尹小生 王 存 何顯達(dá) 吳 莉 莫偉勝 莫如潔 李丹菊

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·護(hù)理論著·

休克患者末梢血糖監(jiān)測(cè)的影響因素分析

尹小生 王 存 何顯達(dá) 吳 莉 莫偉勝 莫如潔 李丹菊

目的：探討休克患者末梢血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的影響因素。方法：選取我院2015年6月～2016年5月重癥監(jiān)護(hù)病房休克患者共計(jì)180例，隨機(jī)或定點(diǎn)測(cè)量末梢血糖，以動(dòng)脈血?dú)夥治龅难菫闃?biāo)準(zhǔn)值，共收集900例次。其中，兩者差異大于15%為差異顯著，歸為A組，共計(jì)529例次；差異不顯著者歸為B組，共計(jì)371例次。收集當(dāng)時(shí)可能影響休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性的各種因素，兩組間做單因素對(duì)比分析。并采用logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨(dú)立影響因素。結(jié)果：兩組患者單因素分析結(jié)果顯示，患者平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上因素可能會(huì)影響末梢血糖準(zhǔn)確性。在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示平均動(dòng)脈壓水平、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準(zhǔn)確性的8個(gè)影響因素。結(jié)論：在休克患者中，末梢血糖監(jiān)測(cè)相比于動(dòng)脈血?dú)庋谴嬖谡`差，常見的影響因素包括平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計(jì)8個(gè)因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監(jiān)測(cè)，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。

末梢血糖；動(dòng)脈血糖；休克；影響因素

休克是臨床工作中最為常見的危急重癥，病情變化急驟，極易危及患者生命安全。在休克的治療過程中，采用恰當(dāng)?shù)挠^測(cè)指標(biāo)和方法，通過患者的生命體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷患者病情，對(duì)于恢復(fù)患者正常循環(huán)、搶救患者生命均有重要意義。在休克時(shí)，由于嚴(yán)重應(yīng)激，血糖穩(wěn)態(tài)失衡，患者常常出現(xiàn)高血糖或者低血糖的癥狀，顯著增加多種并發(fā)癥的發(fā)生率以及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，研究證明休克時(shí)血糖波動(dòng)是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，因此準(zhǔn)確測(cè)量重癥患者的血糖，及時(shí)糾正患者的血糖水平，對(duì)于患者的治療具有重要意義。末梢血糖監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，目前已廣泛應(yīng)用在危急重癥患者的臨床治療中。然而，目前有研究對(duì)于末梢血糖監(jiān)測(cè)的可靠性提出了質(zhì)疑，其指出在危急重癥患者中末梢血糖監(jiān)測(cè)與動(dòng)脈血糖水平監(jiān)測(cè)結(jié)果具有較大差異[2]。本研究對(duì)我院重癥監(jiān)護(hù)病房共計(jì)180例休克患者900例次末梢血糖和動(dòng)脈血糖結(jié)果進(jìn)行比較，并分析影響休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房2015年6月～2016年5月各種休克患者共計(jì)180例，休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)過平均動(dòng)脈壓<65 mmHg，心率>100次/min，尿量<0.5 ml/(kg·h)需要體液復(fù)蘇，或者需要血管活性藥物維持血壓的患者。其中男98例，女82例。年齡28～83歲，平均(54.7±8.3)歲。病例分型：感染中毒型休克92例，各種原因所致的失血性休克71例，心源性休克17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有使用維生素、復(fù)方丹參、對(duì)乙酰氨基酚等可能影響血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的還原性藥物；既往患有糖尿病的患者，或者正在接受降糖治療的患者；指端有皮膚過敏者[3]。

1.2 血糖監(jiān)測(cè)方法 對(duì)本研究所選取患者進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測(cè)，1～4 h 1次，使用儀器為雅培安妥Optium Xceed快速血糖儀(葡萄糖脫氫酶法)，并對(duì)患者進(jìn)行血糖調(diào)控。選定每天1～2次的血?dú)夥治?包括血紅蛋白、pH值、乳酸等數(shù)值)檢查點(diǎn)為血糖測(cè)定比較點(diǎn)，同時(shí)測(cè)量末梢血糖。末梢血糖測(cè)量采用國(guó)內(nèi)仇玉萍[4]介紹的自然流出法，盡量避免擠壓，采血部位為無名指末梢兩側(cè)。在血糖測(cè)定中，以動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难菫闃?biāo)準(zhǔn)值，末梢血糖水平與其差值大于15%為差異顯著[5]。血糖差異顯著者歸為A組，血糖差異不顯著者歸為B組，直到每組均在300例次以上，本研究總計(jì)收集900例次血糖對(duì)比結(jié)果，其中A組529例次，B組371例次。

1.3 調(diào)查方法 在血糖測(cè)定比較點(diǎn)測(cè)定末梢血糖時(shí)，建立末梢血糖影響因素監(jiān)測(cè)表，收集可能影響患者末梢血糖準(zhǔn)確性的各種因素，包括血糖值、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、膽紅素、總蛋白、白蛋白、血管活性藥物用量[去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，單位μg/(kg·min)]、肢體的腫脹度、指端皮膚的顏色分級(jí)，對(duì)以上因素進(jìn)行初步篩選，并通過logistic回歸分析建立末梢血糖與動(dòng)脈血糖差異性與其他相關(guān)因素的回歸方程，通過多因素logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，用logistic回歸分析確定影響休克患者末梢血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響休克患者末梢血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的單因素分析 兩組患者在平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、血管活性藥物用量、水腫程度、指端皮膚情況這8方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上因素可能會(huì)影響末梢血糖準(zhǔn)確性，其余因素兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不具有影響意義，見表1。

表1 影響末梢血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的單因素分析

注：1)為t值，2)為u值

2.2 休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性影響因素的多因素logistic回歸分析 兩組患者在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準(zhǔn)確性的8個(gè)影響因素(P<0.05)，說明以上8個(gè)因素是與末梢血糖檢測(cè)不準(zhǔn)確密切相關(guān)的影響因素，見表2。

表2 休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

休克患者由于存在嚴(yán)重的低血容量、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，常常出現(xiàn)血糖穩(wěn)態(tài)失衡，出現(xiàn)血糖異常。其中應(yīng)激性高血糖是休克患者在強(qiáng)烈應(yīng)激因素作用下常見的癥狀，是導(dǎo)致休克患者病死率增高的重要影響因素。針對(duì)應(yīng)激性高血糖，常常采用強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖，有效減少休克患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。但有研究表明[6]，在使用強(qiáng)化胰島素治療過程中，由于嚴(yán)重休克患者常常伴有嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，通過末梢血糖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖水平檢測(cè)的不準(zhǔn)確，導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖，同樣危及患者生命。因此，在強(qiáng)化胰島素治療過程中，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)密而又準(zhǔn)確地血糖監(jiān)測(cè)以及動(dòng)態(tài)觀察是重要基礎(chǔ)，其有助于指導(dǎo)醫(yī)師調(diào)整胰島素用量以及置換液配方。

目前，在危重患者治療中，主要的血糖監(jiān)測(cè)方式有靜脈生化檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)庋恰⒛┥已潜O(jiān)測(cè)。由于靜脈生化檢測(cè)獲得結(jié)果需要的時(shí)間較長(zhǎng)，而臨床治療中需要實(shí)時(shí)根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果來調(diào)整治療方案，客觀上難以作為指導(dǎo)臨床適時(shí)調(diào)整用藥的首選方法。而動(dòng)脈血?dú)夥治鲅呛涂焖倌┥覚z測(cè)這兩種方法，均可快速、便捷獲得血糖檢測(cè)的結(jié)果，已被廣泛的應(yīng)用于臨床對(duì)危重患者進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖床旁監(jiān)測(cè)。但是在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法獲得的血糖結(jié)果，往往與同步采集的靜脈血生化檢查所得的結(jié)果有較大的差異，也有時(shí)發(fā)生快速血糖檢測(cè)結(jié)果正常，而患者卻出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀。且目前多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明[7]，不同采血途徑對(duì)血糖測(cè)定準(zhǔn)確性具有一定的影響。尤其是在休克這一特殊血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，由于患者血壓下降，血細(xì)胞比容降低，水腫和活性藥物應(yīng)用等因素的存在，導(dǎo)致末梢血糖檢查結(jié)果準(zhǔn)確性降低。Krinsley等[8]在強(qiáng)化血糖管理對(duì)患者死亡率的影響研究中指出，動(dòng)脈血?dú)庵械难桥c末梢快速血糖檢測(cè)方法所使用的設(shè)備，并沒有發(fā)展到可以準(zhǔn)確檢測(cè)患者真實(shí)血糖的水平，其有可能不能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。周亞敏等[9]通過對(duì)203例重癥患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难侵蹬c末梢快速血糖進(jìn)行比較，結(jié)果為末梢血糖值與動(dòng)脈血糖值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虞竹溪等[10]通過30例床旁腎臟替代治療的危重患者動(dòng)脈血糖與末梢血糖對(duì)比顯示危重患者末梢血糖監(jiān)測(cè)值偏低。付燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在休克狀態(tài)下，動(dòng)脈血糖能夠更真實(shí)的反映機(jī)體的血糖水平，應(yīng)盡量避免末梢微循環(huán)血糖檢測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)可能影響末梢血糖準(zhǔn)確性的影響因素進(jìn)行單因素對(duì)比分析以及多因素logistic回歸分析，我們確定患者平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共8個(gè)因素對(duì)于患者末梢血糖檢測(cè)的準(zhǔn)確性有影響。

平均動(dòng)脈壓較低的患者中，末梢血糖檢測(cè)與動(dòng)脈血糖之間誤差較大，可能原因是低血壓時(shí)血流瘀滯、組織缺血缺氧，氧利用障礙，末梢組織攝取血糖能力增強(qiáng)，導(dǎo)致末梢血糖出現(xiàn)偏差，特別是感染患者中，由于存在高分解代謝障礙，其差異更加明顯，末梢血糖值明顯低于動(dòng)脈血糖值。

血紅蛋白水平代表了休克患者血液氧輸送能力強(qiáng)弱，血紅蛋白水平低的患者，血液氧含量低，組織供氧不足、代謝紊亂，組織細(xì)胞糖酵解的加強(qiáng)導(dǎo)致血液中葡萄糖消耗量的增大，導(dǎo)致末梢血糖降低，影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。血漿乳酸水平是判斷休克預(yù)后的重要指標(biāo)，是組織細(xì)胞無氧糖酵解的重要產(chǎn)物，代表了組織供氧不足。同時(shí)，由于乳酸堆積，因此血漿pH值降低。因此，隨著患者血紅蛋白水平下降、糖酵解加強(qiáng)、血漿乳酸堆積、血漿pH值減小，末梢血糖水平下降，與動(dòng)脈血糖差距加大，導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確。

休克患者尿酸水平上升常見于失血性休克患者中，其原因是失血性休克時(shí)腎小球?yàn)V過降低，同時(shí)尿酸凈重吸收增加，使得尿酸增高。本研究結(jié)果顯示，尿酸水平上升時(shí)，末梢血糖與動(dòng)脈血糖之間差異增大，其原因與休克時(shí)微循環(huán)障礙、皮膚血液成分低于動(dòng)脈血液成分有關(guān)。

指端皮膚色澤代表了患者末梢循環(huán)水平，指端青紫說明末梢循壞存在嚴(yán)重功能障礙。休克時(shí)機(jī)體由于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮、兒茶酚胺分泌增多，同時(shí)機(jī)體分泌其他血管活性因子如血管緊張素2、內(nèi)皮素、血管加壓素和白三烯類物質(zhì)增多，導(dǎo)致微循環(huán)血管持續(xù)痙攣，循環(huán)障礙，皮膚末端組織血液供應(yīng)減少，皮膚血液成分低于動(dòng)脈血液成分，而組織液成分又高于血管血液中的組織液成分，因此導(dǎo)致末梢血糖監(jiān)測(cè)與動(dòng)脈血?dú)庋侵g的差距[12]。同時(shí)，本研究顯示中度和重度水腫組患者的末梢血糖值低于無水腫以及輕度水腫組，分析原因可能是由于水腫時(shí)，組織液增多，末梢循環(huán)中組織液含量上升，血液成分稀釋，使得所測(cè)得的末梢血糖值偏低。另有研究表明[13]，存在有重度水腫的患者，其末梢血糖標(biāo)本有可能反映的不是末梢血糖，而是組織間隙液的血糖濃度。

本研究結(jié)果顯示，使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、血管加壓素等藥物較多可降低末梢血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。有學(xué)者指出[14]，部分休克患者應(yīng)用血管活性藥物后，雖然血壓可維持正常，但是周圍灌注有所改變，從而影響末梢血糖的準(zhǔn)確性。2010年Hassen等[15]學(xué)者通過比較43例重癥患者的靜脈實(shí)驗(yàn)室血糖與同一時(shí)間的末梢血糖，將兩者之間差值>2.3mmol/L視為差異顯著，非休克組僅有29%的結(jié)果顯示差異顯著，而休克組則達(dá)到了40%。

綜上所述,在休克患者中，末梢血糖監(jiān)測(cè)相比于動(dòng)脈血?dú)庋谴嬖谡`差，常見的影響因素包括平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計(jì)8個(gè)因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監(jiān)測(cè)，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysis of influencing factors of the peripheral blood glucose monitoring in patients with shock

YIN Xiao-sheng,WANG Cun,HE Xian-da,et al

(Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523000)

Objective:To explore the influencing factors of the accuracy of peripheral blood glucose monitoring in patients with shock. Methods:Selected 180 cases of patients with shock in the ICU of our hospital from June 2015 to May 2016,and measured the peripheral blood sugar randomly or at fixed point.Taking the blood sugar in arterial blood gas analysis as the standard value, a total of 900 cases were collected.Among them, the difference that was greater than 15% was regarded as a significant difference and was classified as group A, a total number of 529 cases; the difference that was not significant was regarded as the group B, a total number of 371 cases. At that time, the factors that may affect the accuracy of blood glucose in patients with shock were collected, and the two groups were compared by single factor comparative analysis. Logistic regression analysis was used to screen the independent factors influencing the variation of peripheral blood glucose. Results:Single factor analysis of the two groups showed that the comparison of patients’ mean arterial blood pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and end skin condition of the two groups was statistically significant(P<0.05). The above factors may influence the veracity of peripheral blood glucose. On the basis of single factor analysis, multivariate logistic regression analysis was conducted and the results showed that the mean arterial blood pressure levels,levels of hemoglobin, plasma lactate levels, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin color were the 8 factors which affected the accuracy of the peripheral blood glucose. Conclusion: In patients with shock, there is error in the peripheral blood sugar monitoring rather than arterial blood glucose.The common influence factors include 8 aspects, namely the mean arterial pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin colors. In clinical work, we need to have a comprehensive understanding of the various factors affecting the patient’s peripheral blood glucose levels in the use of peripheral blood glucose monitoring.Comprehensive analysis should be conducted so as to correctly formulate measures for blood glucose management.

Peripheral blood glucose;Arterial blood glucose;Shock;Influencing factors

523000 東莞市 中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院

尹小生:女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015105101020)

2016-07-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.001