李瑞涵 陸 琳 劉 潔

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·社區(qū)護理·

集中區(qū)域的社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)模式的構建

李瑞涵 陸 琳 劉 潔

目的：探討社區(qū)護士集中區(qū)域多點執(zhí)業(yè)模式的可行性。方法：在我市4個社區(qū)服務站各選取資深社區(qū)護士10名，對其所工作的社區(qū)的居民提供有償上門護理服務，幫助社區(qū)護士實現多點執(zhí)業(yè)。結果：集中區(qū)域的社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)模式能夠解決困擾護士多點執(zhí)業(yè)的時間及地域問題；能夠減少上門服務的交通費用支出，從而降低收費標準，讓普通社區(qū)居民都能夠享受專業(yè)、優(yōu)質的護理服務。結論：集中區(qū)域的社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)是對廣東省護士多點執(zhí)業(yè)政策的新解讀，為社區(qū)護士參與護士多點執(zhí)業(yè)提供了可借鑒性經驗。

社區(qū)護士；多點執(zhí)業(yè)；集中區(qū)域

2015年5月我省衛(wèi)計委發(fā)布“廣東省持續(xù)改善護理服務重點工作方案”，鼓勵有條件的地區(qū)探索護士多點執(zhí)業(yè)。在一些發(fā)達國家護士能夠獨立開辦護理門診，甚至擁有處方權[1]。香港醫(yī)管局審核獲準掛牌的護士診所，由醫(yī)院高級?？谱o士全權負責診所的運營，服務范圍包括PICC管理的維護，腫瘤心理護理及臨終患者的寧養(yǎng)護理等[2]。同行的多點執(zhí)業(yè)實踐經驗顯示，護士多點執(zhí)業(yè)有空間、有市場。截至目前已有多家醫(yī)院及網絡媒體平臺開始嘗試性解讀和施行護士多點執(zhí)業(yè)，像“醫(yī)護到家”“U護”等護士上門服務的手機應用軟件應運而生，成為方便患者、惠及護士的新型就醫(yī)模式。但筆者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口數量、護士資源、醫(yī)療市場服務需求、居民家庭經濟狀況等因素則對護士多點執(zhí)業(yè)模式有著不同于大城市的個體需求。2016年我市多個社區(qū)開始嘗試結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務特點構建集中區(qū)域的社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)的新模式，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過我社區(qū)微信公眾號對社區(qū)近500戶家庭進行了“有償上門護理服務您能接受嗎”的問卷調查，調查結果顯示：(1)96.00%的家庭認為上門護理服務收費較高。(2)82.00%的家庭能夠接受短期的例如靜脈輸液的單項收費，但是對于需長期上門護理服務的項目則表示經濟狀況不支持。(3)82.40%的家庭表示不會聘請專業(yè)的護士完成床上洗頭、床上擦浴、翻身扣背等基礎護理服務。(4)80.40%的家庭認為緊張、焦慮、煩躁等不良情緒能夠自我干預調節(jié)，如上升為疾病則需專業(yè)的心理醫(yī)師給予治療，不會聘請護士上門進行心理疏導。對我市24個公立衛(wèi)生站，208名社區(qū)護士進行了“多點執(zhí)業(yè)，你愿意嗎”的調研，調研結果顯示，92.20%的社區(qū)護士愿意通過專業(yè)技能改變現有的經濟狀況，86.10%的社區(qū)護士愿意參與多點執(zhí)業(yè)護理工作。而困擾社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)排在前4位的因素分別是：(1)護士在多點執(zhí)業(yè)過程中的執(zhí)業(yè)風險誰來承擔。(2)護士上門服務過程中的人身安全如何保障。(3)護士不愿意離開距離工作單位或家居地5公里以外的地點執(zhí)業(yè)。(4)繁重的8 h工作結束后，不愿意再花超過2 h的時間繼續(xù)工作。結合基層社區(qū)醫(yī)療服務體制，充分考慮社區(qū)護士、社區(qū)家庭有關護士多點執(zhí)業(yè)調研結果構建了集中區(qū)域的社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)模式擬解決以上問題。

1.2 構建方法

1.2.1 多點執(zhí)業(yè)時間選擇 社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)的時間選擇在工作日上下班的途中，而非工作日可以選擇不出診[3]。社區(qū)護士根據所要提供的服務項目選擇上班前或下班后到其所工作的社區(qū)家庭進行有償上門護理服務。上下班途中時間段的選擇可以減少社區(qū)護士奔波多點執(zhí)業(yè)地的辛苦、不影響社區(qū)護士的正常休息日，從而減少了持續(xù)性工作帶來的厭倦感[4]。

1.2.2 多點執(zhí)業(yè)地點選擇 社區(qū)護士相對于醫(yī)院護士有著服務對象更加集中的自身地域優(yōu)勢，因此社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)的地點選擇在其所工作的社區(qū)(以社區(qū)衛(wèi)生服務站為中心的5平方公里以內的社區(qū)家庭)。這樣就會減少社區(qū)護士上門服務交通費用的產生，從而免收服務對象的上門費，減少社區(qū)家庭醫(yī)療費用支出，讓更多的普通社區(qū)家庭能夠選擇方便、專業(yè)的護理服務。區(qū)域性執(zhí)業(yè)地點的選擇既可以減少社區(qū)護士不必要的體力消耗，又可以減輕社區(qū)居民家庭經濟負擔。

1.2.3 護理服務項目的擬定 參考“醫(yī)護到家”“U護”已開展的護理服務項目、結合我區(qū)調研結果、充分考慮侵入性操作的執(zhí)業(yè)風險性，經過多次開會研究討論最終決定開展肌內注射、靜脈輸液、母嬰護理、留置管道護理(如胃管、尿管、PICC置管等)、傷口護理、壓瘡護理、造口護理、慢性病康復指導8項上門護理服務。剔除基礎護理、心理咨詢兩項服務項目。剔除基礎護理的床上擦浴、床上洗頭、翻身叩背等，并不是說基礎護理沒有市場需求，而是經過培訓的護工也許會比護士做的更好；剔除心理咨詢是因為護士對心理疾病的評估、疏導遠不如專業(yè)的心理醫(yī)師，而人與人負面情緒的渲染則會相互影響。未來就是讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，護士多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展必須依靠護士的專業(yè)技能。

1.2.4 上門護理服務收費標準的擬定 參考公立醫(yī)院單項操作收費標準，結合“醫(yī)護到家”“U護”的收費情況，充分考慮基層社區(qū)家庭經濟狀況及社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)的特殊性，擬定上門護理服務收費標準為不收取上門費(因執(zhí)業(yè)地點的選擇節(jié)約了交通費用的開支)，技術操作按照公立醫(yī)院單項操作收費標準執(zhí)行4倍收費，材料費如實收取。慢性病康復指導實行小時制收費，每小時50元，該收費標準在我社區(qū)微信公眾號予以公示。社區(qū)家庭可通過社區(qū)微信公眾號進行在線預約和電話預約，由社區(qū)護士所在衛(wèi)生服務站根據第一執(zhí)業(yè)點排班情況進行派單。

1.2.5 多點執(zhí)業(yè)風險保障 (1)嚴格準入制度。參與多點執(zhí)業(yè)的社區(qū)護士必須具有大專以上學歷，5年以上社區(qū)護理工作經驗，持有衛(wèi)生部頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證，經過為期1個月的7項護理操作的實操訓練，及1項康復指導的規(guī)范化培訓，由考核小組考評合格后方具備社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)資質。(2)明確服務范圍。多點執(zhí)業(yè)社區(qū)護士必須嚴格遵照已開展的護理服務項目及流程執(zhí)業(yè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)；需要為患者提供侵入操作時，患者必須提供正規(guī)醫(yī)療機構出具的門診處方，并且在護士提供的“侵入性操作知情同意書上簽字”。(3)第三方介入保障。本社區(qū)衛(wèi)生服務中心為每位參與多點執(zhí)業(yè)的社區(qū)護士購買一份基礎職業(yè)風險保險，這部分費用會在社區(qū)護士每次收入中扣除5%，直到扣完為止。

1.2.6 社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)人身安全保障 執(zhí)業(yè)場所風險評估是社區(qū)護士人身安全的重要保障條件之一。社區(qū)護士目前只對登記在冊的社區(qū)居民提供有償的上門護理服務；對于未登記在冊而居住在我社區(qū)的流動人口，社區(qū)護士在第一次上門服務時需由1名風險評估小組成員(社區(qū)自行組建)隨同,并對家庭主要成員、職業(yè)、申請上門服務的目的進行聊天性的基礎評估。如需連續(xù)性上門服務則需對戶主及服務對象的身份證號碼進行登記，并上交社區(qū)民警核查。

1.3 評價方法 選擇我市4個常住人口在1200人以上，流動人口在600人以上，社區(qū)護士配備在15名以上的較大衛(wèi)生服務站。4個衛(wèi)生服務站共對258個家庭，提供了478次有償上門護理服務。通過發(fā)放微信調查問卷、電話回訪的方式對接受服務的家庭進行回訪，收回有效調查問卷結果156份，有效電話回訪結果96份。對參與護士多點執(zhí)業(yè)的40名社區(qū)護士發(fā)放調查問卷并收回，共收回有效調查問卷40份。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件，采用百分率對所統計資料進行描述性分析。

2 結 果

2.1 96份接受服務家庭回訪問卷結果分析(表1)

表1 96份接受服務家庭回訪問卷結果分析(份)

2.2 40名社區(qū)護士調查統計結果分析(表2)

表2 對40名社區(qū)護士調查統計結果分析(名)

3 討 論

3.1 社區(qū)護士相對于醫(yī)院護士參與多點執(zhí)業(yè)存在自身的優(yōu)勢 如社區(qū)護士工作時間為兩班倒班制，沒有大夜的輪值，護理操作實操性強、工作環(huán)境相對輕松，社區(qū)護士家居地一般靠近其工作社區(qū)，對社區(qū)居民情況較了解等，這些客觀因素讓社區(qū)護士長期參與多點執(zhí)業(yè)成為可能性的保障。但是，社區(qū)護士也同樣存在自身不足，如社區(qū)護士的專科理論不扎實，病情評估能力欠缺等。社區(qū)服務中心將邀請三甲醫(yī)院的護理專家對我社區(qū)參與多點執(zhí)業(yè)的護士提供免費的培訓教育，并將進一步嚴格把控多點執(zhí)業(yè)社區(qū)護士的準入制度。

3.2 多點執(zhí)業(yè)的好處 將社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)的時間段選擇在工作日上下班途中，而非工作日則選擇不出診；執(zhí)業(yè)地點選擇在其工作的社區(qū)，這樣既能減少社區(qū)護士持續(xù)工作的疲倦感，又能減少對社區(qū)護士正常家庭生活的影響。多點執(zhí)業(yè)不是持續(xù)狀態(tài)下的飽和工作，更不是以犧牲護士個人家庭生活為代價的利益獲取，而是幫助護士提升職業(yè)幸福感，提高社會經濟地位的執(zhí)業(yè)模式。因此社區(qū)護士參與多點執(zhí)業(yè)的初期需要多方力量的不斷干預引導。

3.3 調查結果 結果顯示，(1)社區(qū)家庭接受認可社區(qū)護士提供的上門護理服務，并愿意支付合理的費用。(2)社區(qū)家庭會因有專業(yè)的護士上門服務而減少醫(yī)院復診的次數，因此社區(qū)護士多點執(zhí)業(yè)模式將會成為分流大醫(yī)院門診量的新途徑。(3)部分社區(qū)護士存在機械操作，不對操作進行相關的健康宣教，這將會影響護理服務的質量。下一步將會強化參與多點執(zhí)業(yè)社區(qū)護士的健康宣教意識。

總之，我國已經進入老年化社會，互聯網+的居家養(yǎng)老模式已經成一種符合我國國情的養(yǎng)老方式[5]，但是目前我國社區(qū)醫(yī)護資源配置很難到達要求。如果能將社區(qū)醫(yī)護的碎片時間化零為整，以互聯網為媒介，實現社區(qū)醫(yī)護有償的上門服務，將緩解我國社區(qū)居家養(yǎng)老的壓力，又將提高社區(qū)醫(yī)護的社會經濟地位。

[1] 劉 宇.美國護士職業(yè)啥模式[J].中國衛(wèi)生，2015(9):54-55.

[2] 吳杏菊，高志娟.香港醫(yī)院尿失禁護士診所見聞與啟示[J].全科護理，2016,14(5):525-526.

[3] 荊偉龍.首家“醫(yī)護到家”平臺上線[J].中國衛(wèi)生，2016(7):94.

[4] 戴欣鈺，馮艷琴，羅秀玲.臨床護士職業(yè)倦怠原因分析及應對措施[J].職業(yè)與健康，2013,29(11):1383-1384.

[5] 曹 力，馬麗麗，湯少梁，等.“互聯網+”背景下居家養(yǎng)老的發(fā)展方向及創(chuàng)新模式研究[J].海南醫(yī)學，2016,27(6):961-863.

(本文編輯 劉學英)

523960 東莞市 廣東省東莞市厚街社區(qū)衛(wèi)生服務中心

李瑞涵:女，本科，主管護師

2016-07-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.067