燕愛鳳 念丁芳

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【護理論壇】

5例特殊類型耳前瘺管的診治及護理干預

燕愛鳳1念丁芳2△

目的 提高對特殊類型耳前瘺管的診斷及治愈水平，探究護理干預在特殊類型耳前瘺管診治中的應用。方法 對自2010年以來，我科收治的5例特殊耳前瘺管患者的病例進行回顧性分析，經(jīng)過科學而認真的診斷，進行系統(tǒng)的抗感染治療。結果 5例特殊類型耳前瘺管患者，經(jīng)過切開引流治療后切口一期愈合，3例行擇期手術切除術，2例選擇其他醫(yī)院手術。結論 應注意耳前瘺管的特殊性，仔細查找原瘺口，減少誤診率，提高特殊耳前瘺管的治愈率，進一步提高護理干預在特殊類型耳前瘺管診治過程中的應用效果。

耳前瘺管；特殊性；診治；護理干預

特殊類型的耳前瘺管，在臨床工作中較少見，易造成漏診誤診，文獻資料中，也鮮有報道。鑒于在治療室十幾年的實踐經(jīng)驗中，本文總結了幾例非正常的類型，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為本院耳鼻喉科接診的患者，年齡最大者65歲，最小者21歲，男3例，女2例，均為單耳發(fā)病，左耳3例，右耳2例，病程最長者距首次感染8年，最短者為初次感染3天。

1.2 診斷標準 耳前腫痛，檢查可見耳前、耳周、外耳道等皮膚面有瘺口，耳屏前皮膚充血，隆起，觸之有波動感，先天性耳前瘺管鼓膜完整，不充血，瘺管口可有壓痛或有膿液擠出。

1.3 納入標準 ①符合本病的診斷。②年齡在21～65歲。③無不良習慣。

1.4 排除標準 ①第一鰓溝瘺管。②皮膚癤腫或頸部淋巴結炎和淋巴結結核性潰瘍。③急性乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫；腮腺囊腫，皮脂腺囊腫。④出現(xiàn)不能用耳前瘺管來解釋的耳部癥狀時，應行耳部B超、顳骨CT、MRI檢查。

1.5 病例

1.5.1 病例一 我科于2010年門診收治一65歲男性患者，在左三角窩內(nèi)有一0.5cm×1cm大小囊腫，當時接診醫(yī)師診斷為耳廓假性囊腫，治療方案為穿刺抽液后石膏固定，在準備做穿刺時，發(fā)現(xiàn)囊腫周圍有少許滲液，隨考慮假性囊腫的可能性不大，檢查發(fā)現(xiàn)耳輪腳前有一瘺口，瘺口周圍皮膚無明顯的炎癥表現(xiàn)。詢問病史：囊腫已有一年多時間，經(jīng)常有滲液，周圍無軟組織，所以囊腫不大。隨后進一步診治，用5ml 空針抽取少許生理鹽水，從原瘺口沖洗，有液體從囊腫破潰處流出，診斷為耳前瘺管感染并破潰。

1.5.2 病例二 2012年5月門診接診一21歲男性患者，在左耳輪腳前有一1cm×1cm大小囊腫，紅腫有波動感，檢查整個耳廓周圍無瘺口， 最后在外耳道后壁內(nèi)約0.5cm處，有一瘺口，瘺口較明顯，探針可插入3mm，檢查周圍皮膚無炎癥表現(xiàn)，鼓膜正常，外耳道無炎癥，輕按膿腫有少許膿液自瘺管口擠出。隨行膿腫切開治療。7天后感染控制，10天切口愈合。于2012年6月在局麻下行左側外耳道瘺管切除術。

1.5.3 病例三 2014年一女性患者，28歲，右耳屏前囊腫感染15天，在皮膚科以皮脂腺囊腫感染切開引流治療加理療10天后，效果不好轉入我科門診診治，經(jīng)檢查耳屏前有一0.5cm的陳舊性愈合瘢痕，在近外耳道口后壁皮膚隆起處，見一2mm大小的凹陷瘺管開口，自述從未發(fā)現(xiàn)有瘺口存在，但外耳道經(jīng)常有液狀分泌物，8年前耳屏前有過囊腫感染，切開時有豆腐渣樣物。經(jīng)探查加用聚維酮碘從切口處沖洗，有液體從瘺口處流出，隨診斷為耳前瘺管感染。按常規(guī)治療，感染控制后，囑其擇期手術。

1.5.4 病例四 2010年門診有一36歲男性患者，右耳屏前有一2cm×1.5cm大小的囊腫，3天前開始紅腫，現(xiàn)波動感明顯，切開排膿時膿腔內(nèi)有豆腐渣樣分泌物，檢查整個耳廓周圍、外耳道無瘺口，患者主訴從未發(fā)現(xiàn)耳周有瘺口存在，最后在膿腫周圍發(fā)現(xiàn)有一疑似針眼小黑點，取5ml空針，抽取少許3%雙氧水，用最小號留置針，去掉針芯，緊貼小點外口，試探性沖洗，結果有白色泡沫樣物從切口處冒出，隨診斷為耳前瘺管感染。常規(guī)換藥后，感染控制，切口愈合，囑其一月后擇期手術。

1.5.5 病例五 2011年9月門診接診一45歲男性患者，左耳廓后溝上緣有1.5cm×1.5cm大小一囊腫，紅腫波動感明顯，無聽力下降及外耳道流膿史，檢查右耳輪前有一瘺管口，遂考慮耳前瘺管感染的可能，因瘺口與切口距離較長，切開排膿后，用刺激性較小的碘伏試探性沖洗，有碘伏非常通暢的從切口處流出，常規(guī)換藥后感染控制，切口愈合，囑其4周后手術切除。

1.6 方法 ①特殊類型耳前瘺管的治療：治療方法同普通類型的治療。確診為耳前瘺管的第一天，先行膿腫切開，膿腔內(nèi)置75%酒精浸泡的橡皮引流條，不沖洗膿腔，因為切口出血較多，用小紗布包扎切口。次日將橡皮引流條拿出，用5%聚維酮碘棉球消毒切口周圍皮膚，取靜脈留置針，去掉金屬針芯，留取軟管用，先用3%雙氧水沖洗，與瘺管內(nèi)的分泌物和膿腔內(nèi)的膿液結合，形成大量的白色泡沫，再用5%聚維酮碘沖洗，最后取氧氟沙星滴耳液5ml加地塞米松5mg混合后備用，分2～3次沖洗用，每天抽取2ml沖洗，最后放置橡皮引流條，切口置小紗布包扎，用空針沖洗后剩余的少許氧氟沙星和地塞米松混合液，濕潤紗布與切口部位，起到消炎消腫作用。前3天每天換藥一次，待膿液減少后，隔日換藥一次，待膿腔縮小且無膿性分泌物及血性滲出液時，停止放置引流條，2天后切口即愈合。7～10天，一般不超過12天。②耳前瘺管的手術：手術切除是根治先天性耳前瘺管的唯一方法。據(jù)其組織胚胎來源，耳前瘺管根部常發(fā)生于顳肌筋膜的淺層和深達耳廓軟骨膜層的皮下組織內(nèi)。耳前瘺管根部類似“樹根狀”，術中徹底切除困難，故手術中徹底的切除瘺管各分支是防止復發(fā)的唯一有效途徑[1]。故特殊類型耳前瘺管的手術，找準瘺管的走向是關鍵。③手術時間的選擇：耳前瘺管患者可終生不發(fā)生感染，一旦有首次感染，可因為各種原因易再次發(fā)病，再次感染的間隔期會縮短。部分患者一旦癥狀消失后就停止治療，手術的依從性較差[2]。所以有感染史的患者，建議最好手術切除。我們一般建議感染完全控制，切口愈合后3周，最好4周左右手術。感染期手術易造成出血多，解剖結構不易辨認，縫合困難，縫合后皮膚易裂開，術后復發(fā)率高，應避免在膿腫或感染期進行，有膿腫形成的患者，應在充分切開引流待局部炎癥消退后進行[3]。

1.7 療效判定標準 治愈：切口一期愈合，術后一年以上不復發(fā)；好轉：切口裂開，經(jīng)過多次換藥后，局部瘢痕組織愈合；無效：耳前瘺管或上皮殘留，導致復發(fā)[4]。

2 結果

5例特殊類型耳前瘺管患者感染膿腫切開后，經(jīng)過嚴格的換藥治療，加口服消炎藥，7～10天切口一期愈合。3例患者4周后擇期來我院行耳前瘺管切除術，術后隨訪一年無復發(fā)，2例患者選擇外院手術。

3 討論

3.1 耳前瘺管的概念及瘺管開口 概念：先天性耳前瘺管是一種臨床上常見的先天性外耳疾病，為第1、2鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過程中融合不良所致[5]。分為單純型、感染型和分泌型，按壓時可有少許稀薄粘液或乳白色皮脂樣物自瘺口溢出[6]。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管，深淺長短不一，可成分枝狀，長度1～3mm，甚至3mm以上，可穿過耳輪腳或耳廓部軟骨，深至外耳道軟骨與骨部交界處或者乳突表面。先天性耳前瘺管由于其管道和管壁的特征，在脫落的角化物、上皮、已經(jīng)壞死組織等不能及時排出時，脫落物易堵塞瘺管口，出現(xiàn)引流不暢，造成感染化膿[7]。加之管腔的復層鱗狀上皮有分泌功能，因此，一旦造成感染化膿，常需要較長時間的治療。

瘺管的開口：開口很小，且外口多位于耳輪腳前上方,少數(shù)可在耳廓的三角窩或者耳甲腔[8]，也可在耳輪腳、耳輪后、耳廓后、外耳道內(nèi)等。張迪[3]述，耳前瘺管患者有時存在不止一個瘺口，或尚有副口存在于外耳道、耳前切跡、耳甲艇、耳甲腔、三角窩內(nèi)等諸多隱匿的位置，或副口可能穿通耳廓軟骨至耳廓背面并與耳前瘺管相通。

3.2 對特殊類型耳前瘺管的診治建議

醫(yī)生有強烈的責任心和過硬的業(yè)務知識。例1患者如果機械性地執(zhí)行醫(yī)囑會給病人造成不必要的痛苦和誤診，例4的患者只有在膿腫周圍有一小黑點，如果不試探性沖洗，就不會發(fā)現(xiàn)有瘺口的存在。單純的膿腫感染治療與先天性耳前瘺管感染的治療方法是大致相同的，但是明確診斷是至關重要的，是否行瘺管根治切除術，是治愈先天性耳前瘺管感染復發(fā)的最有效方法。任何耳部周圍的膿腫，均應排除耳前瘺管的可能，應仔細查找原瘺口。例5患者，瘺口與膿腫的距離較長，如果忽視原瘺口，就會造成誤診。

有學者通過臨床細菌和藥敏試驗證實，厭氧菌是導致耳前瘺管膿腫形成的重要致病菌，而金黃色葡萄球菌只是其中一小部分，且耐藥率高，這也是一部分患者遷延不愈或切口愈合后短期內(nèi)復發(fā)的原因[9]。

先天性耳前瘺管一旦感染，手術切除是治療的唯一方法。術后復發(fā)是手術常見的并發(fā)癥，典型的不伴感染的耳前瘺管術后復發(fā)率低，而特殊類型的耳前瘺管復發(fā)率高，主要取決于是否診斷明確、徹底切除瘺管、被波及的耳廓軟骨及感染灶內(nèi)的肉芽和瘢痕組織。

文獻中報道的特殊類型耳前瘺管病例較少，這說明在初診時漏診誤診較多，膿腫的治療是有專職護理人員負責的，所以護理干預在治療換藥過程中，及時發(fā)現(xiàn)特異類型的耳前瘺管是至關重要的。

[1] 鄭寬祎，李志鋒，秦甫，等.先天性耳前瘺管手術時機的選擇和手術方法的應用經(jīng)驗[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25(16):755-756.

[2] 尹青，護理干預對耳前瘺管治療后反復感染的影響[J].臨床合理用藥，2012,11(5)：72-73.

[3] 張迪，覃綱，趙沖，等. 耳前組織整塊切除術治療難治性耳前瘺管[J].中華耳科學雜志，2014,12(2)：304-306.

[4] 胡偉群，黃金樵，薛章委，等.復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術[J].中華耳科學雜志，2015,13(4)：761-763.

[5] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：829.

[6] 謝瓊，佘臘枝，張先群.先天性耳前瘺管術后醫(yī)院感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014,24(3)：708-710.

[7] 劉愛清，韓增英，裴濰芳，等.耳前瘺管感染膿腫切開術患者不同換藥方法的效果比較[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014,24(14)：3589-3591.

[8] 王淑琴，于桂花.先天性耳前瘺管感染膿腫切開換藥方法的探討[J].中國實用護理雜志，2013,29(6):51-42.

[9] 賴曉敏，曾松芳.先天性耳前瘺管感染并膿腫形成的主要病原菌分析及診治[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2011，21(4)：950-951.

麥芽飲片

炮制：麥芽 除去雜質。

炒麥芽 取凈麥芽，照清炒法(附錄ⅡD)炒至棕黃色，放涼，篩去灰屑。

焦麥芽 取凈麥芽，照清炒法(附錄ⅡD)炒至焦褐色，放涼，篩去灰屑。

性味：甘，平。

歸經(jīng)：歸脾、胃經(jīng)。

功能與主治：行氣消食，健脾開胃，回乳消脹。用于食積不消，脘腹脹痛，脾虛食少，乳汁郁積，乳房脹痛，婦女斷乳，肝郁脅痛，肝胃氣痛。生麥芽健脾和胃，疏肝行氣。用于脾虛食少，乳汁郁積。炒麥芽行氣消食回乳。用于食積不消，婦女斷乳。焦麥芽消食化滯。用于食積不消，脘腹脹痛。用法與用量：10～15g；回乳炒用60g。

貯藏：置通風干燥處，防蛀。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

The Diagnosis and Nursing Intervention on Special Preauricular Fistula for 5 Cases

YAN Aifeng1NIAN Dingfang2△

(1. Department of Otorhinolaryngology, the Affiliated Haici Hospital of Medical School of Qingdao University,Shandong, Qingdao 266033, China; 2. Interventional Department, the Affiliated Haici Hospital of Medical School of Qingdao University, Shandong, Qingdao 266033, China)

Objective To improve the diagnosis and healing standard of preauricular fistula, and to explore the application of nursing interventions in diagnosis and treatment of special preauricular fistula. Method 5 cases of special preauricular fistula patients were analyzed retrospectively since 2010. Through scientific and careful diagnosis, they were treated with implementing systematic anti-infective therapy. Results 5 cases of special preauricular fistula patients’ wound were healed after incision drainage treatment. 3 cases of infection need to be removed by surgery electively when healing after incision drainage. Another 2 cases were suggested to choose other hospitals. Conclusion We should take notice of the particularity of preauricular fistula, find the original fistula carefully, reduce the misdiagnosis rate, and increase the curative rate of special preauricular fistula to further improve the application effect of nursing intervention in the process of diagnosis and treatment of special preauricular fistula.

Preauricular fistula; Particularity; Diagnosis and treatment; Nursing intervention

1.山東省青島大學醫(yī)學院附屬海慈醫(yī)院耳鼻喉科(青島 266033)；2.山東省青島大學醫(yī)學院附屬海慈醫(yī)院介入科(青島 266033)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.048

1003-8914(2016)-19-2878-03

?承琛

2016-03-21)