倪興梅

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·個案報道·

2例機械通氣合并氣管食管瘺患者的護理措施

倪興梅

臨床上較常見的氣管食管瘺多為氣管內(nèi)插管或氣管切開建立人工氣道并進行呼吸機輔助呼吸較長時間后并發(fā)的管壁損傷和穿孔，形成氣管后壁和食道前壁的異常通道。是氣管切開嚴重的遠期并發(fā)癥之一。我科2014年2月～2016年7月收治的氣管插管和氣管切開的患者中發(fā)生2例氣管食管瘺。此并發(fā)癥發(fā)病率低，臨床不多見。2例患者采取了積極有效的治療和臨床護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

發(fā)生氣管食管瘺的2例患者，其中男女各1例。均為老年患者，年齡>85歲。主因2014年2月均因反復咳嗽、咳痰伴氣急10余年加重后入院。診斷為慢性阻塞性肺病，肺部感染，呼吸衰竭。入院后予氣管插管機械通氣治療,7日后期患者呼吸機依賴，脫機失敗。為進一步治療行經(jīng)皮擴張氣管切開術。其中1例老年男性患者機械通氣1.5年后，另1例老年女性患者機械通通氣6個月后均出現(xiàn)腹脹，每4 h胃腸殘余量檢測抽出大量氣體，患者口腔內(nèi)有氣體溢出，呼吸機顯示容量波形不能閉合。通過纖維纖維支氣管鏡檢查，以及經(jīng)胃管食管腔內(nèi)注入亞甲藍，氣道內(nèi)能夠吸出藍色液體。明確診斷為氣管食管瘺。并明確了氣管食管瘺的位置。由于患者年齡大，基礎疾病復雜，選擇了內(nèi)科保守治療。老年男性患者更換加長氣管導管。另1例老年女性患者氣管食管瘺的位置處于隆突上2 cm，普通加長套管長度不能夠起到封閉作用，使用用氣管插管自制加長套管[1]。老年男性患者于2016年2月死于急性心力衰竭，惡性心律失常。老年女性患者至截稿日期仍住院治療中，病情平穩(wěn)。

2 原因分析

2.1 氣管切開術中損傷 氣管切開術破壞了氣管的正常結(jié)構和穩(wěn)定性。2例患者均行經(jīng)皮擴張氣管切開術，雖然經(jīng)皮擴張氣管切開術無需切開氣管環(huán)狀軟骨，亦不需要層層分離頸前組織，手術切口及創(chuàng)傷較小[2]。但不排除術中外力作用對氣管后壁的直接損傷。

2.2 機械通氣時間 氣管食管瘺的形成和機械通氣的時間成正相關。置管時間長，氣管壁的結(jié)構及穩(wěn)定性受到破壞，加之氣囊對器官黏膜長時間壓迫，雖然臨床上已使用高容低壓型氣管套管，無需定時放氣。仍容易導致氣管膜部穿孔產(chǎn)生氣管食管瘺。

2.3 氣管黏膜機械損傷 兩例患者均易躁動，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位。患者隨著體位變動、咳嗽、呼吸等，使套管上下移動，與氣管黏膜摩擦損傷。吸痰壓力過大，手法不正確，反復同一部位吸痰易造成黏膜出血損傷。機械通氣過程中，呼吸機管路支架使用不當，管路的重力作用導致氣管后壁受損。

2.4 氣道濕化 氣管切開破環(huán)了人體防御系統(tǒng)，氣體必須經(jīng)人工溫濕化，進入人體。濕化不足引起氣道黏膜干燥，時間較長出現(xiàn)黏膜充血，一旦摩擦極易破潰；濕化過度，患者痰多稀薄，嗆咳頻繁，吸痰次數(shù)過多，更易出現(xiàn)氣道損傷。

2.5 生理退化 2例患者都是高齡，支氣管退行性變，纖毛運動減少，黏膜下免疫球蛋白功能下降，呼吸道防御及修復功能減弱。臟器括約肌松弛，如食管抗反流機制受損，胃內(nèi)壓力增高，易造成胃內(nèi)容物反流。患者長期留置胃管、食管黏膜易機械摩擦損傷。

2.6 感染 2例患者病程長，反復肺部炎癥，遷延不愈，伴有多重耐藥菌感染，導致氣管黏膜感染，缺血、壞死、破潰。

3 護理措施

3.1 心理護理 嘈雜的監(jiān)護室環(huán)境，無家屬陪護，對疾病本身的恐懼，患者出現(xiàn)煩躁、譫妄。氣管切開后語言交流困難，教會患者簡單手勢，滿足患者的基本需求。向家屬和患者解釋氣管套管的目的、重要性，預防非計劃性拔管。2013年美國SCCM關于患者疼痛、譫妄和焦慮的指南推薦使用非苯二氮卓類藥物(右美托咪定)對ICU機械通氣患者進行鎮(zhèn)靜來降低譫妄的發(fā)生。每4 h評估患者鎮(zhèn)靜躁動評分(sedation-agitation scale)，維持患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜躁動評分3～4分。

3.2 人工氣道相關護理

3.2.1 氣管套管護理 每日碘伏消毒傷口2次，更換切口紗布，保持切口敷料的整潔干燥。自制加長氣管套管使用棉質(zhì)固定帶固定，每周更換，松緊適宜，避免套管移位、滑脫。嚴格控制套管深度，每班交接班時要密切觀察套管外露長度，觀察呼吸機是否有漏氣現(xiàn)象，保證有效通氣。保持頸部皮膚清潔完整，有污染及時更換。同時密切觀察氣管切開傷口有無感染跡象以及有無導管相關性壓瘡的發(fā)生。

3.2.2 機械通氣的護理 使用洗必泰溶液口腔護理每6 h1次。每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[3]。根據(jù)最小漏氣技術進行調(diào)整。套管位置需要調(diào)整時，應吸凈氣囊上及氣道內(nèi)的痰液，抽盡氣囊內(nèi)的氣體，再進行調(diào)整位置后重新充氣固定。呼吸機管路置于呼吸機支架上，避免重力作用壓迫和牽拉氣管內(nèi)膜。再給患者翻身拍背，換床單時應妥善安置呼吸機管理，以防頭部活動套管過度牽拉，導致黏膜受損及非計劃性拔管。保證患者床頭抬高30°～45°。熟練掌握吸痰技術，動作輕柔，選擇合適壓力，有專家共識推薦吸痰負壓維持在-80～-120 mmHg但臨床實踐還是要根據(jù)患者痰液黏稠度，適當增加負壓，已達到清理痰液的目的[4]。使用封閉式吸痰管吸痰，吸痰管進入氣道有阻力時后退1～2 cm旋轉(zhuǎn)外提吸取痰液。根據(jù)痰液性質(zhì)、量調(diào)節(jié)主動濕化溫度，保持在37 ℃左右，及時添加濕化液，及時傾倒冷凝水，保證呼吸機管路的密閉性，保證有效通氣。

3.3 營養(yǎng)支持 對于長期管飼(>4周)的患者，應考慮胃造口或腸造口方式建立營養(yǎng)通路，避免長期放置鼻管。2例患者在氣管食管瘺后，才經(jīng)皮胃造口空腸置管，并予胃腸解壓，引流氣體。根據(jù)患者需要，病情急性期25 kJ/(kg·d)，病情平穩(wěn)時30 kJ/(kg·d)，保證機體營養(yǎng)需要量。腸內(nèi)營養(yǎng)液使用鼻飼泵勻速滴注，恒溫加熱37～40 ℃。觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)期間使用甘精胰島素聯(lián)合普通胰島素皮下注射有效控制血糖[5]。血糖控制在10 mmol/L左右。監(jiān)測患者相關生化指標，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及時調(diào)整患者的營養(yǎng)方案。

3.4 密切觀察病情，加強基礎護理 觀察患者的血氣分析情況，有無通氣不足或者通氣過度的現(xiàn)象及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。注意呼吸機報警提示，呼吸機潮氣量過低，泄露等報警提示通路漏氣，調(diào)整氣管套管的深度，防止通氣不足加重缺氧。

4 小 結(jié)

2例患者年齡及病情的局限只能采取內(nèi)科保守治療。采取自制加長套管控制氣管食管瘺引發(fā)的胃脹氣，漏氣等癥狀。封閉瘺口達到治療目的，氣管套管的深度尤為重要，為交接班的重要內(nèi)容。自制加長套管有弊端，如管芯和底座的貼合度，咬合松緊度，隨置管時間的延長，容易出現(xiàn)問題。纖維支氣管鏡要處于備用狀態(tài)，便于患者緊急情況下使用。護士需熟悉氣管食管瘺的早期癥狀和表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)、及時匯報醫(yī)師處理[6]。臨床工作中需加強?？谱o理，夯實基礎護理，注重細節(jié)。做好人工氣道護理[7]，預防呼吸機相關性肺炎，病程長的患者選擇合適腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，保證營養(yǎng)支持，使用加長型氣管套管封閉瘺口保證機械通氣順利進行。

[1] 蔣德雄，王廷杰，王紅軍，等.機械通氣相關氣管食管瘺的原因及保守治療[J].四川醫(yī)學，2014，35(10)：1345-1347.

[2] 曾因明.麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:68.

[3] 人工氣道氣囊的管理專家共識(草案).中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(11)：816-819.

[4] 成人氣道分泌物的吸引專家共識(草案)·中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(11)：809-811.

[5] 劉 楊，何 偉，周 華，等.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間的血糖管理[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24(9)：546-549.

[6] 方 慧，姬紹先，歐陽九鴻.氣管切開術后并發(fā)癥防治與護理[J].護理實踐與研究，2013，10(5)：78-91.

[7] 張理花，姜 燕，代成利.高齡老年人長期氣管切開后并發(fā)癥的護理[J].當代護士，2015(9)：60-62.

(本文編輯 馮曉倩)

215002 蘇州市 蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護室

倪興梅:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.071

2016-07-09)