季亮 李青松

(貴陽市第四人醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

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下肢GustiloⅢ型開放性骨折骨清創(chuàng)46例治療體會

季亮 李青松

(貴陽市第四人醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

Gustilo Ⅲ型開放性骨折； 骨清創(chuàng)

GustiloⅢ型開放性骨折為高能量損傷，除了骨的結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞以外，伴隨著皮膚軟組織的缺損、剝脫，神經(jīng)血管的損傷，骨外露、骨片游離、骨膜損傷、異物污染常常導(dǎo)致骨感染，嚴(yán)重者需要截肢。隨著近年來顯微外科技術(shù)、外固定架技術(shù)、肢體重建技術(shù)的推廣和應(yīng)用，嚴(yán)重性開放性骨折截肢率大大降低，而創(chuàng)傷后骨髓炎仍然是開放性骨折固定術(shù)后常見的并發(fā)癥。我院治療創(chuàng)傷后骨髓炎的臨床經(jīng)驗，將骨清創(chuàng)技術(shù)運用在一期開放性骨折中，回顧性分析我院2013年4月至2015年4月在GustiloⅢ型開放性骨折應(yīng)用骨清創(chuàng)的46例患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并診斷明確者；(2)Gustilo分型為GustiloⅢ者；(3)一期進行骨清創(chuàng)；(4)隨訪時間>16個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整者；(2)病理性骨折者；(3)GustiloⅢ型沒有進行骨清創(chuàng)處理的。本研究共納入46例，男28例，女18例；年齡為21～56歲，平均38.8歲；左側(cè)29例，右側(cè)17例。致傷原因：交通傷27例，高處墜落傷8例，壓砸傷5例，攪拌機旋轉(zhuǎn)撕脫傷2例，其他傷4例。開放性骨折按Gustilo分型：Ⅲa型8例，Ⅲb型32例，Ⅲc型6例。合并傷：胸部損傷、肋骨骨折、血氣胸4例，其他部位骨折8例，不同程度失血或創(chuàng)傷性休克14例。脛腓骨骨折部位：中上段4例，中下段24例，下段10例，多段骨折6例，股骨干中下段2例。

1.2 治療方法 嚴(yán)重開放性骨折按照CRASH PLAN系統(tǒng)檢診程序進行體格檢查。由高年資主治以上醫(yī)師進行初次評估，制定手術(shù)方案，急診實施手術(shù)。本組患者清創(chuàng)時機為傷后4～18 h，平均8.6 h。在進入手術(shù)室暴露傷口后，立即皂液刷洗傷口周圍皮膚，碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面，簡單包扎固定；麻醉后，使用止血帶，按層次進行軟組織清創(chuàng)，必要時延長切口；骨清創(chuàng)按照BAPRAS和BOA發(fā)布的《下肢開放性骨折處理指南》中關(guān)于骨清創(chuàng)部分進行：松止血帶，觀察骨折端骨皮質(zhì)出血情況來判斷骨的活力，污染嚴(yán)重、沒有活力的骨端一律清除，無活力的游離碎骨一律清除。對于帶關(guān)節(jié)面大碎骨清創(chuàng)后用碘伏紗布覆蓋30 min后予穩(wěn)定固定。所有患者在清創(chuàng)后給予Ilizarov環(huán)型外固定支架固定，對于<2 cm骨干骨缺損進行骨折端對合加壓固定，力爭一次進行骨的確定性固定。>2 cm骨干骨缺損二期采用骨搬運重建或采用一期短縮，二期骨延長或者骨搬運的方法進行重建，短縮長度以不影響血循為限。運用2.0全針和4.0半釘結(jié)合進行骨固定，在套筒導(dǎo)針器保護下置釘。對于Ⅲc型骨折，需要骨清創(chuàng)、長段的骨短縮給血管、神經(jīng)的修復(fù)創(chuàng)造吻合條件，骨折固定給吻合血管創(chuàng)造穩(wěn)定條件[1]。創(chuàng)面常常因骨清創(chuàng)短縮而閉合，不能閉合的創(chuàng)面采用負壓封閉引流技術(shù)暫時關(guān)閉，根據(jù)創(chuàng)面情況二期采用植皮、帶蒂皮瓣或者游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。所有病例均在傷口或創(chuàng)面內(nèi)置管進行1周的慶大霉素鹽水灌洗引流，于術(shù)后1周拔出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，術(shù)后創(chuàng)面滲出液細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。外固定支架針道口每天用碘伏棉球擦洗2次，保持干燥。術(shù)后第2天開始進行功能鍛煉。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 感染并發(fā)癥：46例GustiloⅢ型開放性骨折患者中有43例沒有并發(fā)骨感染，最終骨得到愈合，有3例清創(chuàng)后遺留創(chuàng)面，出現(xiàn)骨端感染壞死，經(jīng)二次進行骨清創(chuàng)，二期用骨搬移修復(fù)骨及創(chuàng)面的缺損。

2 結(jié) 果

所有下肢GustiloⅢ型開放性骨折經(jīng)過一次或者二次清創(chuàng)，特別是骨清創(chuàng)，沒有并發(fā)慢性骨髓炎，所有GustiloⅢ型開放性骨折得到骨性愈合。

3 討 論

治療開放性骨折是富有挑戰(zhàn)的，特別是Ⅲc型損傷，急診處理時從時限上必須盡快恢復(fù)血供，縮短熱缺血時間。處理的復(fù)雜性上高于閉合性骨折，必須將污染創(chuàng)面通過清創(chuàng)轉(zhuǎn)變成清潔創(chuàng)面。開放性骨折最常見、最棘手的并發(fā)癥是感染，感染常常帶來皮膚軟組織壞死、缺損、骨髓炎、骨不連等，嚴(yán)重者需要截肢。如何避免嚴(yán)重開放性骨折的感染問題應(yīng)該是我們首要的任務(wù)[2]。

嚴(yán)重開放性骨折一期處理流程中，評估、沖洗、清創(chuàng)、抗生素的應(yīng)用、固定的選擇一直以來是我們關(guān)注的問題，其中，首次清創(chuàng)徹底或保守也具有爭議，阮默[3]等認為骨組織、皮膚及肌腱為感染的主要營養(yǎng)來源，總的原則為早期清創(chuàng)可保守進行，一旦出現(xiàn)感染，再次清除無活力組織。我們將骨清創(chuàng)應(yīng)用在嚴(yán)重開放性骨折的一期清創(chuàng)中，獲得了良好的治療效果，大大降低了感染率，運用顯微外科技術(shù)、皮瓣技術(shù)成功的將嚴(yán)重開放性骨折轉(zhuǎn)化成閉合性骨折，減少了患者的手術(shù)次數(shù)。

經(jīng)過一期徹底的骨清創(chuàng)，骨缺損需要二期骨重建來解決。目前常用的骨重建方法有：(1)游離植骨；(2)帶血管蒂的游離骨移植；(3)Masquelet技術(shù)；(4)Ilizarov骨搬移技術(shù)[4]。本組我們均采用了Ilizarov骨搬移技術(shù)，優(yōu)點如下：環(huán)形架可以作為嚴(yán)重開放性骨折的確定性固定方法，在延長的過程中利于調(diào)整；與帶血管蒂的游離骨移植相比操作簡單；Masquelet技術(shù)常需要大量植骨和分階段多次手術(shù)，病程長、治療費用高等。本組病例為回顧性分析，存在以下不足：未與沒有一期骨清創(chuàng)處理的GustiloⅢ型開放性骨折病例從手術(shù)次數(shù)、住院時間、治療費用等方面比較研究。

[1] Takao Ohmori,Toshiyuki Matsumoto,Tadashi Komatsubara,et al.Acute shortening and lengthening following vascular repairwith a vein graft for Gustilo-Anderson type Ⅲc open fracture:A report of two cases[J].Injury Extra,2014,45(9):73-76.

[2] Haidar R,DerBoghossian A,Atiyeh B.Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis:empiric or evidence-based[J].Int J Infect Dis,2010,14(9):e752-e758．

[3] 阮默,徐永,清沙勇，等.外固定支架治療GustiloⅡ、111型脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014,16(11):969-969.

[4] Cesar S，Molina DanielJ，Stinner WilliamT.Obremskey.Treatment of Traumatic Segmental Long-Bone Defects[J].JBJS Reviews，2014，2(4):1.

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