張發(fā)財(cái) 吳志平 鐘渠梁 毛永富 胡江生 劉波

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.株洲市中醫(yī)院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

腎結(jié)石合并腎盂尿路上皮癌4例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張發(fā)財(cái)1吳志平2 △鐘渠梁2毛永富2胡江生2劉波3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.株洲市中醫(yī)院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

腎結(jié)石； 腎盂尿路上皮癌； 手術(shù)

腎結(jié)石作為一種良性病變常導(dǎo)致腎積水，甚至影響患腎功能。腎結(jié)石合并腎盂癌在臨床并不多見，且多因結(jié)石癥狀干擾而忽略腎臟腫瘤診斷。今報(bào)告4例患者均因腎結(jié)石癥狀就診，術(shù)后病理顯示腎結(jié)石合并尿路上皮癌。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 4例患者中，男性2例，女性2例；年齡47～69歲，平均59.5歲?；颊呔谢紓?cè)腰痛等癥狀，1例患者有全程肉眼血尿；病程3～11年。查體：患側(cè)腎區(qū)均有明顯叩擊痛，余無(wú)特殊。尿常規(guī)：4例患者紅細(xì)胞38～12 000個(gè)/mL，白細(xì)胞120～1300個(gè)/mL。 B超、KUB+IVU檢查示4例患者均為患側(cè)腎重度積水并腎臟多發(fā)結(jié)石，患側(cè)腎臟顯影不確切。CT示2例提示腎臟多發(fā)結(jié)石并積膿、非特異性腎盂腎炎；2例報(bào)告腎結(jié)石并腎盂壁增厚，CT增強(qiáng)后顯示腎盂腫瘤。腎核素顯像：患側(cè)分腎功能7%～11%；患側(cè)腎小球率過(guò)濾3.5～12 mL/min。2例術(shù)前確診腎盂腫瘤患者行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常。

1.2 手術(shù)方式 4例患者中，2例術(shù)前確診為腎結(jié)石并腎盂癌者行后腹腔鏡下半尿路切除術(shù)；1例患者行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，術(shù)中取下患側(cè)腎臟后見腎盂壁增厚、僵硬，有匍匐狀新生物生長(zhǎng)，術(shù)中行冰凍切片顯示尿路上皮癌，遂再次加行患側(cè)輸尿管切除及膀胱袖口狀切除；1例術(shù)中腎盂、輸尿管殘端均未見明顯異常，僅行后腹腔鏡下患側(cè)腎臟切除術(shù)。

2 結(jié) 果

4例手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4例患腎病理及免疫組化提示：低級(jí)別尿路上皮癌。其中T1N0M0期2例，T2N0M0期2例。4例患者術(shù)后1周均加行膀胱鏡檢查，未見明顯腫瘤侵及膀胱征象。向僅行后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)患者及家屬說(shuō)明病理情況，擬行再次手術(shù)?；颊呒凹覍俪浞挚紤]后拒絕，8個(gè)月后該患者死于尿路上皮癌轉(zhuǎn)移，余3例隨訪12～16個(gè)月，隨訪期間行中下腹部CT及膀胱鏡檢查均未見明顯異常。

3 討 論

腎臟惡性腫瘤中以透明細(xì)胞癌最為常見，而腎盂癌僅占8%～14%[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道腎結(jié)石與腎盂腫瘤密切相關(guān)[2-3]。Zengin K[4]報(bào)道97例因腎結(jié)石導(dǎo)致患側(cè)腎臟積水無(wú)功能而行腎臟切除術(shù)患者，其中11例并發(fā)腎臟腫瘤(3例尿路上皮癌，2例鱗狀細(xì)胞癌，3例腎細(xì)胞癌，3例多細(xì)胞混合癌)，該研究亦提示：與同時(shí)期的歐洲年齡標(biāo)化的腎臟腫瘤發(fā)生率(0.023%)相比，合并惡性腫瘤發(fā)生率高達(dá)9.7%。Raghavendran[5]報(bào)道18例腎結(jié)石合并腎盂腫瘤病例，其中15例為鱗狀上皮癌，并提出腎結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤以鱗癌為主。但Yeh等[6]對(duì)臺(tái)灣地區(qū)腎結(jié)石合并腎盂腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為，至少在臺(tái)灣地區(qū)尿路上皮癌與尿路結(jié)石的相關(guān)性遠(yuǎn)大于其它腫瘤細(xì)胞類型；王建松等[7]亦報(bào)道在其收治的10例腎結(jié)石并腫瘤患者中，7例術(shù)后病理結(jié)果為移形細(xì)胞癌。至于結(jié)石相關(guān)的腎盂癌病理類型報(bào)道差異是否為地域性抑或統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本量所致有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

Chow等[8]通過(guò)病例研究對(duì)腎結(jié)石合并腎盂癌進(jìn)行分析，提出相關(guān)因素如下：(1)結(jié)石對(duì)腎盂、輸尿管內(nèi)的粘膜上皮反復(fù)機(jī)械刺激，導(dǎo)致上皮持續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間修復(fù)；(2)腎盂尿路上皮細(xì)胞的再生、化生及其引起的慢性炎癥；(3)結(jié)石所致腎臟積水使得尿液中致癌物、炎性因子等成分長(zhǎng)時(shí)間與尿路上皮接觸。

對(duì)于腎盂內(nèi)腫瘤，影像學(xué)資料為臨床診斷提供重要依據(jù)，但對(duì)于伴有結(jié)石以及結(jié)石所致膿尿、血尿的情況下，由于缺乏良好的密度對(duì)比常導(dǎo)致CT平掃漏診率明顯增高[9-10]。我們報(bào)道的4例腎結(jié)石合并腎盂癌的患者，術(shù)前僅有2例經(jīng)CT診斷為腎結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤。但B超、KUB+IVU等影像學(xué)資料、尿脫落細(xì)胞學(xué)等檢查均未報(bào)告腫瘤。腎盂尿路上皮癌的手術(shù)當(dāng)前仍以腎盂癌根治術(shù)為主，其范圍包括：患側(cè)腎臟、輸尿管以及膀胱袖口樣切除[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)在達(dá)到根治目的的同時(shí)由于其創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)正逐漸興起。本組4例患者中3例行腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪效果佳；1例僅行腹腔鏡下腎切除術(shù)患者因術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。

綜上所述，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)對(duì)于結(jié)石病史長(zhǎng)且以腰痛就診患者，術(shù)前不要僅僅滿足于對(duì)結(jié)石病的診治而遺漏潛在惡性腫瘤的可能。(2)對(duì)于腎結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT檢查，若積膿、積血致腎盂內(nèi)軟組織密度影顯示不清時(shí)，增強(qiáng)CT對(duì)于明確診斷顯得十分重要。(3)尿路脫落細(xì)胞檢查對(duì)于明確結(jié)石是否伴有腎盂腫瘤敏感性較低。(4)對(duì)于病理診斷為腎結(jié)石并發(fā)尿路上皮癌的患者，應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果行腎輸尿管切除及膀胱袖口狀切除。Ozdamar AS[10]認(rèn)為由于結(jié)石與腎盂癌存在密切關(guān)系，即使常規(guī)微創(chuàng)碎石手術(shù)，亦有必要行結(jié)石周圍組織活檢。

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R692.4；R737.11

B

1000-744X(2016)02-0190-02

2015-10-20)

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