64例患者中，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)均成功完成，術(shù)后無患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓、感染、假體松動、假體位置不良及進行性病變等不良并發(fā)癥。

2.2 臨床療效情況分析

本次治療中，治療效果達優(yōu)良的患者有18例，治療效果為良好的有27例，治療效果為中等的有13例，治療效果差的有6例，本次治療總有效率達90.6%（58/64）。

2.3 治療前后的VAS、HSS、WOMAC及KSS評分比較

手術(shù)治療前后對患者進行VAS、HSS、WOMAC及KSS評分，結(jié)果顯示，術(shù)后6個月患者的VAS、HSS、WOMAC及KSS評分均較治療前出現(xiàn)明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后的VAS評分、HSS評分、WOMAC評分及KSS評分情況比較 （±s，分）

表2 治療前后的VAS評分、HSS評分、WOMAC評分及KSS評分情況比較 （±s，分）

不同時期 VAS評分 HSS評分 WOMAC評分 KSS評分膝關(guān)節(jié) 功能手術(shù)治療前 7.42±1.43 55.78±7.36 36.35±6.10 50.47±7.35 54.26±5.74手術(shù)治療后6個月 2.61±1.75 89.37±7.15 7.31±1.58 90.13±6.25 88.46±5.26

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的四肢關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，多見于大于60歲的老年人，有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可高達37%。臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動障礙等。本病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要由于局部因素及系統(tǒng)性因素相互作用，包括肥胖、高齡、損傷及職業(yè)等危險因素，且成為目前世界公認的危險發(fā)病因素[5]。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、靜止期的感染性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，最常見的為晚期骨關(guān)節(jié)炎。該手術(shù)方式的臨床治療優(yōu)良率為90%左右，能夠消除、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，對關(guān)節(jié)畸形具有糾正作用，有利于肢體活動改善及功能恢復(fù)。

本次研究中，選取本院收治的64例晚期骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，均行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，結(jié)果顯示，患者的VAS、HSS、WOMAC及KSS評分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），且無下肢靜脈血栓、感染、假體松動、假體位置不良及進行性病變等并發(fā)癥發(fā)生，治療總有效率為90.6%。研究結(jié)果與隋金頗等[6]的研究結(jié)果較為一致?？梢?，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)應(yīng)用在晚期骨關(guān)節(jié)炎患者的治療中，具有顯著的療效，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，具有推廣的價值。

[1]次南, 熊國忠, 江大海, 等. 人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療老年退行性骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J]. 西藏科技, 2015(7): 36-37.

[2]喻兆恒, 鄒天明, 陳廣祥, 等. 全膝關(guān)節(jié)置換早期切口愈合問題探討[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科, 2013, 6(1): 64-67.

[3]胡百強, 田少奇, 楊旭, 等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢不同體位對術(shù)后出血的影響研究[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志: 電子版, 2013,7(2): 150-153.

[4]苗巍. 膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎64例療效分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 8(25): 326-327.

[5]莊顏峰, 魏梅洋, 李杰, 等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染的危險因素分析及對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(14):3390-3391.

[6]隋金頗, 謝士成, 葛幫榮, 等. 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療晚期骨關(guān)節(jié)炎27例療效分析[J]. 臨床醫(yī)藥實踐, 2010, 19(8B): 1005-1006.