紀(jì)玉桂，楊春娜，劉　雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)

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集束化護(hù)理理念在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

紀(jì)玉桂，楊春娜，劉雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)

摘要：總結(jié)了近年來國內(nèi)外關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的集束化措施，發(fā)現(xiàn)通過選擇最佳置管部位、嚴(yán)格手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、采用葡萄糖酸氯己定皮膚消毒、無創(chuàng)固定導(dǎo)管、銀離子敷料和無針接頭、及時拔管、加強人員培訓(xùn)和完善健康教育等集束化措施可降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；集束化護(hù)理； 研究

目前，循證護(hù)理的理念已越來越受到護(hù)理人員的認(rèn)可，通過循證獲取證據(jù)，將證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理中。實際上，護(hù)理人員將收集到大量的證據(jù)，這些證據(jù)有重復(fù)和不當(dāng)之處，如何將這些證據(jù)整合，形成針對某一類或某一位病人實施的一組最佳的護(hù)理措施是非常困難的。集束化護(hù)理(bundle of care)理念正是將循證理念引入床邊管理并為病人普遍存在的護(hù)理問題或某種疾病護(hù)理創(chuàng)造最佳的實踐指南[1]。本研究將近年集束化

護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用綜述如下。

1集束化護(hù)理概述

集束化護(hù)理由美國健康促進(jìn)研究所(the Institute for Healthcare Improvement，IHI)在2001年首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)工作者為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以獲得最好的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局[2]。集束化護(hù)理又稱捆綁式護(hù)理，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患[2]。在執(zhí)行過程中必須持續(xù)地執(zhí)行該集束化干預(yù)措施中的每一項，不能間斷或選擇性地應(yīng)用其中的某一項或幾項，否則就違反了集束化護(hù)理干預(yù)策略的精髓[3]。集束化護(hù)理的臨床效果取決于推薦治療護(hù)理措施來源的證據(jù)強度及推薦措施的實施及推廣情況。集束化護(hù)理并不能應(yīng)用于所有的臨床情境，一個集束化護(hù)理推薦措施僅能在具有相同環(huán)境并且病人的疾病和病情相似的情況下使用；如果誤用集束化措施將無法達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2集束化護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用

隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters，CVC)在重癥病人中的廣泛應(yīng)用，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line- associated bloodstream infections，CLABSI)率逐年增高，伴隨著增高的死亡率、致殘率及住院時間[4-6]。因此，相關(guān)循證干預(yù)，諸如應(yīng)用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、置管時最大化無菌屏障、選擇鎖骨下靜脈置管、手衛(wèi)生、每日導(dǎo)管檢查等措施被用來降低CLABSI[7-9]，這些措施被美國IHI歸納為中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理措施。國內(nèi)學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理可降低CLABSI[10]。

2.1置管部位最佳選擇鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈置管的CLABSI的發(fā)生率最低。Lorente等[11]學(xué)者對2 595條CVC的研究發(fā)現(xiàn)，感染率從低到高依次為：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。Tang等[12]于2014年在臺灣5所醫(yī)院采用集束化護(hù)理發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈CVC可降低CLABSI。鎖骨下靜脈置管容易固定，不易受體液污染，同時鎖骨下周圍環(huán)境相對清潔；股靜脈處于會陰區(qū)，本身存在較多細(xì)菌；頸靜脈處于活動度大的頸部，同時皮膚皺褶較多，消毒難以徹底。因此，鎖骨下靜脈是CVC置管的最佳部位。

2.2手衛(wèi)生嚴(yán)格手衛(wèi)生對降低CLABSI至關(guān)重要。Brachine等[13]在巴西對CVC的集束化護(hù)理發(fā)現(xiàn)，隨著手衛(wèi)生執(zhí)行率增高，CLABSI發(fā)生率降低。嚴(yán)格手衛(wèi)生包括：置管前流動水洗手，置管時快速消毒液進(jìn)行手消毒，每日檢查導(dǎo)管前進(jìn)行手消毒，通過導(dǎo)管給藥前手消毒，更換敷料前、中、后均需進(jìn)行手消毒，拔管前后嚴(yán)格手消毒[14]。手衛(wèi)生需貫穿CVC護(hù)理的全過程。

2.3最大化無菌屏障及葡萄糖酸氯己定進(jìn)行皮膚消毒置管時做到最大化無菌屏障可降低CLABSI。最大化無菌屏障包括：無菌范圍≥200 cm×90 cm，消毒范圍≥20 cm×20 cm，置管前對操作室進(jìn)行打掃清潔，無關(guān)人員離開，置管者穿無菌手術(shù)衣，戴口罩、帽子、無菌手套，并使用無菌手術(shù)薄膜[15]。在日常維護(hù)中，消毒范圍至少10 cm×10 cm[16]。Jeong等[17]發(fā)現(xiàn)，采用最大化無菌屏障后，CLABSI從0.37%降至0.01%。置管時最大化無菌屏障可保證置管時最低的感染率。采用葡萄糖酸氯己定代替碘類及乙醇類消毒劑進(jìn)行皮膚消毒可降低CLABSI。Exline等[18]于2008年—2011年對31 931個導(dǎo)管進(jìn)行集束化護(hù)理發(fā)現(xiàn)，使用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行皮膚消毒后，CLABSI較前降低。葡萄糖酸氯己定對葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌和厭氧丙酸菌高度敏感；嗜血鏈球菌中度敏感，變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯桿菌屬和革蘭陰性球菌(如韋永球菌屬)低度敏感；對革蘭陽性和陰性菌的抗菌作用比苯扎溴銨、碘類、乙醇類等消毒劑強；消毒后采樣培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸氯己定存活菌株最少[19]。使用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行皮膚消毒，能抑制更多細(xì)菌，從而降低CLABSI。

2.4導(dǎo)管的固定和敷料的更換無創(chuàng)導(dǎo)管固定法能降低CLABSI。為防止管道脫落，常規(guī)固定方法為縫線固定，但縫線對于人體而言是異物，線頭處可見炎癥反應(yīng)甚至化膿，消毒時難以徹底，增加感染的幾率[14]?？刹捎每ú垲惖墓潭ò?，同時將外露管道完成“U”形或“S”形以降低脫管的發(fā)生。盡可能采用透明無菌敷料，建議72 h更換1次[20]；最好采用銀離子敷料，可7 d更換1次。銀離子敷料具有吸收穿刺點周圍的滲出液及皮膚揮發(fā)的水分和分泌汗液的作用，同時銀離子敷料含有銀化合物，具有抗菌作用，能降低感染率[21]。Jacob等[8]用銀離子敷料使CLABSI的發(fā)生率降低。

2.5接頭的使用使用無針接頭較肝素帽可降低CLABSI。含銀離子的無針接頭優(yōu)于不含銀離子的無針接頭，盡量減少附加裝置，如三通接頭，延長管等。Brunelli等[22]在2014年對無針接頭和肝素帽的對比>研究發(fā)現(xiàn)，無針接頭感染率5.6%，低于肝素帽的6.2%。Jacob等[8]發(fā)現(xiàn)，含銀離子的無針接頭感染>率為0.121%導(dǎo)管日，比不含銀離子的無針接頭的0.169%低。張少群等[23-24]的研究發(fā)現(xiàn)，無針接頭可降低靜脈炎、血液透析病人的感染率。無針接頭為正壓，可防止逆流，肝素帽螺旋處易有細(xì)菌及血液藥液等殘留，增加感染可能。銀離子具有抗菌作用。

2.6導(dǎo)管留置時間及拔除盡可能縮短導(dǎo)管的留置時間，一旦淺靜脈可以滿足病情需要，即應(yīng)當(dāng)拔除CVC。導(dǎo)管留置時間越長，CLABSI發(fā)生率越高，股靜脈置管留置時間不宜超過3 d，頸內(nèi)靜脈不宜超過15 d，鎖骨下靜脈不超過1個月[25]。病人病情穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管，拔管前進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生，并且采用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行消毒，拔管后止血后應(yīng)當(dāng)再度進(jìn)行皮膚消毒，24 h內(nèi)注意穿刺點保護(hù)，采用無菌透氣敷料覆蓋[17]。

2.7培訓(xùn)和健康教育及時有效的員工培訓(xùn)及可行的病人教育對降低CLABSI有著十分重要的作用。實行導(dǎo)管維護(hù)人員資格準(zhǔn)入，可降低CLABSI的發(fā)生率。Zachariah等[26-27]發(fā)現(xiàn)，員工對集束化護(hù)理措施的執(zhí)行度與CLABSI的發(fā)生率成反比。張娟等[28]通過制定導(dǎo)管維護(hù)人員資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一導(dǎo)管操作標(biāo)準(zhǔn)后降低CLABSI的發(fā)生率。Tang等[12]通過視頻對員工進(jìn)行培訓(xùn)，包括置管部位的選擇、皮膚準(zhǔn)備、插管及敷料的管理；同時對病人進(jìn)行充分的健康教育后，CLABSI的發(fā)生率降低。

2.8集束化護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的弊端集束化護(hù)理具有其優(yōu)勢，但在中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理中不是萬能的。集束化護(hù)理適用于類似的情境下類似的病人，同時必須做到嚴(yán)格執(zhí)行集束化措施中的每個步驟。Wang等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理在預(yù)防CLABSI中的幾處弱點：不適用于特殊病人，無法在條件相對不完善的醫(yī)院使用，并非每個護(hù)理人員認(rèn)可指南中的措施，銀離子敷料及無針接頭價格相對昂貴。

3小結(jié)

集束化護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用越來越廣泛，集束化護(hù)理可降低CLABSI的發(fā)生率。嚴(yán)格的人員培訓(xùn)和完善的健康教育對順利按照集束化措施進(jìn)行護(hù)理至關(guān)重要，對置管期間每個環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，可降低CLABSI的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用，縮短住院時間。目前，IHI提出的CVC集束化護(hù)理并未廣泛應(yīng)用到國內(nèi)臨床，研究人員應(yīng)當(dāng)將指南內(nèi)容傳播到盡可能多的醫(yī)院，同時應(yīng)制訂更完善的人員培訓(xùn)計劃。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 03- 19；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.003

文章編號：1009-6493(2016)03B-0904-03

作者簡介紀(jì)玉桂，副主任護(hù)師，本科，單位：510010，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院；楊春娜單位：510010，廣東外語外貿(mào)大學(xué)；劉雁單位：510010，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院。

基金項目國家自然科學(xué)基金資助項目，編號：81471172。