馬丁雷 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048）

婦科腹腔鏡手術(shù)患者急性左心衰竭1例

馬丁雷 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048）

腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性左心衰竭1例，報(bào)告如下。

1 病歷介紹

患者，女，43歲，體重51 kg，入院診斷為可疑畸胎瘤，擬在全麻下行腹腔鏡檢查及左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)前檢查明顯無(wú)陽(yáng)性體征，既往無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史等。入室后，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）111/70 mmHg,心率（HR）81次/min，脈搏氧飽和度（SpO2）0.98。 建立外周靜脈通道后行麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼0.1 mg，維庫(kù)溴銨6 mg，丙泊酚100 mg，緩慢靜脈給藥，待患者自主呼吸消失后，順利置入3號(hào)喉罩，行機(jī)械通氣?；颊邿o(wú)明顯心血管反應(yīng)。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚和異氟烷靜吸復(fù)合。手術(shù)開(kāi)始前，調(diào)整患者體位為頭低足高位（頭側(cè)向下傾斜40°）后行氣腹準(zhǔn)備。5 min后，患者心率逐漸增至140次/min，血壓180/80 mmHg，排除鎮(zhèn)痛不足等原因后仍無(wú)法糾正，遂解除氣腹壓力，手術(shù)床調(diào)至平臥位，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)，靜脈分次給予艾司洛爾10 mg，心率、血壓逐漸恢復(fù)正常，再次調(diào)整患者體位后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中曾有一過(guò)性SpO2降至0.83，手控呼吸后升至0.98，手術(shù)歷時(shí)約30 min，余無(wú)異常。術(shù)畢，患者意識(shí)清醒，肌力恢復(fù)，拔出喉罩。5 min后，SpO2逐漸降至0.83，給予面罩吸氧不能緩解，并咳出少量粉紅色泡沫痰，聽(tīng)診左下肺出現(xiàn)濕啰音，先后給予速尿40 mg、西地蘭0.2 mg入莫菲氏管，甲基潑尼松龍80 mg靜脈滴注，請(qǐng)ICU和心內(nèi)科會(huì)診，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）繼續(xù)治療。入CCU后急行超聲心動(dòng)圖檢查示：左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性明顯減弱，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，左心收縮功能重度減低，射血分?jǐn)?shù)0.32。B型腦鈉肽7 241 pg/ml。診斷為急性左心衰竭，行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療無(wú)明顯改善。3 d后置入主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）導(dǎo)管持續(xù)1:1反博。癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，7 d后撤除IABP，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常；左心室造影提示：左心室心尖部輕度局限運(yùn)動(dòng)遲緩，其余室壁未見(jiàn)運(yùn)動(dòng)異常。10 d后患者康復(fù)出院。

2 討 論

急性左心衰竭病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)診斷和處理，極易導(dǎo)致患者死亡。急性左心衰竭按發(fā)病原因可分為心肌衰竭型、高前負(fù)荷型、高后負(fù)荷型、舒張功能障礙型[1]。本例患者考慮為高后負(fù)荷型左心衰竭，由于手術(shù)體位及氣腹的壓力而致后負(fù)荷驟升，血壓升高，繼而出現(xiàn)心肌功能受損，心臟失代償，血壓逐漸降低。

氣腹對(duì)患者循環(huán)產(chǎn)生較大影響。氣腹后短時(shí)間內(nèi)腹內(nèi)壓急劇增高，靜脈回流受阻，周圍血管阻力（SVR）增加，心臟后負(fù)荷隨即增高；氣腹后膈肌上抬，胸內(nèi)壓增加，心包外壓力增加，左室壁張力和心肌耗氧量增加，心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致SVR及肺循環(huán)阻力（PVR）增加，平均動(dòng)脈壓增高[2-3]。婦科腹腔鏡手術(shù)要求患者頭低足高位，即特倫德倫伯格臥位，是高骨盆位，垂頭仰臥[4],該體位也導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高,容積縮小,肺順應(yīng)性下降,功能殘氣量減小,氣道壓升高[4-5]，雙肺淤血，通氣/血流比例失衡，嚴(yán)重影響氧交換[6]。在上述因素的重疊作用下,患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,通氣功能明顯下降,靜脈血回流受阻，心排血量減少反射性刺激心臟交感神經(jīng)活動(dòng)增加，頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使血中兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增多[6]。再加上麻醉狀態(tài)下，循環(huán)自主代償功能明顯減弱，使患者出現(xiàn)急性循環(huán)功能代償不全，雖然在術(shù)中調(diào)整了手術(shù)體位，并降低了氣腹的壓力，但手術(shù)結(jié)束即刻，仍發(fā)生了急性左心衰竭。

該病例提示麻醉科醫(yī)生，術(shù)中監(jiān)測(cè)不但要關(guān)注患者的生命體征、循環(huán)狀況，還要關(guān)注外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)時(shí)所要求的體位、氣腹壓力、血壓及心率的要求等。體位的調(diào)整及氣腹的充壓均要緩慢實(shí)施，給機(jī)體逐漸適應(yīng)的過(guò)程。

［1］荀麗穎.利尿劑在老年急性左心衰竭的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008,63:31-32.

［2］楊云麗，麻偉青，李棋，董發(fā)團(tuán).腹腔鏡術(shù)中體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（3）：198-200.

［3］楊華，劉秀霞，金福順.腹腔鏡用于婦科手術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧箤?duì)循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)藥版），2003,29（4）:482-483 .

［4］張?chǎng)?正反特倫德倫伯格臥位對(duì)呼吸循環(huán)功能影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008,36（2）:217-219.

［5］袁如玉.腹腔鏡手術(shù)中氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005,11(3):271-273.

［6］劉建生,劉穎斌，高玉英，馬艷波，鮑民生，李正中.二氧化碳?xì)飧箤?duì)循環(huán)功能的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2000,29（3）:225-226.

2015-10-16)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 015

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助基金（320.6750.13220）

李萌萌，副主任醫(yī)師（E-mail:mmli304@163.com）