劉 瓊 龔蘊(yùn)珍 任彩鳳

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甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺的觀察及護(hù)理

劉 瓊 龔蘊(yùn)珍 任彩鳳

目的：探討甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺患者的護(hù)理方法。方法：選取2015年1～12月我科甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺患者16例，總結(jié)護(hù)理方法，觀察護(hù)理效果。結(jié)果：16例術(shù)后乳糜瘺患者經(jīng)對(duì)癥治療及精心護(hù)理后，均順利康復(fù)出院。結(jié)論：對(duì)甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的病情觀察和護(hù)理，對(duì)乳糜瘺患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷，能減短病程，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

甲狀腺癌；乳糜瘺；觀察；護(hù)理

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，近十幾年來發(fā)病率逐年升高，女性高于男性。乳糜瘺是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%-3%[1]。一旦發(fā)生，如觀察和處理不及時(shí)，護(hù)理方法不得當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院對(duì)甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)乳糜瘺患者進(jìn)行細(xì)致觀察和護(hù)理效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1～12月甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)后并發(fā)乳糜瘺患者16例，男4例，女12例。年齡28～66歲。術(shù)后病理報(bào)告為濾泡型腺癌10例，乳頭狀腺癌4例，髓樣癌2例。9例患者術(shù)后2～3 d進(jìn)食后出現(xiàn)引流液突然增多，引流出大量淡黃色混濁液體，4例患者術(shù)后3 d切口處大量滲出淡黃色液體，鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，3例患者術(shù)后第3天引流出乳糜樣液體80 ml，術(shù)后第4天無液體引流出，但患者頸部腫脹，調(diào)整引流管后引流出大量混濁乳白色液體。

1.2 治療 16例患者確診乳糜瘺后，均給予保守治療，遵醫(yī)囑予禁食、靜脈營養(yǎng)支持及生長抑素治療，局部行加壓包扎，負(fù)壓吸引等措施。

1.3 結(jié)果 本組有10例患者經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)支持、局部加壓及負(fù)壓吸引，3～4 d引流液逐漸減少，1周后拔管。6例患者經(jīng)常規(guī)治療無效的情況下，聯(lián)合應(yīng)用生長抑素后，引流液逐漸減少，拔管治愈。本組拔管時(shí)間為術(shù)后10～18 d，平均12.5 d，拔管后切口愈合良好。

2 護(hù) 理

2.1 早期癥狀觀察 術(shù)后24～72 h頸部引流量不減少反而逐漸增多，引流液呈淡黃色漸變?yōu)槊诇珮?，進(jìn)食后增加明顯，停止進(jìn)食后引流液變清?；蚯锌跐B出米湯樣白色液體，可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，明顯凹陷壓跡等征象，如有上述癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，引流液作實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確診斷，以及早發(fā)現(xiàn)或排除乳糜瘺，本組16例患者均有上述癥狀。

2.2 乳糜瘺的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)乳糜瘺會(huì)延長住院及拔管時(shí)間，病程較長，同時(shí)缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、情緒緊張，睡眠障礙等情況，因此在護(hù)理過程中要加強(qiáng)與患者溝通，了解其心理變化，滿足患者合理需求，給予持續(xù)情感支持，做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，及時(shí)告知患者及家屬目前存在的問題、治療方法、注意事項(xiàng)及預(yù)后，幫助其正確了解疾病轉(zhuǎn)歸，建立信心配合治療，從而促進(jìn)康復(fù)?；颊咔榫w緊張、焦慮，夜間入睡難或睡眠淺易驚醒，醫(yī)護(hù)人員多與患者溝通交流，緩解情緒。待病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，夜間為患者提供一個(gè)舒適、安靜的休息環(huán)境，燈光柔和，或睡前聽點(diǎn)舒緩的音樂，看看報(bào)紙以助睡眠。若出現(xiàn)睡眠嚴(yán)重不足可遵醫(yī)囑適量服用安眠藥，注意評(píng)估藥物療效及副作用，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

2.2.2 切口及導(dǎo)管護(hù)理 發(fā)生乳糜瘺后，嚴(yán)密觀察患者切口有無滲血滲液，切口周圍有無皮膚腫脹、按壓凹陷、紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥。乳糜瘺患者置管時(shí)間較長，臨床以200～600 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)[2]，負(fù)壓吸引可產(chǎn)生較好的抽空效果，吸出漏液，使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小瘺口，待局部肉芽組織生長后封閉瘺口，有利于創(chuàng)面的愈合，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，確保有效負(fù)壓，妥善固定，防止受壓、扭曲、滑脫，并準(zhǔn)確紀(jì)錄。局部加壓包扎是治療乳糜瘺的主要方法，有利于縮小皮下間隙，使淋巴管引流不暢，減少淋巴液丟失，促進(jìn)切口愈合[3]。本組患者均使用胸帶和小棉墊進(jìn)行加壓固定，加壓固定以不影響靜脈回流和不造成患者呼吸困難為宜[4]。本組16例患者均采用上述護(hù)理，取得一定效果。

2.2.3 體位及活動(dòng) 囑患者取半臥位利于引流，夜間平臥時(shí)可取患側(cè)臥位，由于體位的自身壓迫作用，亦可使患者淋巴回流減少，乳糜液漏出也會(huì)相對(duì)減少。病情穩(wěn)定后囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)，需減少患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，減少患側(cè)淋巴回流，以利于切口愈合[5]。

2.2.4 生長抑素及腸外營養(yǎng)支持治療的護(hù)理 為了抑制腺體分泌，囑患者禁食并給予腸外營養(yǎng)支持治療，避免在患側(cè)肢體輸液，可選擇在健側(cè)行外周靜脈穿刺或PICC置管術(shù)，TPN持續(xù)勻速輸入，做好靜脈輸液護(hù)理，確保靜脈通路通暢，并定期檢測生化指標(biāo)，防止水電解質(zhì)平衡紊亂。本組有6例患者在綜合治療無明顯好轉(zhuǎn)的情況下，聯(lián)合使用生長抑素增加治療效果，提高乳糜瘺的閉合率，在使用生長抑素過程中，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，用微量泵控制輸入速度，同時(shí)觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，監(jiān)測血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理[6]。6例患者連續(xù)使用生長抑素2～3 d后效果明顯，引流量逐漸減少后拔管。

2.2.5 呼吸道護(hù)理 術(shù)前教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸方法，術(shù)后協(xié)助患者拍背、排痰，有利于保持呼吸道通暢，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保持病室內(nèi)空氣流通，注意保暖，減少探望者，防止上呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例患者術(shù)后有咳嗽、咳痰及咽喉部不適癥狀，及時(shí)采取上述措施后，癥狀消失，無肺部感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.6 出院指導(dǎo)

2.2.6.1 日常生活 患者的飲食從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，出院2周內(nèi)仍宜低脂飲食，為增強(qiáng)體質(zhì)，可適度運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。患者應(yīng)適當(dāng)參加一些社會(huì)娛樂活動(dòng)，以保持積極樂觀的情緒，有利于全面康復(fù)。

2.2.6.2 用藥指導(dǎo) 口服甲狀腺素制劑作替代治療，甲狀腺癌術(shù)后早期給予足量甲狀腺素制劑，可抑制垂體前葉促甲狀腺激素分泌，從而減少對(duì)甲狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長或腫瘤處于抑制狀態(tài)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者服藥過程中如出現(xiàn)心慌乏力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診調(diào)整服藥劑量，出院后定期復(fù)診。

3 小 結(jié)

本組16例甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺患者采取術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，引流液的色、質(zhì)、量，觀察頸部體征，重視患者主訴，并加以綜合分析是及早發(fā)現(xiàn)乳糜瘺的有效方法。確診后對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察及導(dǎo)管護(hù)理，落實(shí)安全用藥原則，保持呼吸道通暢等綜合護(hù)理措施，有利于減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[1] Rollon A，Salazar C，Mayorga F，et al．Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection[J].Int Maxillofac Surg，1996，25(5)：363-365.

[2] 林孝文，張?jiān)僦?，?烈.甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜瘺的診治現(xiàn)狀[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2015，9(1)：61-62.

[3] 韓萬放．頸淋巴清掃術(shù)后乳糜瘺的防治探討[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(2)：154-155

[4] 應(yīng) 瑩．甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2015，15(5)：61-62.

[5] 丁紅英，任淑香，趙旭暉．甲狀腺癌術(shù)后頸乳糜瘺的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011(4)：73-74.

[6] 楊翠梅，李愛娟，仲春梅．生長抑素治療術(shù)后難治性乳糜瘺患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(4)：31-32.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Observation and nursing of chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma

LIU Qiong,GONG Yun-zhen,REN Cai-feng

(Luwan Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200020)

Objective：To explore the nursing methods of patients with chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma. Methods: Selected 16 cases of patients with chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma in our department from January 2015 to December 2015 to summary the nursing methods and observe the nursing results of the patients. Results: There were 16 cases of patients were successfully recovered after treatment of chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma. Conclusion: Careful observation and nursing for the patients with cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma can find and diagnose their chylous fistula earlier and shorten the course of disease as well as relieve pain and promote recovery.

Thyroid carcinoma;Chylous fistula;Observation;Nursing

200020 上海市 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院

劉瓊:女，本科，護(hù)師，護(hù)士長

龔蘊(yùn)珍

2016-07-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.022