王成爽，趙梅珍，曾鐵英

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·科研綜述·

病人體驗(yàn)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用進(jìn)展

王成爽，趙梅珍，曾鐵英

摘要：就病人體驗(yàn)的內(nèi)涵、在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展以及在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，并提出其在國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)研究中需要注意的事項(xiàng)，以期為構(gòu)建病人體驗(yàn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)策略提供建議。

關(guān)鍵詞：病人體驗(yàn)；服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量改進(jìn)；質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；注意事項(xiàng)

Application progress on patients experience in nursing quality improvement

Wang Chengshuang,Zhao Meizhen,Zeng Tieying

(Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed the connotation of patients experience,development in medical field and its application in nursing quality improvement.It put forward the precautions in research of nursing quality improvements in China,in order to provide advices for constructing the nursing quality standard of patients experience and improvement strategies of nursing quality.

Key words patients experience;service quality;quality improvement;quality standard;precautions

病人體驗(yàn)被認(rèn)為是服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)志，是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的重要指標(biāo)，已成為照護(hù)質(zhì)量(quality of care)的主題之一[1]，與“以病人為中心”的護(hù)理主題相呼應(yīng)。病人體驗(yàn)在醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)和質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用越來越廣泛。近年來，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)將病人體驗(yàn)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]；2015年我國(guó)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局也開展了為期3年的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”計(jì)劃，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，這就意味著病人體驗(yàn)在照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，國(guó)內(nèi)涉及病人體驗(yàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的預(yù)測(cè)和改進(jìn)的研究尚不多見。本文將近年來病人體驗(yàn)在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用和發(fā)展進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建病人體驗(yàn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)策略提供建議。

1病人體驗(yàn)的內(nèi)涵與發(fā)展

1.1病人體驗(yàn)的內(nèi)涵病人體驗(yàn)這一概念于二十世紀(jì)八九十年代提出[3]，迄今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)病人體驗(yàn)還沒有統(tǒng)一的定義。新英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service Constitution)將好的病人體驗(yàn)確定為照護(hù)質(zhì)量的基本要素[4]；Shale[5]認(rèn)為病人體驗(yàn)包含生理疾病體驗(yàn)、服務(wù)體驗(yàn)和疾病的生活體驗(yàn)三個(gè)方面；美國(guó)Beryl協(xié)會(huì)則將病人體驗(yàn)具體描述為：深受醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織文化影響的所有的相互關(guān)系使病人產(chǎn)生對(duì)整個(gè)連續(xù)性照護(hù)的一種知覺感受，這其中涵蓋人際互動(dòng)、組織文化、病人及其家庭感知以及體驗(yàn)貫穿整個(gè)護(hù)理過程四方面核心內(nèi)容[6]。雖然病人體驗(yàn)內(nèi)涵的具體內(nèi)容不一，學(xué)者們對(duì)病人體驗(yàn)的看法也眾說紛紜，但多數(shù)學(xué)者更傾向于認(rèn)為病人體驗(yàn)具有以下特征：貫穿整個(gè)照護(hù)過程、注重病人和家庭的期望、強(qiáng)調(diào)以病人為中心原則、注重個(gè)體化照護(hù)、超越病人滿意度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的作用[7]。病人體驗(yàn)是一種多結(jié)構(gòu)、多維度的概念，對(duì)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[3]。

1.2病人體驗(yàn)的發(fā)展在過去的20年里，國(guó)外越來越注重病人體驗(yàn)對(duì)照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)的意義，對(duì)基于病人體驗(yàn)的醫(yī)療照護(hù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)做了大量探索，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)[8]、美國(guó)Picker機(jī)構(gòu)[9]、歐洲Picker機(jī)構(gòu)[10]、英國(guó)國(guó)家質(zhì)量局(National Quality Board，NQB)[11]相繼構(gòu)建了基于病人體驗(yàn)的照護(hù)質(zhì)量框架，并制定了相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床指導(dǎo)意見[12]，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為臨床照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)提供指導(dǎo)[13-14]。自20世紀(jì)80年代以來，我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)學(xué)者主要開展利用病人滿意度提升照護(hù)質(zhì)量的調(diào)查研究，對(duì)病人體驗(yàn)的研究鮮有報(bào)道。田?？〉萚15]采用SERVQUAL模型構(gòu)建基于病人體驗(yàn)的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)體系，并形成基于病人體驗(yàn)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，以事實(shí)性問題為導(dǎo)向，包含有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、關(guān)懷性和連續(xù)性6個(gè)維度和50個(gè)條目。2015年開展的為期3年的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”計(jì)劃，將提高病人體驗(yàn)納入醫(yī)療改革日程，病人體驗(yàn)對(duì)照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)的作用日益突出。

2病人體驗(yàn)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

2.1病人體驗(yàn)與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系1990年美國(guó)IOM對(duì)護(hù)理質(zhì)量給出定義：護(hù)理質(zhì)量是健康照護(hù)機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)為個(gè)人或人群提供連續(xù)的服務(wù)，提高其期望的健康結(jié)局可能性的程度[16]。國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者普遍認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理人員為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)的效果及滿足病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的一切合理需要的綜合。2012年衛(wèi)生部倡導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)一切護(hù)理活動(dòng)應(yīng)“以病人為中心”進(jìn)行開展。病人是護(hù)理工作的主要活動(dòng)對(duì)象，以上定義和政策都體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)也應(yīng)以病人需求和期望為導(dǎo)向。但是如果單純收集病人的需求期望是一種事前調(diào)查，可能會(huì)使結(jié)果范圍過大，病人可能提出超過護(hù)理范圍的不合理需求和期望，使護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)無從下手。而病人體驗(yàn)是一種事后調(diào)查，是在正常的護(hù)理活動(dòng)過后調(diào)查病人需求期望的滿足情況，可使病人的需求和期望體現(xiàn)得更為合理。病人體驗(yàn)不僅可以反映病人的自我認(rèn)知，也可反映目前社會(huì)醫(yī)療環(huán)境決定的“行為場(chǎng)”的構(gòu)建，不僅可以了解病人的關(guān)注點(diǎn)，也可以暴露護(hù)理活動(dòng)過程中的不足之處，還可以對(duì)正在進(jìn)行中的改善項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督、督促和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)需要病人體驗(yàn)。

2.2病人體驗(yàn)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的研究現(xiàn)狀在發(fā)展病人體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改革進(jìn)行指導(dǎo)的同時(shí)，關(guān)于細(xì)化病人護(hù)理體驗(yàn)的研究也逐漸顯現(xiàn)，內(nèi)容涉及多個(gè)護(hù)理?？祁I(lǐng)域。護(hù)理學(xué)者大多通過對(duì)病人質(zhì)性訪談的方法，記錄病人對(duì)護(hù)理相關(guān)活動(dòng)的體驗(yàn)和看法，對(duì)影響病人護(hù)理體驗(yàn)和護(hù)理質(zhì)量的因素不斷歸納和擴(kuò)充，將環(huán)境、護(hù)士特質(zhì)、與護(hù)士相處的時(shí)間、病人參與、信息供給、溝通技巧、信息反饋速度、同理心、尊重親朋好友和能意識(shí)到病人的需求等作為病人好的護(hù)理體驗(yàn)的預(yù)測(cè)因素[17-21]。Rantz等[22 -23]基于老年居住者看法構(gòu)建了護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具(OIQ)，具體包括工作人員特征、照護(hù)氛圍、家庭成員參與、溝通、家的感受和環(huán)境。Nakrem等[24]針對(duì)護(hù)患互動(dòng)的關(guān)懷性對(duì)Rantz的結(jié)論進(jìn)行補(bǔ)充。Holmberg等[25]則對(duì)病人家居護(hù)理體驗(yàn)進(jìn)行探索，提煉出信任、被作為人對(duì)待和自尊3個(gè)病人關(guān)于護(hù)理體驗(yàn)最為深刻的主題。Pemberton等[26]則成功地將科學(xué)的研究成果和臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，根據(jù)病人體驗(yàn)的主題構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，成功改善病人的護(hù)理體驗(yàn)，提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。病人體驗(yàn)在國(guó)外護(hù)理各個(gè)領(lǐng)域的質(zhì)量改進(jìn)均有探索和應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)學(xué)者也一直在為基于病人觀點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)不懈努力，臺(tái)灣學(xué)者楊嘉玲等[27]基于病人觀點(diǎn)對(duì)護(hù)理院照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建，提煉出環(huán)境、護(hù)理專業(yè)能力、品質(zhì)管理、基本人權(quán)、照護(hù)者的態(tài)度、社會(huì)互動(dòng)和需求滿足者七大類質(zhì)量指標(biāo)。還有學(xué)者主要針對(duì)綜合醫(yī)院病人期望和感知對(duì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)意義進(jìn)行探索，利用雙因素理論和SERVQUAL模型結(jié)合制定感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[28]，探索病人對(duì)護(hù)理行為的期望和感知之間的差距，預(yù)測(cè)[ 29-30]和測(cè)量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[31]。另外也有學(xué)者借鑒國(guó)外“以病人為中心”構(gòu)建的質(zhì)量框架對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，如常立陽等[32]則以IOM提出的護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為框架，構(gòu)建住院病人護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)表，包含11個(gè)維度47個(gè)條目，測(cè)評(píng)表采用事實(shí)性問題，要求應(yīng)答者回答關(guān)于事實(shí)的問題，以此來檢驗(yàn)護(hù)理活動(dòng)。但國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)病人的護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究相對(duì)較少，質(zhì)量主題提煉和歸納的研究不多，且研究領(lǐng)域不廣，多涉及醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)的研究相對(duì)較少。另外，將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)成果的報(bào)道也較少，基于病人體驗(yàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)意義的探索還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3病人體驗(yàn)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的注意事項(xiàng)

3.1不應(yīng)以病人滿意度代替病人體驗(yàn)長(zhǎng)期以來，病人體驗(yàn)一直與病人滿意度混淆，甚至認(rèn)為病人滿意度等同于病人體驗(yàn)，但事實(shí)是病人體驗(yàn)的涵義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過病人滿意度[33]。滿意度多以感受性問題探究質(zhì)量問題，而此種方式的缺陷也已在上文中陳述，對(duì)病人滿意度的測(cè)量只知道病人滿意與否，掩蓋了病人對(duì)細(xì)節(jié)的要求，忽略了病人的需求和預(yù)期，對(duì)到底什么造成了病人不滿意，怎樣做病人才會(huì)滿意，都不能從滿意度調(diào)查報(bào)告中體現(xiàn)出來。而病人體驗(yàn)則以事實(shí)陳述為基礎(chǔ)，是病人關(guān)于所經(jīng)歷的照護(hù)行為的看法[34]，有助于深入挖掘護(hù)理人員對(duì)病人的照護(hù)過程的不足之處，根據(jù)病人提供真實(shí)經(jīng)歷和感受進(jìn)行結(jié)果分析，追溯病人所接觸到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量缺陷所在，明確病人照護(hù)體驗(yàn)的影響因素[21]，有利于護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的整體把握。

3.2基于病人體驗(yàn)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)資料搜集方法目前，為探索病人體驗(yàn)的本質(zhì)和主要內(nèi)容，找全基于病人體驗(yàn)的護(hù)理質(zhì)量方向，主要采取的研究方法有量性研究和質(zhì)性研究。量性研究的問卷多采用自行設(shè)計(jì)的方式采用事實(shí)性問題(是/否/不需要，或事實(shí)陳述)對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，并采用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[35]。而質(zhì)性研究主要采取焦點(diǎn)小組訪談、個(gè)人訪談等方法[17,19]。運(yùn)用量性研究方法得到的結(jié)果分析簡(jiǎn)單，研究結(jié)果具有可推廣性，但是其問題條目大多基于質(zhì)性研究結(jié)果，很少能夠提供深層次的數(shù)據(jù)資料，探索出關(guān)于病人體驗(yàn)的新的關(guān)鍵性主題的可能性也比較??；而質(zhì)性研究方法則能夠挖掘病人的訪談資料，獲得更具深度的數(shù)據(jù)，但研究結(jié)果具有區(qū)域性，研究過程也相對(duì)繁瑣[36]。在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的研究中，護(hù)理研究者可結(jié)合兩種研究方法的特點(diǎn)，采取質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式，通過質(zhì)性訪談獲取基于病人體驗(yàn)的護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵主題，結(jié)合文獻(xiàn)分析設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過量性研究搜尋護(hù)理質(zhì)量缺陷或評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施效果。

3.3注意病人體驗(yàn)反饋的時(shí)間獲取病人對(duì)照護(hù)體驗(yàn)的最好的反饋時(shí)間區(qū)段目前還沒有確切的定論。一般來說，測(cè)量時(shí)間不能過長(zhǎng)，最好是在病人經(jīng)歷某一照護(hù)行為之后立即進(jìn)行搜集，但是這樣容易出現(xiàn)因其他原因?qū)е乱粫r(shí)的情感波動(dòng)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾。延遲性答復(fù)可以幫助病人區(qū)分是否真切經(jīng)歷了好或不好的照護(hù)行為，但是如果資料收集延遲時(shí)間過長(zhǎng)，容易造成回憶偏倚，隨著時(shí)間的流逝，體驗(yàn)會(huì)慢慢被遺忘[37]?？紤]到以上問題和病人對(duì)照護(hù)連續(xù)性的體驗(yàn)，需要將資料搜集時(shí)間區(qū)段適當(dāng)延長(zhǎng)，但關(guān)于“適當(dāng)”這一詞也不好把握。Edwards等[38]將關(guān)于病人體驗(yàn)研究的資料收集時(shí)間定為病人出院后2周內(nèi)，醫(yī)院消費(fèi)者保健計(jì)劃評(píng)估調(diào)查(The Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)的資料收集時(shí)間則是在病人入院后48 h至出院42 d[39]。為了提高研究成果的可信度，獲得更加可靠、有效的病人體驗(yàn)資料，資料收集時(shí)間的確定是必須要考慮的問題。

3.4根據(jù)研究結(jié)果創(chuàng)建護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和監(jiān)管策略目前很多研究主要著重于病人滿意度、護(hù)理行為感知和病人體驗(yàn)測(cè)評(píng)工具的開發(fā)[15,28]，但是在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)這個(gè)巨大工程中，除了需要得到更加精確的質(zhì)量測(cè)量和評(píng)價(jià)工具，更需要?jiǎng)?chuàng)建合適的質(zhì)量改進(jìn)和監(jiān)管策略提升病人體驗(yàn)。圍繞病人體驗(yàn)主題，創(chuàng)建管理策略貫穿整個(gè)照護(hù)過程，為“以病人為中心”的護(hù)理理念提供具體的實(shí)踐方向，科學(xué)切實(shí)地將理論應(yīng)用于實(shí)際，這樣更能體現(xiàn)出護(hù)理質(zhì)量管理的價(jià)值。同時(shí)，還需要意識(shí)到好的病人體驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和監(jiān)管策略不僅需要病人的參與，更需要廣大護(hù)理工作者的積極參與[26]，這不僅能讓病人獲得極致的護(hù)理體驗(yàn)，也能讓護(hù)理工作者得到角色的實(shí)現(xiàn)，不斷推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

4小結(jié)

護(hù)理工作者一直在為護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)而奮斗，為了更好地滿足社會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出的要求，繼而產(chǎn)出了一系列護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[40]，但是這種專業(yè)化的指標(biāo)并不能完全反映護(hù)理質(zhì)量，還需要基于病人體驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)病人護(hù)理體驗(yàn)的研究還不是很深入，病人護(hù)理體驗(yàn)的本質(zhì)和內(nèi)涵的研究也尚未見報(bào)道。因此，為進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，還需要廣大護(hù)理工作者為提升病人護(hù)理體驗(yàn)做出努力，把研究結(jié)果切實(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-23)

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.001

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1409-04

作者簡(jiǎn)介王成爽，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院(護(hù)理學(xué)系)；趙梅珍、曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，編號(hào)：71573097。