滕旭，馬陳升，許赤

（1.廣東省深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝臟外科中心，廣東 廣州 51000）

肝臟作為人體排毒的重要臟器，因其具有質(zhì)地脆、體積大及血供豐富等特點，故極易因外傷而出現(xiàn)破裂出血[1]。近年來，由于我國交通運輸業(yè)以及城市建設(shè)的不斷發(fā)展，使得肝外傷的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。其中，嚴重肝外傷患者因出血兇猛、多伴合并傷，故選擇合適的手術(shù)方法至關(guān)重要，而損傷控制性手術(shù)已被大量研究證實是有效的救治方法[2-3]。本研究通過回顧性分析本院2010年1 月-2015 年2月收治的98例嚴重肝外傷患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，損傷控制性手術(shù)治療嚴重肝外傷的效果明顯優(yōu)于早期確定性手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月-2015年2月收治的98 例嚴重肝外傷患者作為研究對象，將其中采取損傷控制性手術(shù)治療的48例患者設(shè)為觀察組，采取早期確定性手術(shù)治療的50例患者設(shè)為對照組。觀察組男30例，女18例；年齡18～72歲，平均（43.6±7.4）歲，損傷部位：肝右葉傷23例，肝左葉傷17例，兩葉損傷5例，尾狀葉3例；受傷原因：交通傷27例，刀刺傷11例，墜落傷8 例，砸傷2例。對照組男33例，女17例；年齡16～73 歲，平均（42.9±7.6）歲，損傷部位：肝右葉傷21例，肝左葉傷23例，兩葉損傷4例，尾狀葉2例；受傷原因：交通傷30例，刀刺傷10 例，墜落傷7例，砸傷3例。兩組患者在性別、年齡、肝損傷原因及部位等資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組50例患者采取早期確定性手術(shù)治療，其中，血腫清除引流術(shù)15例，清創(chuàng)縫合術(shù)13例，肝臟部分切除19例，門靜脈修復(fù)3例。觀察組48例患者采取損傷控制性手術(shù)治療，控制出血，對創(chuàng)面進行初步清創(chuàng)，并局部采取褥式縫合，縫合后給予紗布填塞、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流及血管栓塞等方法進行止血。待患者病情穩(wěn)定后及時進行復(fù)溫、糾正酸中毒、糾正凝血障礙及輔助機械通氣等。72 h內(nèi)待患者情況穩(wěn)定后視情況進行確定性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后在ICU期間的體溫、pH值、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT），同時比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計軟件SPSS 15.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意見義。

2 結(jié)果

2.1 ICU內(nèi)相關(guān)指標

觀察組ICU內(nèi)體溫、pH值、PT、APTT分別為（36.31±0.33）℃、（7.36±0.03）、（12.95±1.21）秒、（37.01±2.36）秒，均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者ICU內(nèi)相關(guān)指標比較 （±s）

表1 兩組患者ICU內(nèi)相關(guān)指標比較 （±s）

注：?與觀察組比較，P ＜0.01。

組別 例數(shù) 體溫/℃ pH值 PT/秒 APTT/秒觀察組 48 36.31±0.33 7.36±0.03 12.95±1.21 37.01±2.36對照組 50 34.52±0.42? 6.98±0.09? 18.47±1.64? 79.42±3.08?t值 23.40 27.80 18.90 76.29

2.2 并發(fā)癥及死亡情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為22.92%、14.58%，均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 （%）

3 討論

嚴重創(chuàng)傷患者多存在嚴重酸中毒、低溫、高分解代謝及凝血功能障礙等，若即刻給予確定性手術(shù)治療，患者可因手術(shù)創(chuàng)傷大而引起更為嚴重的生理紊亂現(xiàn)象，使復(fù)蘇更為困難，但若不及時處理，又可導(dǎo)致不可控制的感染與休克[4-5]。為解決這一矛盾，損傷控制性手術(shù)應(yīng)運而生。損傷控制性手術(shù)強調(diào)在嚴重創(chuàng)傷發(fā)生早期積極控制原發(fā)性損傷，使患者安全度過急性反應(yīng)期后，再采取進一步確定性手術(shù)治療，其目的在于提高嚴重創(chuàng)傷患者的存活率[6]。

嚴重肝外傷為外科常見嚴重腹部損傷，早期患者病死率可達50%。嚴重肝外傷患者之所以具有很高的病死率與患者在受傷后生理機能瀕臨或已達極限有關(guān)，故不宜立即給予大而復(fù)雜的外科手術(shù)治療，以免增加死亡率[7]。此時給予損傷控制性手術(shù)治療可取得滿意效果，損傷控制性手術(shù)是由3個階段組成的，即初級控制手術(shù)、復(fù)蘇及根治手術(shù)3階段[8]。嚴重肝外傷患者因出血急驟，故必須先進行止血處理，成功止血后關(guān)腹。隨后于ICU內(nèi)嚴密觀察患者的生命體征，并進行復(fù)蘇治療，以避免低體溫及凝血功能障礙的產(chǎn)生，同時有效糾正酸中毒。待患者病情控制后，即可采取進一步確定性手術(shù)治療[9]。初級控制手術(shù)及復(fù)蘇治療后患者可擁有更多的恢復(fù)時間，使其在機體狀況良好的情況下接受徹底治療，故能有效提高患者的存活率。

本研究中，觀察組患者在采取損傷控制性手術(shù)治療后，患者的體溫、pH值以及凝血指標均顯著優(yōu)于對照組，提示損傷控制性手術(shù)的復(fù)蘇階段可有效糾正患者的低體溫、酸中毒及凝血功能障礙現(xiàn)象，即抑制“死亡三聯(lián)征”的產(chǎn)生[10]，使患者重新建立起創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，進而增強進一步確定性手術(shù)的耐受性。正由于此，本研究觀察組患者在采取損傷控制性手術(shù)治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率有明顯下降。

綜上所述，對嚴重肝外傷患者采取損傷控制性手術(shù)治療可有效抑制“死亡三聯(lián)征”的產(chǎn)生，進而降低患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

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