黃　娜，劉燕平，馬艷君（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西南寧5300；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧53000)

開(kāi)展中醫(yī)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的實(shí)踐
——以廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院為例

黃娜1，劉燕平2，馬艷君2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西南寧530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001)

中醫(yī)診斷學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；病例教學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)，還包括了豐富的中醫(yī)診斷技能，其實(shí)踐性強(qiáng)顯而易見(jiàn)，是中醫(yī)學(xué)的一門(mén)主干課程。我院秉承培養(yǎng)“應(yīng)用型中醫(yī)人才”為目標(biāo)，實(shí)施重視中醫(yī)臨證思維與強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能相結(jié)合的中醫(yī)人才培養(yǎng)方案，積極探索構(gòu)建更優(yōu)化合理的學(xué)科體系，從2013年始，在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中增設(shè)“中醫(yī)診斷臨床見(jiàn)習(xí)”，見(jiàn)習(xí)內(nèi)容涉及望、聞、問(wèn)、切四診技能操作及辨證思維訓(xùn)練。筆者通過(guò)2年多來(lái)對(duì)見(jiàn)習(xí)過(guò)程的跟蹤調(diào)查以及對(duì)參加見(jiàn)習(xí)學(xué)生的訪談，現(xiàn)將中醫(yī)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)情況總結(jié)如下。

1　前期籌備

長(zhǎng)期以理論授課為主的教學(xué)方式已不能滿足當(dāng)今醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中對(duì)臨床知識(shí)的強(qiáng)烈渴求，將理論知識(shí)用于臨床實(shí)踐才是教學(xué)的最終目的。為積極推進(jìn)“早臨床、多臨床”的教學(xué)理念，學(xué)院教務(wù)部門(mén)計(jì)劃安排中診見(jiàn)習(xí)2次（四診技能1次，辨證思維1次，共8學(xué)時(shí)），組織學(xué)生到附屬醫(yī)院及邕寧區(qū)中醫(yī)院等臨床教學(xué)基地開(kāi)展見(jiàn)習(xí)。臨床教學(xué)基地有充足的病床和病源，為學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)診法及辨證的臨床訓(xùn)練提供了良好的臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)踐平臺(tái)。在進(jìn)點(diǎn)見(jiàn)習(xí)前，先以班級(jí)為單位進(jìn)行分組，分組時(shí)盡量做到男女生搭配，鑒于教學(xué)基地部分病人需用白話（粵語(yǔ)）進(jìn)行交流，因此在分組時(shí)盡量每組安排1～2名懂白話的學(xué)生便于有效溝通。每8～10人為一個(gè)學(xué)習(xí)組，任命一名小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

此外，在前期籌備工作中，教師集中備課，并結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)以四診和辨證為授課重點(diǎn)，參照現(xiàn)行門(mén)診（病房）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，將見(jiàn)習(xí)重點(diǎn)放在中醫(yī)四診及辨證論治訓(xùn)練。制訂及印發(fā)《中醫(yī)診斷臨床見(jiàn)習(xí)》報(bào)告，學(xué)生可參照中診見(jiàn)習(xí)報(bào)告的內(nèi)容，有序地進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切中醫(yī)技能訓(xùn)練，這對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)學(xué)生在初次接觸患者的過(guò)程中不至于慌亂無(wú)措，并要求學(xué)生于每次見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，完成中診見(jiàn)習(xí)報(bào)告一份。此舉有利于督促學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)，也便于老師及時(shí)掌握學(xué)生的見(jiàn)習(xí)動(dòng)態(tài)及見(jiàn)習(xí)效果。

2　臨床見(jiàn)習(xí)

中醫(yī)診斷學(xué)十分注重技能訓(xùn)練，主要是四診技能和辨證技能訓(xùn)練，正所謂“百聞不如一見(jiàn)”，臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生真正接觸患者，掌握基本思維，訓(xùn)練辨證的實(shí)踐教學(xué)［1］。學(xué)生初次進(jìn)入醫(yī)院時(shí)充滿了好奇、興奮與未知。因此，在臨床見(jiàn)習(xí)前，先由帶教老師集中講解本次見(jiàn)習(xí)的目的，見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。在取得患者同意后，把學(xué)生帶到選定的典型病例床前進(jìn)行見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

第一次見(jiàn)習(xí)以四診技能訓(xùn)練為主，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)生自主對(duì)患者的癥狀體征進(jìn)行采集，開(kāi)始階段主要以病史、體征較為典型，證型較為單一的病例（如感冒、咳嗽、頭痛等）進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診資料采集訓(xùn)練。由一名學(xué)生作為主要提問(wèn)者，采集內(nèi)容包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診治等各個(gè)方面，學(xué)習(xí)如何從諸多不適中歸納出主訴。并結(jié)合舌象（舌質(zhì)、舌苔）的觀察和脈象特征的體會(huì)，要求獨(dú)立完成四診資料的搜集。在學(xué)生采集病史的過(guò)程中，帶教老師可適時(shí)對(duì)學(xué)生所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)，以吸引學(xué)生注意力，啟迪學(xué)生的臨床思維。

疾病的臨床表現(xiàn)具有多樣性，不可能每個(gè)患者都是單一典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)第一次四診訓(xùn)練之后，學(xué)生對(duì)中醫(yī)診法有了一個(gè)基本的了解，此時(shí)可適當(dāng)引入稍復(fù)雜的病例進(jìn)行辨證訓(xùn)練。例如：患者，男性，36歲，職員。因工作需要，長(zhǎng)期出差在外，應(yīng)酬較多，經(jīng)常飲酒，近來(lái)自覺(jué)腹脹，納呆，口黏膩，大便不爽，夜眠差。查體：形體肥胖，舌紅苔黃膩，脈略數(shù)。根據(jù)以上四診資料，可引導(dǎo)學(xué)生自行對(duì)發(fā)病部位（脾胃）及病變性質(zhì)（濕熱為主）做出初步判斷。以口頭匯報(bào)的方式將病床邊見(jiàn)習(xí)所聞所感進(jìn)行歸納討論，這也是一個(gè)學(xué)習(xí)和分享的過(guò)程，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)分析。

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，每位學(xué)生認(rèn)真填寫(xiě)1份見(jiàn)習(xí)報(bào)告。經(jīng)過(guò)反復(fù)幾次有目的的訓(xùn)練之后，學(xué)生的四診及辨證技能較之前有了明顯提高，學(xué)習(xí)熱情也隨之高漲。

3　后期反饋

自開(kāi)展中醫(yī)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)以來(lái)，我院2 000余名醫(yī)學(xué)類學(xué)生參與其中，臨床見(jiàn)習(xí)確實(shí)取得了一定成效。學(xué)生在帶教老師的帶領(lǐng)下從課堂走入病房與患者面對(duì)面交流，采集病史，分組討論，實(shí)實(shí)在在地作為“醫(yī)師”參與到臨床工作中，將課堂上抽象的理論變?yōu)檎媲芯唧w的實(shí)踐，激發(fā)了他們的主動(dòng)求知欲，從中獲益良多，同學(xué)們表示愿意并歡迎這樣輕松生動(dòng)的教學(xué)方式。

雖然學(xué)生對(duì)于我們開(kāi)展的中醫(yī)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)給予了積極的肯定，但在開(kāi)展見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中或多或少暴露出一些問(wèn)題，筆者有如下建議：①診斷思維的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，單憑一兩次的見(jiàn)習(xí)，不可能切實(shí)掌握四診技能，在今后的安排時(shí)可適當(dāng)增加見(jiàn)習(xí)次數(shù)，反復(fù)多次的訓(xùn)練，提高四診技能與臨床思維水平。②構(gòu)建一套完善的考評(píng)體系，考核的目的是促進(jìn)知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)人才［2］。除傳統(tǒng)的理論考核外，還可適當(dāng)加入四診技能及臨床思辨能力考核，將考核成績(jī)納入該門(mén)課程總成績(jī)，借以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)技能學(xué)習(xí)的重視和訓(xùn)練，提高學(xué)生的動(dòng)手能力和自主學(xué)習(xí)能力。③見(jiàn)習(xí)效果的好壞與帶教老師密不可分，而臨床醫(yī)生大多承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，有時(shí)不能及時(shí)地修改見(jiàn)習(xí)作業(yè)，必然對(duì)見(jiàn)習(xí)效果有一定影響，醫(yī)院可通過(guò)每年評(píng)選一次優(yōu)秀帶教老師來(lái)調(diào)動(dòng)臨床帶教老師的工作積極性。帶教老師也應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新帶教方法。

4　小結(jié)

中醫(yī)診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生四診技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)思維能力的形成，必須以扎實(shí)的中醫(yī)基本功為基礎(chǔ)，強(qiáng)化中醫(yī)基本實(shí)踐技能培養(yǎng)［3］。這種將“理論課堂+臨床課堂”相結(jié)合的教學(xué)方法應(yīng)用于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)中，讓枯燥繁多的知識(shí)點(diǎn)躍然于臨床實(shí)際診療工作中，學(xué)生由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)獲取知識(shí)，早臨床，多臨床，勤實(shí)踐，強(qiáng)化了中醫(yī)臨床思維，提高了中醫(yī)辨證能力。

［1］王萬(wàn)卷.淺談加強(qiáng)中醫(yī)臨床見(jiàn)習(xí)階段醫(yī)患溝通教育［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015（2）：132.

［2］方志剛，代玉石，李晶，等.多維考核模式在課程教學(xué)實(shí)踐中的正效應(yīng)分析［J］.中國(guó)電力教育，2014（2）：65-66.

［3］方家選，郭延?xùn)|，趙增強(qiáng)，等.基于中醫(yī)思維能力培養(yǎng)的高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（6）：853.

（編輯湯敏華）

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2095-4441（2016）01－0120－02

2015-11-25

廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目（編號(hào)：2014JGB413）

劉燕平，教授，E-mail：ypliu136@sina.com