時(shí)愔

(黔西南州中醫(yī)院時(shí)愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

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脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染12例處理體會(huì)

時(shí)愔

(黔西南州中醫(yī)院時(shí)愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

脊柱內(nèi)固定； 切口深部感染； 治療體會(huì)

術(shù)后感染是脊柱手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，研究報(bào)道約為3.2%～50.5%。有報(bào)道[1]在脊柱后路手術(shù)中，應(yīng)用脊柱內(nèi)固定裝置后，手術(shù)傷口感染發(fā)生概率高達(dá)6.9%。由于感染部位較深，且局部有固定裝置，感染常常難以控制，一旦波及蛛網(wǎng)膜下腔，可能引起腦膜炎、敗血癥，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果， 嚴(yán)重的術(shù)后感染最終會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)療組帶來(lái)極大的心理壓力。因此，對(duì)脊柱術(shù)后感染后早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。本院自 2009年2月至2015年12月共處理脊柱內(nèi)固定手術(shù)中并發(fā)感染12例，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例12例，其中男10例，女l例；年齡28～77歲，平均61.2歲，脊柱骨折合并脊髓損傷急診行減壓、內(nèi)固定術(shù)8例(C6椎體骨折脫位1例、C7椎體骨折脫位1例、T11～12椎體骨折脫位1例、T12椎體骨折脫位1例、L2L4椎體骨折2例、L4椎體骨折脫位1例、L5椎體骨折脫位1例；腰椎滑落內(nèi)固定手術(shù)后4例(其中2例并腦脊液漏)。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 12例均有術(shù)后傷口紅腫、壓痛、持續(xù)分泌物，6例體溫均正常，5例出現(xiàn)低燒(體溫監(jiān)測(cè)未超過(guò)38 ℃)；1例術(shù)后第2天由ICU轉(zhuǎn)回病房后出現(xiàn)持續(xù)高燒(體溫39 ℃以上)，血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌(與ICU空氣監(jiān)測(cè)病菌一致)；其余11例分泌物培養(yǎng)陰性。12例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白不同程度升高。

1.3 手術(shù)方法 俯臥位，后路原手術(shù)切口入路，分離皮膚、皮下組織，分離過(guò)程中逐層清創(chuàng)，清創(chuàng)徹底后，再往深層分離、清創(chuàng)，逐層清除殘留手術(shù)縫線、膿液，切除壞死組織，并逐層采用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗直至分離椎旁肌，顯露內(nèi)同定。刮勺刮除植骨骨粒，刮除失活椎板、棘突骨組織直至新鮮出血。徹底清除椎管及椎間隙周圍感染炎性壞死組織、殘留椎間盤[2]。椎間融合器取出后改用自體髂骨，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜因炎癥侵蝕后破裂無(wú)法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補(bǔ)，碘伏鹽水傷口浸泡15 min后，所有手術(shù)人員更換手套，更換器械，在原有輔料上再重新鋪上無(wú)菌輔料，再次大量生理鹽水沖洗(4 000 mL以上)，術(shù)后放置負(fù)壓引流，在椎管、椎間隙內(nèi)、螺釘周圍、肌肉、筋膜、皮下逐層放置萬(wàn)古霉素，逐層嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。合并硬膜破裂的術(shù)后頭低位降低局部腦脊液壓力，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h常壓引流，24 h后改為負(fù)壓引流，觀察引流液澄清、引流量明顯減少后拔除引流管(1周左右)?？股刂委煟哼x擇廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療；體溫正常后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞均正常，ESR、CRP均明顯下降致正?；蚪咏ＭＳ每股?，改用口服抗生素1個(gè)月。

2 結(jié) 果

11例患者最終切口均甲級(jí)愈合，1例乙級(jí)愈合(術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死延期拆線)，經(jīng)6～24個(gè)月，平均10個(gè)月術(shù)后隨訪未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。內(nèi)固定優(yōu)8例， 良3例，差1例(術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng))，優(yōu)良率91.6%，12例均無(wú)內(nèi)固定斷裂；12例患者經(jīng)相應(yīng)治療后感染得到控制，除1例術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死延期拆線外，其余切口、引流口均愈合良好，無(wú)再次感染、腦脊液滲漏。

3 討 論

本組病例在二次手術(shù)中采用逐層清創(chuàng)、雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗，在徹底清創(chuàng)后用碘伏鹽水浸泡，再次大量生理鹽水沖洗后，逐層放置萬(wàn)古霉素方法對(duì)控制感染取得了一定的效果。文海等[3]發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素能顯著降低脊柱常規(guī)手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素能夠降低脊柱常規(guī)手術(shù)和脊柱內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，并能有效預(yù)防術(shù)后深部切口感染。李柘黃等[4]在脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前使用稀碘伏溶液浸泡術(shù)野是一種有效、簡(jiǎn)單、廉價(jià)、值得推薦的能降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)的方法。但其更確切的效果及最佳的標(biāo)準(zhǔn)化操作方法有待更大規(guī)模、證據(jù)等級(jí)更高的研究予以揭示[5]。

8例脊柱骨折合并脊髓損傷病例中均需要急診手術(shù)搶救脊髓，其中2例頸椎骨折脫位脊髓損傷的患者、1例L5椎體骨折脊髓損傷患者均為老年患者，術(shù)前均有不同程度低蛋白、2例合并糖尿病，術(shù)后蛋白持續(xù)低下；5例胸腰椎骨折患者為青壯年，受傷胸腰背部皮膚、軟組織有不同程度損傷，術(shù)后1周內(nèi)即出現(xiàn)切口感染。4例腰椎滑脫患者均為老年患者，除1例術(shù)后第2天由ICU轉(zhuǎn)回病房后出現(xiàn)持續(xù)高燒(體溫39 ℃以上)，血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌(與ICU空氣監(jiān)測(cè)病菌一致)考慮為醫(yī)源性外，其余3例術(shù)后因飲食差、低蛋白未及時(shí)糾正，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜因炎癥侵蝕后破裂無(wú)法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補(bǔ)等處理。所有病例術(shù)后除抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)外，均給予人血白蛋白40 g/d，直至復(fù)查蛋白正常。需要急診搶救脊髓損傷患者，術(shù)前準(zhǔn)備不充分；外傷患者、特別是合并受傷部位皮膚、軟組織損傷的患者，組織抵抗力低下，是本組病例感染原因之一，術(shù)中無(wú)菌操作、組織保護(hù)不夠也是感染原因[6]。糖尿病及營(yíng)養(yǎng)不良患者，蛋白質(zhì)合成顯著減少，免疫功能明顯降低，在手術(shù)應(yīng)激等情況下，即可發(fā)生感染。 因此，對(duì)于術(shù)前伴有糖尿病及低蛋白血癥的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，有效控制血糖及改善圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，這對(duì)降低腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生有積極意義[7]。造成術(shù)后切口感染的影響因素與手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量大小有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血越多，感染機(jī)會(huì)越大，對(duì)腰骶部肌肉變性，棘突旁脂肪組織填充的患者過(guò)多使用電刀，可能造成感染概率增加。電刀對(duì)深部變性的肌肉組織及脂肪組織造成較大破壞，術(shù)后脂肪液化，局部血腫形成增加感染概率[8]。圍手術(shù)期中使用激素也會(huì)抑制自身免疫能力，造成術(shù)后感染。此外其它部位感染術(shù)前未有效控制也是術(shù)后切口感染的原因。術(shù)后引流不暢、創(chuàng)口內(nèi)積血給細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件也是感染原因。

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