胡建文，劉惠莉，王娉

（廣東省深圳華僑城醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518053）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決各種臨床難題的主要方法之一，能使分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，減少產(chǎn)婦痛苦和各危險因素對母嬰的影響，故近年來已廣受青睞[1]。瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高、計劃生育政策及剖宮產(chǎn)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率不斷升高[2]，瘢痕子宮與瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)數(shù)也隨之增加，而其所帶來的損傷、粘連加重及感染等并發(fā)癥發(fā)生率的提高越來越引起人們的關(guān)注[3]。為降低盲目推崇導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率的提升，本研究對瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)的手術(shù)情況與并發(fā)癥情況進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月-2015年8月收治的150例二次妊娠并行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦，按是否為瘢痕子宮分為兩組，各75例，所有入選者前次剖宮產(chǎn)術(shù)為下腹部正中切口、子宮下段橫切口，且無手術(shù)禁忌，均知情同意，自愿參加本次研究。其中，觀察組年齡25～39歲，平均（30.13±2.34）歲，距前次剖宮產(chǎn)時間1.8～5.7年，平均（3.25±0.88）年，孕周35～42周，平均（37.46±1.02）周；對照組年齡24～38歲，平均（30.09±2.37）歲，距前次剖宮產(chǎn)時間1.7～5.9年，平均（3.22±0.86）年，孕周36～41周，平均（37.49±0.99）周。排除有盆、腹腔其他手術(shù)史與合并系統(tǒng)嚴重疾病者，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，臨床可比。

1.2 方法

觀察組為瘢痕子宮，對照組為非瘢痕子宮。兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外間隙阻滯麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）。對照組常規(guī)取恥骨聯(lián)合上方（2～3 cm）自然生理褶皺處橫切口，長10～12 cm，并依次切開脂肪層與筋膜，鈍性分離腹直肌，暴露腹膜后將其切開；進入腹腔后，將子宮膀胱返折腹膜提起，在腹膜返折下方（1～2 cm）取約12 cm弧形切口，后向上至返折處游離，輕輕將膀胱向下剝離5 cm左右，向兩側(cè)游離，顯露子宮下段；在返折切開處下方（2～3 cm）取3 cm長橫切口，避開胎兒，緩緩切開，破膜并吸盡羊水，以繃帶剪擴大成12 cm左右弧形切口；伸手入宮腔，將胎兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，并向上提，另一手在腹外推壓，胎兒頭順利娩出后，取胎兒。觀察組先切除瘢痕，在腹部原切口處取一切口，并在距原子宮切口≥2 cm處行子宮下段橫切口，其他步驟同對照組。胎兒娩出后，縫合切口，清除盆腔內(nèi)積血、積液，檢查無出血，清點紗布、器械等無誤后，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標

觀察、記錄兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)情況，子宮破裂、盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、感染及切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量和產(chǎn)后出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml產(chǎn)后出血量/ml觀察組 75 37.67±9.48 429.33±29.53 234.27±15.27對照組 75 26.28±6.31 326.51±18.12 169.40±11.39 t值 8.66 25.70 29.49 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥情況比較

觀察組子宮破裂、盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、感染及切口愈合不良的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

國內(nèi)外研究表明，目前許多發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率在20%～30%，而近年來我國臨床剖宮產(chǎn)率增長迅速，平均可達40%，部分機構(gòu)甚至已超過80%[4]，這已遠遠突破世界衛(wèi)生組織推薦的上限（15%）[5]。剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升的因素有很多，其主要原因為社會因素、瘢痕子宮及非醫(yī)學(xué)指征的擴大等[6]。

臨床資料顯示，瘢痕子宮一直是二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征之一，這可能與產(chǎn)婦及家屬害怕出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有關(guān)，且因醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)師自我保護意識增強，過分強調(diào)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的可能性，故大部分患者未試產(chǎn)即直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠進行陰道分娩的可行性大大提高[7]，有研究指出，再次妊娠陰道分娩時子宮破裂的幾率僅為0.32%～1.40%，且其發(fā)生與分娩方式的選擇并無明顯相關(guān)性[8]。故瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)絕對指征，對于前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口、未出現(xiàn)切口撕裂與感染、子宮下段瘢痕厚度≥3 mm且無剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦應(yīng)予陰道試產(chǎn)機會。

由于瘢痕子宮孕婦妊娠時胚胎更易在創(chuàng)傷瘢痕處著床，故易發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后出血等，加大了剖宮產(chǎn)手術(shù)難度，增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血量，從而提升手術(shù)的危險性。再次剖宮產(chǎn)亦會增加手術(shù)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在子宮瘢痕處變薄或功能層受破壞，為獲足夠營養(yǎng)，胎盤進一步植入基底層，發(fā)生胎盤粘連，以及盆腹腔組織結(jié)構(gòu)的改變、出血、炎癥及機械性損傷也會增加盆腹腔粘連的發(fā)生；子宮瘢痕處肌肉化程度和切口彈性差，子宮收縮力受影響，切口易撕裂，加之粘連、子宮破裂的發(fā)生，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[9]；原瘢痕處再次取切口，進行手術(shù)操作，影響切口愈合，且產(chǎn)婦機體受損，抵抗力下降，病原體侵入產(chǎn)婦陰道和宮頸內(nèi)，易引發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量和產(chǎn)后出血量較對照組均明顯增多（P＜0.01）；且子宮破裂、盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、感染及切口愈合不良的發(fā)生率均明顯高于對照組（P＜0.05）。

因此，臨床工作者一方面需嚴格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，盡量減少社會因素對剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇的影響，對瘢痕子宮孕婦符合陰道試產(chǎn)情況者，應(yīng)予陰道試產(chǎn)[10]；另一方面要通過科普宣傳、產(chǎn)前檢查及孕期保健等方式，增加孕婦及家屬對剖宮產(chǎn)利弊的了解，積極預(yù)防和治療妊娠合并癥，對異常胎位進行及時矯正，盡可能降低不必要的剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦明顯更高，應(yīng)嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇合適的分娩方式。

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