郭建新

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情志病與五志病辨

郭建新

通過對五志病與情志病的致病因素、受病范圍、發(fā)病機(jī)制和臨床特點理論的比較分析，闡明五志病與情志病不同本質(zhì)，提出了情志因素陰陽之異，五志病分類認(rèn)識的整體論特點，正常能動性誤用的發(fā)病機(jī)制，臨床病者不限于患者本人的特點，提出廣義情志病的概念以及五志病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分類、現(xiàn)代心理咨詢、心理治療領(lǐng)域的相對關(guān)系。

五志??；情志??；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；心理咨詢；心理治療

五志病是明代著名醫(yī)家汪機(jī)在張從正提出的情志相勝療法臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，依據(jù)該類疾病的臨床治療特點提出的一個疾病分類概念[1]。情志病是現(xiàn)代人依據(jù)病因提出的一類疾病的概念，是現(xiàn)代中醫(yī)研究的一個熱點問題。[2]一般都將“五志病”泛泛地理解為情志病[3]。但從汪機(jī)對五志病的論述，則應(yīng)認(rèn)為，五志病與現(xiàn)代所說情志病雖然有著密切關(guān)系，但從病因到病機(jī)以及臨床治療，實際上都是兩類完全不同的疾病。對二者進(jìn)行區(qū)分辨別，對于理論和臨床都有重要意義[1]。

1 情志因素的陰陽相異

中醫(yī)一般將所有能引起情緒反應(yīng)而導(dǎo)致疾病的有關(guān)因素統(tǒng)稱為情志因素[4]。五志病與情志病雖然都屬于情志因素所導(dǎo)致疾病，但所指的情志因素并不相同。張從正認(rèn)為引起情緒反應(yīng)的因素有發(fā)生在外屬于陽的因素，還有發(fā)生在內(nèi)屬于陰的因素，內(nèi)外陰陽兩類不同性質(zhì)的情志因素作用方式不同，有本質(zhì)區(qū)別。例如，張從正對一例驚恐案例的論辨說：“驚者為陽，從外入也；恐者為陰，從內(nèi)出也?！盵5]因此可以理解，五志病的情志因素主要是指在事件刺激時發(fā)于人自身內(nèi)在的精神活動的主觀能動性因素，其通過能動性的掌控情緒反應(yīng)來決定身體功能活動狀態(tài)和五志病發(fā)病，所以稱為“用病”[1]，這時候外在事件要通過內(nèi)在的五志主導(dǎo)才能夠影響人的情緒反應(yīng)，對五志病發(fā)病起不到?jīng)Q定作用，起決定作用的是自身對于五志的能動性的使用狀態(tài)方面的情志因素。而一般情志病所說的情志因素是指外在的構(gòu)成對精神強(qiáng)烈刺激的具體生活事件，刺激事件突破受刺激者對自身情緒能動性的掌控或者平衡而直接影響身體功能活動的環(huán)節(jié)，通常被局限于大腦功能范圍的認(rèn)識。現(xiàn)代中醫(yī)一般忽視對情志因素內(nèi)外區(qū)分的認(rèn)識，而是一概籠統(tǒng)理解為外在的生活事件刺激或心理壓力導(dǎo)致情志不舒[6]的整體看法,完全模糊二者界限，雖然符合中醫(yī)整體觀念，但實際是一種對中醫(yī)情志因素致病理論認(rèn)識的歷史[5]倒退，既不利于對傳統(tǒng)中醫(yī)繼承也不利于現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展[7]。

2 五志病與情志病受病范圍之異

雖然外在情志因素或生活事件既與五志病發(fā)生有關(guān)，也與導(dǎo)致情志病有關(guān)，但五志病受病范圍主要在于患者自身精神的主觀能動性使用所及的范圍，而軀體和精神功能本質(zhì)上正常為特點，屬于現(xiàn)代心理咨詢職業(yè)領(lǐng)域[8]；一般的情志病特點是情志因素導(dǎo)致大腦或軀體功能異常，受病范圍主要在軀體或大腦功能范圍，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的職業(yè)領(lǐng)域[8]。五志病受病所在范圍實際上包含了兩個方面，一是與自身的關(guān)系，二是與他人(物)的關(guān)系，病者并不限于患者自身，而是涉及到相關(guān)的家庭環(huán)境、親友、所處社會環(huán)境的疾病。所以它們屬于社會-心理問題的范圍，已經(jīng)不能僅限于用身體或者大腦功能概括認(rèn)識。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然認(rèn)識到社會-心理也有是否健康[9]的問題，但并沒有進(jìn)一步認(rèn)識這個范圍的疾病問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及非醫(yī)學(xué)的心理咨詢和心理治療主張以非疾病的觀念[10]來看待這個范圍的問題，并且從法律上否認(rèn)其屬于醫(yī)學(xué)范圍[8]。也就是說，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來，社會-心理范圍的健康問題，要么是大腦疾病導(dǎo)致的精神疾病以及與社會-心理因素有關(guān)的心身疾病，要么就是非疾病的社會-心理問題。所以中醫(yī)的五志病認(rèn)識已經(jīng)超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分類以及現(xiàn)代心理咨詢和心理治療認(rèn)識范圍?，F(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展提出的情志病，實際上是受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式影響所提出的一個僅限于與情志有關(guān)的患者自身大腦或軀體功能性疾病概念[2]，以對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神疾病和心身疾病，所以不能包括五志病。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到外在的情志因素在很多情況下并不直接導(dǎo)致疾病，而是通過一定的中間的社會-心理環(huán)節(jié)才導(dǎo)致疾病，例如認(rèn)為A型人格與心腦血管疾病有關(guān)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不認(rèn)為A型人格可能是一種社會-心理病態(tài)的疾病[11]。

中醫(yī)這種認(rèn)識，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體認(rèn)識論特點，不僅僅限于五志病，實際上中醫(yī)所謂六淫致病，也是按照同樣的認(rèn)識方式將人與所生活的環(huán)境看做一個整體，而六淫本質(zhì)是指這個大環(huán)境整體偏離平衡所處于的某種病態(tài)，而不是單純指某一個具體的物理、化學(xué)或生物因素。按照這樣的認(rèn)識，疾病的范圍不限于人體自身的器質(zhì)改變或功能異常，而是擴(kuò)大到了所生活環(huán)境整體的病與不病的認(rèn)識范圍。

所以，中醫(yī)的五志病的疾病分類突出體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識方式的不同，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所沒有的一個疾病分類，并且也超出了現(xiàn)代情志病認(rèn)識以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理咨詢、心理治療管轄的職業(yè)范圍[8]。

3 五志病與情志病發(fā)病機(jī)制的不同

五志病發(fā)病機(jī)制主要是由于生活事件影響，患者本人及其相關(guān)人發(fā)揮自己的原本正常的主觀能動性時產(chǎn)生的對臟腑形體功能的誤認(rèn)和誤用而導(dǎo)致患者“異常”的情緒、行為表現(xiàn)和身體“異?！北憩F(xiàn)。[1]也就是說，這時候臟腑形體機(jī)能本質(zhì)上正常，只是對這些功能使用有誤而表現(xiàn)“不正?！?。例如，恐屬腎的功能，用處是用來保護(hù)人不受到危險因素侵害，在張從正的一個著名的案例中患者每當(dāng)聽到聲響便驚倒在地的“異?！毙袨閇5]，實際上是患者在用自身腎所屬恐的保護(hù)性功能保護(hù)自身不受聲響傷害，這時候腎臟或其所屬的這種自我保護(hù)功能本無病，有病的是患者自身使用這種功能保護(hù)自己的主觀意識活動。這種誤用致病，不僅僅可以由患者自己造成，也可以由他人對患者的關(guān)心、保護(hù)等造成。例如一產(chǎn)婦發(fā)熱昏聵案[12]中，患者發(fā)熱昏聵癥狀并非自身身體的陰陽調(diào)節(jié)機(jī)能受邪失常所致，而是來自于親人對產(chǎn)婦的過分保護(hù)之情志誤用。汪機(jī)基于張從正的認(rèn)識，將五志病概括為五志之用、形體之用和寒熱之用三個方面，歸結(jié)起來本質(zhì)是五志之用，病在氣，是人情志活動的主觀能動性的錯用之病。若五志病持續(xù)日久造成對身體臟腑機(jī)能傷害時，則與過分強(qiáng)烈的情志因素使主觀能動性失去調(diào)節(jié)能力直接導(dǎo)致臟腑功能失常為病的“氣并”機(jī)制相同，又同屬情志病，與五志病的“傷”在本臟所屬范圍功能誤用的發(fā)病機(jī)制不同[1]。

4 五志病與情志病臨床特點的不同

五志病臨床表現(xiàn)特點除了“非藥可醫(yī)”之外，還表現(xiàn)為患病者并不一定是出現(xiàn)軀體或者精神異常表現(xiàn)的那一個人，也可能患病的是與他有密切關(guān)系的其他人，或者是家庭、社會。例如在上述產(chǎn)婦發(fā)熱神昏亂語案例[12]中，患病的不僅包括產(chǎn)婦還包括了那些認(rèn)為產(chǎn)婦有病的家屬。所以五志病的臨床診斷和治療時表現(xiàn)“不正?！钡牟灰欢ㄊ腔颊撸胁〉目赡苁潜憩F(xiàn)“正常”的患者的家庭、社會環(huán)境等。而一般情志病的診斷治療范圍僅限于對患者自身的“不正?！边M(jìn)行診斷治療，而其他人都被視為“正?！薄，F(xiàn)代心理咨詢、心理治療的有些學(xué)派，雖然做到了不限于患病者本人來認(rèn)識和解決家庭問題[13]，但他們沒認(rèn)識到這些問題的疾病性質(zhì)，并且他們的職業(yè)范圍[8]也不允許他們發(fā)展出從疾病的角度處理涉及到患者和其家庭存在的問題的臨床治療方法。

5 五志病和情志病的統(tǒng)一認(rèn)識

可見，從情志因素所致疾病角度理解，五志病與情志病都屬于情志因素所致疾病，但五志病又與現(xiàn)代一般所講的情志病概念有不同內(nèi)涵，一般所說情志病不能包含五志病，因此需要相應(yīng)擴(kuò)大情志病的范圍，區(qū)分為廣義的情志病和狹義的情志病，避免混淆。廣義情志病，是指一切與情志有關(guān)的疾病，包括了情志病和五志病，狹義情志病是指情志因素導(dǎo)致身體機(jī)能失常的疾病，只包括了汪機(jī)所提出的“形”病的范圍[1]。

總之，五志病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代心理咨詢、心理治療所沒有認(rèn)識到的一個醫(yī)療領(lǐng)域，也是被現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展所忽視或者誤解的一個領(lǐng)域。將五志病與狹義的情志病分開認(rèn)識，建立廣義的情志病概念，承認(rèn)五志病獨(dú)特的疾病分類地位，對于現(xiàn)代中醫(yī)繼承發(fā)展傳統(tǒng)，避免在這一領(lǐng)域認(rèn)識的歷史性倒退具有重要的臨床和理論意義。同時五志病的概念，也啟發(fā)我們重新思考到底什么是健康與疾病。

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河南省中醫(yī)院精神心理科(鄭州 450002)

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