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·社評與爭鳴·

再論提高我國乙型肝炎治療的可及性

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乙型肝炎(乙肝)在我國是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，估計有9 000萬例慢性乙肝病毒(HBV)感染者，占全球25%[1]。需要抗病毒治療的慢性乙肝患者約2 800萬例，其中740萬例需要優(yōu)先治療。但是，目前接受抗病毒治療的慢性乙肝患者僅約350萬例，占12.5%。世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，如按目前我國慢性乙肝患者的抗病毒治療率12.5%推算，今后30～40年內(nèi)乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌的死亡人數(shù)將繼續(xù)升高。如果及時采取積極措施，提高治療的可及性，將慢性乙肝患者的抗病毒治療率提高至50%，5年內(nèi)乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌的死亡人數(shù)將顯著下降[2]。因此，提高慢性乙肝抗病毒治療的可及性至關(guān)重要。

目前我國87.5%慢性乙肝患者未接受抗病毒治療，其中76.8%是由于治療費用太高，患者難以承受。據(jù)2015年 WHO 報告顯示，我國慢性乙肝患者人均每年需支付的醫(yī)藥費為22 464元，但2014年農(nóng)村地區(qū)人均年收入為10 489元，城市地區(qū)人均年收入為28 844元，遠遠超過WHO公布的人均年收入40%的災(zāi)難性支出(CME)臨界線[2]。

慢性乙肝患者需要長期抗病毒治療，其主要的治療費用是抗病毒藥物，因此，提高慢性乙肝治療的可及性，關(guān)鍵是要大幅度降低乙肝抗病毒藥物的價格。從現(xiàn)有資料分析，降低乙肝抗病毒藥物的價格是可能的：(1)乙肝一線抗病毒藥物替諾福韋酯，治療乙肝平均每月每例患者的費用為1 470元，但治療艾滋病平均每月每例患者的費用僅為125元；(2)同一廠家生產(chǎn)的乙肝抗病毒藥物，其網(wǎng)購價格只是市面價格的1/3～1/4；(3)部分省份將乙肝一線抗病毒藥物恩替卡韋納入省的基本藥物目錄后，其價格降低15%～43%。我國政府可借鑒艾滋病和結(jié)核病防治的經(jīng)驗，通過政府采購和談判機制，大幅度降低乙肝抗病毒藥物的價格。

目前我國尚未將乙肝抗病毒藥納入《國家基本藥物目錄》，僅部分省份將部分乙肝抗病毒藥納入本省的基本藥物目錄。乙肝抗病毒藥物的價格如能大幅度下降，將為其納入《國家基本藥物目錄》創(chuàng)造條件。乙肝抗病毒藥物納入《國家基本藥物目錄》后，可使患者的自付比例下降60%，將進一步提高抗病毒治療的可及性，同時，由于流通環(huán)節(jié)減少，藥品價格降低，并不增加醫(yī)保的負擔。

慢性乙肝患者一般不需要住院治療，門診治療即可。但由于一些地區(qū)尚未將乙肝列入慢性病種，患者為了醫(yī)保報銷，不得不住院治療，既增加醫(yī)保費用，也給患者帶來不必要的經(jīng)濟負擔和精神壓力。因此，有必要將乙肝列入慢性病種，使門診乙肝患者也可醫(yī)保報銷，這將進一步提高慢性乙肝治療的可及性。

我國新藥審批、定價、準入、醫(yī)保、慢病申報、國家基本藥物目錄更新等分散在不同部門管轄。因此，建立政府統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制或工作平臺，對于提高慢性乙肝治療的可及性十分關(guān)鍵。建議政府借鑒發(fā)展中國家如巴西、泰國、印度和埃及等國的經(jīng)驗，采取強制許可和預(yù)先贊同機制，駁回某些國外專利注冊，指定國內(nèi)廠家生產(chǎn)，管控乙肝抗病毒藥物的價格。

總之，慢性乙肝治療不僅僅是醫(yī)療問題，也是社會問題，必須從公共衛(wèi)生角度考慮慢性乙肝治療，提高治療的可及性，降低乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌死亡，實現(xiàn)健康中國2020！

最近聯(lián)合國將消除病毒性肝炎列入聯(lián)合國千年持續(xù)發(fā)展目標之一，提出至2030年90%慢性乙肝被診斷，90%慢性乙肝獲得治療，乙肝新感染下降90%[3]。2016年4月14日在西班牙巴塞羅那召開的第51屆歐洲肝病學會學術(shù)年會上，美國、歐洲、亞太和拉丁美洲肝病學會主席共同簽署了“消除病毒性肝炎聯(lián)合宣言”[4]。今年4月澳大利亞和法國學者提出治愈和消除HBV感染的全球策略，建議成立消除HBV感染的國際聯(lián)盟[5]。2016年4月11日美國國立科學基因工程和醫(yī)學科學院發(fā)布消除美國乙型和丙型肝炎公共衛(wèi)生問題I期報告，2017年將提出II期報告[6]。最近亞太消除病毒性肝炎聯(lián)盟也提出消除病毒性肝炎的倡議書[7]。5月23日—28日即將在日內(nèi)瓦召開的第69屆世界衛(wèi)生大會將通過消除病毒性

肝炎的決議。因此，提高病毒性肝炎治療的可及性是實現(xiàn)聯(lián)合國千年持續(xù)發(fā)展目標之一消除病毒性肝炎的重要措施。讓我們共同合作，為實現(xiàn)這一偉大目標而努力奮斗！

(莊輝)

參考文獻

[1]WHO. Draft Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021. Geneva, World Health Organization, 2015.

[2]WHO The silent epidemic of chronic hepatitis B and C in China: Investing in treatment saves money and saves lives. Beijing, World Health Organization, 2016.

[3]UN. Sustainable Development Goals. 2015. http://www.un.org/sustainabldevelopment/health/.

[4]Joint Society Statement for Elimination of Viral Hepatitis, http: //www.easl.eu/_education/webcasts.

[5]Revill P, Testoni B, Locarnini S, et al. Global strategies are required to cure and eliminate HBV infection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 13:239-248.

[6]Eliminating the public health problem of hepatitis B and C in the United States; phase one report. http://www.nas.edu/Hepatitis Elimination.

[7]Locarnini S, Chen DS, Shibuya K. No more excuses: Viral hepatitis can be eliminated. http://www.cevhap.org.

(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2016-04-01)