葉　盛，陳利群

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阿爾茨海默病相關(guān)睡眠障礙的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

葉盛，陳利群

介紹了阿爾茨海默病相關(guān)睡眠障礙的患病與治療現(xiàn)狀，闡述了阿爾茨海默病相關(guān)睡眠障礙的光照療法、休閑療法、運(yùn)動(dòng)療法、睡眠限制療法、肌肉放松、針刺療法非藥物干預(yù)現(xiàn)狀，指出當(dāng)前研究中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議。

阿爾茨海默??；睡眠障礙；非藥物干預(yù)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)是癡呆最常見的類型，絕大多數(shù)病人是65歲以上的老年人。睡眠障礙在癡呆病人尤其是阿爾茨海默病病人中發(fā)生率較高，可達(dá)25%～80%[1]。AD相關(guān)睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、片段睡眠等，不僅嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，也給其照顧者帶來(lái)了巨大的照顧負(fù)擔(dān)和壓力，甚至進(jìn)一步造成照顧者的睡眠障礙[2]。AD相關(guān)睡眠障礙的干預(yù)方法主要包括藥物與非藥物干預(yù)，兩者都能緩解AD老年病人睡眠障礙的癥狀,但是藥物治療可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響其干預(yù)效果[3]。而非藥物干預(yù)具有安全性和有效性，在治療AD相關(guān)睡眠障礙方面具有較好的療效[4-5]。本文回顧整理分析了近十五年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)AD相關(guān)睡眠障礙的非藥物干預(yù)研究，以期為社區(qū)、照顧機(jī)構(gòu)及醫(yī)院提供較為完整的信息和依據(jù)，最終達(dá)到提高AD病人生活質(zhì)量和減輕照顧者照顧負(fù)擔(dān)的目的。

1　癡呆

1.1癡呆的定義、診斷及流行病學(xué)癡呆癥(dementia)也稱失智，是一種慢性全面性的精神功能紊亂，以緩慢出現(xiàn)的智力減退為主要特征，包括記憶、思維、理解、判斷、計(jì)算等功能的減退和不同程度的人格改變，一般沒(méi)有意識(shí)障礙[6]。癡呆主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer disease’s,AD)、血管性癡呆癥(Vascular dementia,VD)、路易體癡呆癥(Lewy body dementia)及額顳葉癡呆癥(Frontotemporal dementia)[7]。癡呆癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不唯一，現(xiàn)階段正在應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有DSM-IV，ICD-10，DSM-V[8]等，主要依靠臨床醫(yī)生，特別是精神科醫(yī)生的診斷。據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全世界范圍內(nèi)約有3 560萬(wàn)例癡呆病人，到2050年將達(dá)1.154億[9]。2013年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)癡呆老人數(shù)量已居全球首位，有超過(guò)900萬(wàn)例的癡呆老人，且癡呆的患病人數(shù)仍在逐年增加[10]。

1.2阿爾茨海默病阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型，為50%～70%[11]。它是一種老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其確切病因未明，常隱匿起病，呈進(jìn)行性發(fā)展[6]。記憶減退是AD病人最常見的早期癥狀，特別是短期記憶減退。隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)執(zhí)行功能減退、定向障礙、行為改變等[12]。AD一般通過(guò)病史、體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和各種輔助診斷技術(shù)進(jìn)行鑒別診斷，現(xiàn)尚無(wú)特殊治療。

2　AD相關(guān)睡眠障礙

2.1AD相關(guān)睡眠障礙的患病現(xiàn)狀在我國(guó)，老年人睡眠障礙的患病率高達(dá)47%[13]。AD造成了老年人更為嚴(yán)重的睡眠模式的退化[14]。有研究顯示，AD病人睡眠障礙的發(fā)生率可達(dá)25%～80%[1]。大腦的退行性病變使得褪黑素分泌減少、生物鐘的老化、遺傳因素以及其他軀體或精神疾病是造成AD相關(guān)睡眠障礙的主要原因[15]。

2.2AD相關(guān)睡眠障礙的臨床特征睡眠障礙是AD病人主要的精神和行為癥狀之一[6]。AD相關(guān)睡眠障礙主要包括入睡困難、早醒、片段睡眠、日落激越(Sundowning)、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂(CRSD)、日間過(guò)度嗜睡、睡眠呼吸紊亂、不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)、打鼾、夢(mèng)魘、尖叫、夜間躁動(dòng)或游蕩等。入睡困難通常是AD病人最為常見的現(xiàn)象。

2.2.1日落激越日落激越(sundowing)又稱日落綜合征，是發(fā)生在部分阿爾茨海默病病人身上的一種行為癥狀的惡化，在傍晚日落時(shí)出現(xiàn)。主要包括定向障礙、困惑、焦慮不安、徘徊、攻擊行為、尖叫、大喊大叫、幻覺(jué)等，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至整夜[16]。

2.2.2睡眠障礙性呼吸在阿爾茨海默病病人中，睡眠障礙性呼吸(sleep-disordered breathing，SDB)的發(fā)生率較高，其特征性表現(xiàn)為打鼾和白天嗜睡。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是SDB最常見的一種類型，特點(diǎn)是在睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作上呼吸道阻塞，導(dǎo)致間歇性低氧血癥和覺(jué)醒，OSAS的患病率隨年齡增加日益增高，在老年人中發(fā)病率為25%，在AD病人中為48%[17]。

2.2.3不寧腿綜合征不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)，又稱不安腿綜合征，是一種神經(jīng)紊亂，多見于阿爾茨海默病病人。病人在夜間休息時(shí)，腿部極度不舒適，迫使下肢運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)后癥狀緩解[18]，使其睡眠受到嚴(yán)重影響。

2.3AD相關(guān)睡眠障礙對(duì)病人及其照顧者的影響AD相關(guān)睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重其認(rèn)知障礙，并使之更容易出現(xiàn)精神癥狀，同時(shí)，睡眠紊亂還可能會(huì)導(dǎo)致病人白天易怒、注意力及認(rèn)知能力的下降[19]。不僅如此，有睡眠障礙的AD病人其跌倒的發(fā)生率也顯著高于健康老年人[20]。由于大多數(shù)病人生活在社區(qū)，依賴家庭成員或照顧者的幫助，有報(bào)道稱癡呆病人照顧者有明顯的抑郁癥狀[21]。患病老人，不僅是照顧者慢性壓力的主要來(lái)源，同時(shí)也導(dǎo)致其睡眠問(wèn)題發(fā)生率顯著增高[22]，給家庭和照顧者帶來(lái)嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)。

3　AD相關(guān)睡眠障礙的治療現(xiàn)狀

目前AD相關(guān)睡眠障礙還缺乏有效治療方法。當(dāng)前治療主要分藥物治療和非藥物治療兩類。藥物治療以褪黑素、乙酰膽堿酯酶抑制藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜劑、催眠劑等為主，在一定程度上可以緩解癥狀，是現(xiàn)階段治療的主要方法，但藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)引起嚴(yán)重的精神癥狀[23]。非藥物干預(yù)被證實(shí)治療AD相關(guān)睡眠障礙有較好的療效，與藥物干預(yù)相比，使其AD治療的耐藥性可以達(dá)到最低，幾乎可以用于所有類型的病人，應(yīng)作為一線治療[24]。

4　AD相關(guān)睡眠障礙的非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)包括光照療法、睡眠限制療法、針刺療法、肌肉放松療法、休閑療法、運(yùn)動(dòng)療法等，經(jīng)證實(shí)對(duì)老年人有效，但仍待更多的臨床研究證明其療效。

4.1光照療法光照療法(bright light therapy，BLT)或稱強(qiáng)光療法。一般情況下老年人接受的光照越多，其晝夜節(jié)律和睡眠模式越趨向正常。這與光線照射影響人體中褪黑素的分泌有關(guān)，褪黑素的分泌有利于調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，改善睡眠。室內(nèi)燈光照射能達(dá)到類似效果[25]。Yamadera等[26]對(duì)27例AD病人進(jìn)行每天09:00～11:00的光照治療，使用照明單位為3 000 lux(勒克斯)的燈，進(jìn)行連續(xù)4周的治療，使用臨床癡呆分級(jí)(CDR)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)、日間瞌睡時(shí)間、夜間睡眠時(shí)間、瞌睡次數(shù)、夜間覺(jué)醒次數(shù)等進(jìn)行干預(yù)前后的比較，發(fā)現(xiàn)病人的晝夜節(jié)律紊亂有明顯的改善，對(duì)AD初期病人的認(rèn)知狀況也有所改善。Lyketsos等[27]對(duì)AD病人進(jìn)行10 000 lux全光譜燈光照療法，病人可以靜坐也可以走動(dòng)，大概將病人安置在離指示燈3英尺(1英尺=0.304 8 m)的地方，每天上午照射1 h，15 min查看1次病人的眼睛是否朝向光源。使用AD行為量表和康奈爾抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，光照療法有效改善了AD病人的激越行為，其睡眠時(shí)間也有所增加。黃海華等[28]將127例AD伴發(fā)睡眠障礙的病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組34例、30 min光照組31例、60 min光照組33例和120 min光照組29例，通過(guò)10 000 lux全光譜光照治療1個(gè)月后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PQSI)、愛(ài)潑沃斯嗜睡量表(ESS)、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(NPI)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表和總體衰退量表等評(píng)分作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)光照療法能有效改善AD病人睡眠質(zhì)量、日間過(guò)度嗜睡、神經(jīng)精神癥狀，而且光照時(shí)間60 min和120 min優(yōu)于30 min，光照時(shí)間120 min改善日間過(guò)度嗜睡優(yōu)于60 min，光照療法對(duì)AD病人的認(rèn)知能力及癡呆程度沒(méi)有明顯的影響。

目前對(duì)光照療法是否有效，存在爭(zhēng)議，也鮮有文獻(xiàn)提及眼睛干澀、眩暈等光照療法的副反應(yīng)。不僅如此，有研究顯示，該類光照治療的研究設(shè)計(jì)存在缺陷，將病人固定在一個(gè)地點(diǎn)或?qū)?duì)照組設(shè)置為光線昏暗組等有悖倫理[29]。

4.2休閑療法休閑療法(therapuetic recreation)以其生動(dòng)活潑、易于病人接受、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡(jiǎn)便易行引起眾多學(xué)者的關(guān)注，其種類繁多，主要包括藝術(shù)療法、游戲療法、園藝療法、音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等[30]。

4.2.1室內(nèi)園藝療法Lee等[31]對(duì)23例有睡眠障礙的AD病人進(jìn)行了5周的室內(nèi)園藝療法(indoor gardening)。每天早晨和下午，受試對(duì)象在研究對(duì)象和護(hù)理人員的幫助下種植植物，室內(nèi)園藝的活動(dòng)主要包括挑選豆類、選擇植物根部分進(jìn)行種植、清空澆灌容器、澆水、清潔和排列澆灌容器、收割、洗滌等。分別使用睡眠日記，Cohen-Mansfield激越行為修改量表(CMAI)和長(zhǎng)谷川癡呆修改量表進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示室內(nèi)園藝明顯改善了病人的睡眠質(zhì)量，并對(duì)其激越行為有效，但仍需更大的樣本量驗(yàn)證其效果。國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有此方面的研究，有待學(xué)者們進(jìn)一步的探討。

4.2.2自行車療法Buettner等[32]研究采用自行車療法(therapeutic biking)對(duì)70例病人進(jìn)行治療。其中，輪椅自行車為主要使用工具。試驗(yàn)分為兩種活動(dòng)：聯(lián)合治療小組活動(dòng)和與員工一對(duì)一的騎自行車活動(dòng)。測(cè)量工具為Cohen-Mansfield激越行為量表、老年抑郁量表(GDS)和簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表。2周干預(yù)后病人抑郁水平明顯下降，其效果保持10周左右。其次，病人睡眠狀況改善，活動(dòng)參與度增加。

4.2.3音樂(lè)療法Satoh等[33]使用音樂(lè)療法(music therapy)對(duì)10例AD病人進(jìn)行每周1次的干預(yù)，持續(xù)6個(gè)月。音樂(lè)干預(yù)形式為主動(dòng)式音樂(lè)療法，病人不僅聆聽音樂(lè)，而且參與歌曲的演唱。測(cè)量工具為神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷、功能性磁共振成像(FMRI)和睡眠時(shí)長(zhǎng)。研究顯示，干預(yù)組病人神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷評(píng)分減低，精神癥狀明顯減輕，睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)。因此，音樂(lè)療法有助于改善AD病人神經(jīng)癥狀和認(rèn)知行為。

Li等[34]采用被動(dòng)式音樂(lè)療法，在早上和睡前播放莫扎特的D大調(diào)鋼琴奏鳴曲和帕赫貝爾的D大調(diào)小提琴曲。干預(yù)組41例病人佩戴耳機(jī)，聆聽音樂(lè)30 min，共干預(yù)6個(gè)月。測(cè)量工具主要為認(rèn)知能力篩查測(cè)驗(yàn)(CASI)、臨床癡呆分級(jí)、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷。結(jié)果顯示，音樂(lè)療法對(duì)病人的認(rèn)知狀況有所改善，同時(shí)，睡前聆聽音樂(lè)也對(duì)睡眠有幫助。此項(xiàng)音樂(lè)療法干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月，均采用統(tǒng)一的曲目，未考慮到病人的個(gè)人喜好，若采取個(gè)性化的音樂(lè)療法，可能效果會(huì)有所提升。國(guó)內(nèi)休閑療法主要為音樂(lè)療法，個(gè)性化音樂(lè)療法設(shè)計(jì)較少，研究質(zhì)量不高，其他方面涉獵甚少。

4.2.4運(yùn)動(dòng)療法定期的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于放松，幫助入睡。Gibson等[35]使用光照和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)病人進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)5周，睡眠監(jiān)測(cè)使用活動(dòng)檢測(cè)儀、睡眠日記以及標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示，病人睡眠質(zhì)量改善，生活質(zhì)量明顯提高。燕蘭云等[36]將54例AD病人隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)A組(18例)、有氧運(yùn)動(dòng)B組(18例)和對(duì)照組(18例)。有氧運(yùn)動(dòng)組采用踩功率車的方法進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，接受強(qiáng)度為70%最大運(yùn)動(dòng)能力的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，A組每周2 h訓(xùn)練，B 組每周1 h訓(xùn)練，持續(xù)6個(gè)月。分別在入組前、入組3個(gè)月、入組6個(gè)月時(shí)，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表、AD認(rèn)知功能評(píng)定量表(ADAS-Cog)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估(Barthel指數(shù))、NPI和神經(jīng)精神癥狀對(duì)照顧者困擾評(píng)分(NPI-D)對(duì)AD病人進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：6個(gè)月的每周2 h的有氧運(yùn)動(dòng)較3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)在改善AD病人的認(rèn)知功能、生活能力、神經(jīng)精神癥狀以及對(duì)照顧者的困擾評(píng)分方面獲益較多。但訓(xùn)練方式較為單一，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度限定為中度，無(wú)法觀察其他強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)AD病人功能的影響。

4.3睡眠限制療法李霞等[37]使用PSQI量表對(duì)AD病人進(jìn)行睡眠限制療法(sleep restriction therapy)。睡眠限制療法主要包括：每天06：30準(zhǔn)時(shí)起床；每天08：00做廣播操1次；09：00到室外活動(dòng)60 min；午睡時(shí)間為60 min～90 min；只有在病人想睡的時(shí)候才讓病人進(jìn)房間睡覺(jué)等。干預(yù)3周、6周、12周后，兩組PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組睡眠狀況改善。

4.4肌肉放松療法Simoncini等[38]對(duì)AD病人進(jìn)行了8周的指壓式放松，測(cè)量工具主要為簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表、全球衰退量表、神經(jīng)精神癥狀量表、狀態(tài)-特質(zhì)-焦慮量表、日常生活活動(dòng)和輔助活動(dòng)、PSQI。使用指壓式放松療法后，干預(yù)組睡眠障礙癥狀明顯減輕，有效睡眠時(shí)間增加，睡眠質(zhì)量也明顯提高，鎮(zhèn)靜藥物的使用有所減少。Harris等[39]對(duì)20例AD病人采取3 min背部慢速叩擊按摩(SSBM)的干預(yù)形式，測(cè)量工具為48 h體動(dòng)記錄儀。結(jié)果顯示干預(yù)組睡眠時(shí)間平均增加了46 min。

4.5針刺療法在中醫(yī)中，除了中藥的應(yīng)用，針刺手段在老年癡呆的治療和康復(fù)過(guò)程中也發(fā)揮了不錯(cuò)的療效。Kwok等[40]對(duì)19例AD病人進(jìn)行針刺干預(yù)，持續(xù)6周。睡眠測(cè)量工具采用腕部的體動(dòng)記錄儀。認(rèn)知功能由ADAS-Cog進(jìn)行評(píng)估。針刺的穴位包括神門、百會(huì)、安眠Ⅱ、印堂、足三里、三陰交。研究結(jié)果顯示針刺療法用于治療AD相關(guān)睡眠障礙病人有顯著療效。劉智斌等[41]采用嗅三針療法治療AD病人嗜睡癥狀，每天在雙側(cè)迎香穴、印堂進(jìn)行針刺，留針1 h，10 min行針1次，連續(xù)治療5 d，休息2 d為1個(gè)療程，共治10個(gè)療程。采用長(zhǎng)谷川癡呆修改量表(HDS)和簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果顯示干預(yù)組效果顯著，AD病人嗜睡狀態(tài)明顯改善。

AD相關(guān)睡眠障礙的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了病人及其照顧者的生活質(zhì)量。因此應(yīng)高度重視AD 病人的睡眠狀況及其照顧者的照顧負(fù)擔(dān)問(wèn)題。藥物治療因有較大的不良反應(yīng)而推薦非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)方法多樣，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，研究類型單一，樣本量小，對(duì)休閑療法的研究幾乎為空白，未來(lái)可對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的探討。目前AD相關(guān)睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制還有待探索，目前其治療方法大多只是對(duì)癥治療。有關(guān)AD相關(guān)睡眠障礙的問(wèn)題還需要進(jìn)一步的深入研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on non drug intervention on sleep disorders associated with Alzheimer’s disease

Ye Sheng,Chen Liqun

RCollege Nursing of Fudan University,Shanghai 200032 China)

This paper introduced prevalence and treatment status quo of sleep disorders associated with Alzheimer’s disease,and described the status quo light non drug interventions including therapy,leisure therapy,exercise therapy,sleep restriction therapy,muscle relaxation and acupuncture therapy for patients with Alzheimer’s disease related sleep disorders,and pointed out the problems existing in the current research,and put forward corresponding suggestions.

Alzheimer’s disease；sleep disorder；non drug intervention

葉盛，碩士研究生在讀，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；陳利群(通訊作者)單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.006

1009-6493(2016)08A-2707-04

2015-12-25;

2016-07-11)