中華肝臟病雜志　臨床肝膽病雜志　《肝臟》雜志　聯(lián)合社評(píng)

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·社評(píng)與爭鳴·

攜手推動(dòng)中國慢性乙型肝炎治療的可及性

中華肝臟病雜志臨床肝膽病雜志《肝臟》雜志聯(lián)合社評(píng)

慢性HBV感染是全球性公共衛(wèi)生問題。2015年3月世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布，全球慢性HBV感染者約2.4億，每年約78萬人死于乙型肝炎并發(fā)癥(包括肝硬化和肝癌)[1,2]。我國每年因HBV相關(guān)肝硬化和肝癌死亡估計(jì)為26.3萬例，占全球HBV相關(guān)死亡37%～50%[3],遠(yuǎn)高于艾滋病、結(jié)核病和瘧疾。然而，無論在政府層面，還是慈善機(jī)構(gòu)方面，乙型肝炎卻未得到如艾滋病等傳染病同樣的關(guān)注和相應(yīng)的政策及資金支持。我國曾經(jīng)是慢性乙型肝炎高流行區(qū)，但由于大力推廣新生兒普遍接種乙型肝炎疫苗，目前15歲以下人群中HBsAg陽性率已經(jīng)低于1%。這一重要公共衛(wèi)生成就得到了WHO的高度贊賞，并作為范例向其他發(fā)展中國家推薦。然而由于我國人口基數(shù)大，且1992年以前出生的人口絕大部分未接種乙型肝炎疫苗，所以估計(jì)全人群中HBsAg陽性率仍然在6%左右。據(jù)此粗略推算，我國目前仍有HBsAg陽性者約7000萬，乙型肝炎患者約2000萬～3000萬，肝硬化約100萬，原發(fā)性肝癌約30萬。WHO中國代表處組織的有關(guān)研究顯示，如果不給予大范圍的有效治療，今后幾十年內(nèi)乙型肝炎相關(guān)疾病所導(dǎo)致的死亡人數(shù)在中國仍將呈上升趨勢；積極抗病毒治療比不治療、高效低耐藥治療比次優(yōu)治療有更高的成本效果比，如果能大幅度降低藥物價(jià)格并采取標(biāo)準(zhǔn)的高效低耐藥藥物治療和檢查方案，可進(jìn)一步降低費(fèi)用。

目前國內(nèi)外主要專業(yè)學(xué)會(huì)(包括美國肝病學(xué)會(huì)、亞太肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)等)發(fā)布的指南均推薦采用高效低耐藥抗病毒藥物長期治療，以改善肝臟組織學(xué)和臨床長期預(yù)后。但在我國仍存在乙型肝炎治療率低、藥物選擇不合理等問題。中國疾病預(yù)防與控制中心基于人群的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在約3000萬慢性乙型肝炎(包括乙型肝炎、代償或失代償性肝硬化、肝癌)患者中，到醫(yī)院就診的約242萬(僅占8%)，在這些就診患者中僅40%接受抗病毒治療(約100萬人)；艾美仕(IMS)市場份額調(diào)查和預(yù)測分析顯示，目前我國乙型肝炎抗病毒藥物的年銷售額相當(dāng)于600萬人份；即使根據(jù)這一被認(rèn)為可能高估的數(shù)據(jù)，在2000萬～3000萬乙型肝炎患者中也僅約1/3～1/5接受治療。另據(jù)中國乙型肝炎隨訪與臨床科研平臺(tái)(CR-HepB)截止到2015年3月的數(shù)據(jù)顯示，在所登記患者中，應(yīng)用WHO推薦一線抗病毒治療藥物替諾福韋酯(TDF)和恩替卡韋(ETV)的比例分別為 0.7%、37.8%，合計(jì)40%；應(yīng)用其他核苷(酸)類似物拉米夫定(LAM)、阿德福韋(ADV)和替比夫定(LdT)的比例分別為23.2%、27.0%和11.2%，合計(jì)>50%；考慮到其成員單位主要為大中城市的三級(jí)醫(yī)院，在全國范圍內(nèi)應(yīng)用高效低耐藥抗病毒藥物的比例可能更低。

導(dǎo)致上述問題的主要原因是抗HBV藥物價(jià)格高、報(bào)銷政策不完善。例如TDF治療慢性乙型肝炎每月花費(fèi)約1470元，目前在多數(shù)地區(qū)均未納入醫(yī)保；ETV的價(jià)格也大幅度高于其他抗HBV藥物，因而未被納入一些地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷目錄。而TDF用于我國政府免費(fèi)治療艾滋病的項(xiàng)目，每月價(jià)格僅120元；在泰國TDF治療乙型肝炎的費(fèi)用每天不到1美元、在巴西每天2美元。乙型肝炎治療藥物費(fèi)用過高，不但對(duì)醫(yī)保產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)，也超出一般家庭的承受能力。不少地區(qū)還規(guī)定門診費(fèi)用醫(yī)保不報(bào)銷，這無疑使大多數(shù)僅需門診治療的乙型肝炎患者陷入困境。

2015年3月12日，WHO發(fā)布了首個(gè)《乙型肝炎預(yù)防、關(guān)懷和治療指南》，提倡從公共衛(wèi)生角度考量，擴(kuò)大安全和有效藥物的可及性，促進(jìn)健康公平，挽救更多患者的生命。指南堅(jiān)定、毫不妥協(xié)地推薦首選高耐藥屏障核苷(酸)類似物TDF和ETV(2～11歲兒童使用ETV)，明確反對(duì)LAM、ADV及LdT的應(yīng)用。該指南認(rèn)為干擾素可能在特定人群、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)控下具有較好的療效，但價(jià)格貴、不良反應(yīng)多，并不適合中低收入國家的大多數(shù)人群。該指南還包括許多執(zhí)行層面的相關(guān)事項(xiàng)，如溝通、交流、宣傳、推廣、藥物可及性、人員配置等，對(duì)中低收入國家政策制定和項(xiàng)目執(zhí)行有實(shí)際指導(dǎo)意義。

藥物不是奢侈品，每個(gè)需要的患者都應(yīng)得到最有效的治療。藥品也不是普通商品，不能任由商業(yè)因素決定其價(jià)格。只有逐步建立科學(xué)合理的藥物價(jià)格形成機(jī)制，不斷完善醫(yī)保報(bào)銷政策，才能提高乙型肝炎治療可及性，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)藥企業(yè)和國家“三贏”。要解決這一問題，政府主導(dǎo)的多方合作是關(guān)鍵。由于在我國藥物專利許可、上市審批、價(jià)格管理、醫(yī)保報(bào)銷政策、基本藥物目錄、醫(yī)生培訓(xùn)等分屬不同部門管理，因此，政府高層領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)尤為重要。首先，應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，通過政府、國際組織、公益機(jī)構(gòu)、患者團(tuán)體的協(xié)同努力，與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行公平合理的價(jià)格談判，將準(zhǔn)入、定價(jià)與醫(yī)保報(bào)銷三者緊密結(jié)合起來綜合考慮，爭取到醫(yī)保支付系統(tǒng)和患者能夠負(fù)擔(dān)得起，企業(yè)也能通過快速進(jìn)入醫(yī)保、擴(kuò)大銷售量，從而獲得相應(yīng)利潤的合理價(jià)格。其次，應(yīng)將抗HBV藥物納入國家基本藥物目錄(NEDL)，使無醫(yī)?；颊呖蓽p少20%費(fèi)用，醫(yī)?；颊呖蓽p少30%費(fèi)用。再次，應(yīng)將乙型肝炎納入慢性疾病門診醫(yī)保報(bào)銷目錄。

可喜的是，我國政府正逐漸采取措施來解決這一問題。2014年7月21日，在關(guān)于預(yù)防、治療艾滋病、肝炎及癌癥會(huì)議上，國務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)降低藥品價(jià)格的建議非常重視，指出不僅進(jìn)口藥價(jià)格要降，國產(chǎn)藥價(jià)格也要降。2015年4月15日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)表示必須降低虛高藥價(jià)。之后國務(wù)院又成立了控制重大疾病部際聯(lián)席小組。

高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)是醫(yī)學(xué)倫理的基本要求。以公共衛(wèi)生思維，關(guān)注醫(yī)療資源的合理分配、公平可及是重要的二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。作為肝病科醫(yī)生，我們有義務(wù)為乙型肝炎患者的群體利益奔走呼吁，為乙型肝炎治療藥物價(jià)格和報(bào)銷政策的完善建言獻(xiàn)策，在個(gè)人專業(yè)領(lǐng)域和社會(huì)影響力范圍內(nèi)發(fā)揮積極作用。

我們相信，如同由專家學(xué)者、學(xué)術(shù)團(tuán)體和非政府組織建言政府所形成乙型肝炎疫苗的普遍接種政策有效降低了我國HBV感染率一樣，我們今天積極攜手推動(dòng)乙型肝炎治療的可及性，也必將造福于廣大乙型肝炎患者，并有助于降低乙型肝炎相關(guān)疾病所導(dǎo)致的大量死亡和巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(賈繼東莊輝)

參考文獻(xiàn)

1WHO. Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs204/en/.

2Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380:2095-2128.

3Centers for Disease Control and Prevention. Progress in hepatitis B prevention through universal infant vaccination-China, 1997-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007, 56: 441-445.

(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2016-01-10)