馬丁雷 李萌萌
(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,北京 100048)
婦科腹腔鏡手術(shù)患者急性左心衰竭1例
馬丁雷 李萌萌
(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,北京 100048)
腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性左心衰竭1例,報(bào)告如下。
患者,女,43歲,體重51 kg,入院診斷為可疑畸胎瘤,擬在全麻下行腹腔鏡檢查及左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)前檢查明顯無(wú)陽(yáng)性體征,既往無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史等。入室后,監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)111/70 mmHg,心率(HR)81次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)0.98。 建立外周靜脈通道后行麻醉誘導(dǎo),咪達(dá)唑侖2 mg,芬太尼0.1 mg,維庫(kù)溴銨6 mg,丙泊酚100 mg,緩慢靜脈給藥,待患者自主呼吸消失后,順利置入3號(hào)喉罩,行機(jī)械通氣?;颊邿o(wú)明顯心血管反應(yīng)。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚和異氟烷靜吸復(fù)合。手術(shù)開始前,調(diào)整患者體位為頭低足高位(頭側(cè)向下傾斜40°)后行氣腹準(zhǔn)備。5 min后,患者心率逐漸增至140次/min,血壓180/80 mmHg,排除鎮(zhèn)痛不足等原因后仍無(wú)法糾正,遂解除氣腹壓力,手術(shù)床調(diào)至平臥位,建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)監(jiān)測(cè),靜脈分次給予艾司洛爾10 mg,心率、血壓逐漸恢復(fù)正常,再次調(diào)整患者體位后開始手術(shù),術(shù)中曾有一過(guò)性SpO2降至0.83,手控呼吸后升至0.98,手術(shù)歷時(shí)約30 min,余無(wú)異常。術(shù)畢,患者意識(shí)清醒,肌力恢復(fù),拔出喉罩。5 min后,SpO2逐漸降至0.83,給予面罩吸氧不能緩解,并咳出少量粉紅色泡沫痰,聽診左下肺出現(xiàn)濕啰音,先后給予速尿40 mg、西地蘭0.2 mg入莫菲氏管,甲基潑尼松龍80 mg靜脈滴注,請(qǐng)ICU和心內(nèi)科會(huì)診,轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室(CCU)繼續(xù)治療。入CCU后急行超聲心動(dòng)圖檢查示:左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性明顯減弱,二尖瓣少量反流,左室舒張功能減低,左心收縮功能重度減低,射血分?jǐn)?shù)0.32。B型腦鈉肽7 241 pg/ml。診斷為急性左心衰竭,行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療無(wú)明顯改善。3 d后置入主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)導(dǎo)管持續(xù)1:1反博。癥狀逐漸好轉(zhuǎn),7 d后撤除IABP,冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常;左心室造影提示:左心室心尖部輕度局限運(yùn)動(dòng)遲緩,其余室壁未見運(yùn)動(dòng)異常。10 d后患者康復(fù)出院。
急性左心衰竭病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),如不能及時(shí)診斷和處理,極易導(dǎo)致患者死亡。急性左心衰竭按發(fā)病原因可分為心肌衰竭型、高前負(fù)荷型、高后負(fù)荷型、舒張功能障礙型[1]。本例患者考慮為高后負(fù)荷型左心衰竭,由于手術(shù)體位及氣腹的壓力而致后負(fù)荷驟升,血壓升高,繼而出現(xiàn)心肌功能受損,心臟失代償,血壓逐漸降低。
氣腹對(duì)患者循環(huán)產(chǎn)生較大影響。氣腹后短時(shí)間內(nèi)腹內(nèi)壓急劇增高,靜脈回流受阻,周圍血管阻力(SVR)增加,心臟后負(fù)荷隨即增高;氣腹后膈肌上抬,胸內(nèi)壓增加,心包外壓力增加,左室壁張力和心肌耗氧量增加,心臟后負(fù)荷增加,導(dǎo)致SVR及肺循環(huán)阻力(PVR)增加,平均動(dòng)脈壓增高[2-3]。婦科腹腔鏡手術(shù)要求患者頭低足高位,即特倫德倫伯格臥位,是高骨盆位,垂頭仰臥[4],該體位也導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高,容積縮小,肺順應(yīng)性下降,功能殘氣量減小,氣道壓升高[4-5],雙肺淤血,通氣/血流比例失衡,嚴(yán)重影響氧交換[6]。在上述因素的重疊作用下,患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,通氣功能明顯下降,靜脈血回流受阻,心排血量減少反射性刺激心臟交感神經(jīng)活動(dòng)增加,頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使血中兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增多[6]。再加上麻醉狀態(tài)下,循環(huán)自主代償功能明顯減弱,使患者出現(xiàn)急性循環(huán)功能代償不全,雖然在術(shù)中調(diào)整了手術(shù)體位,并降低了氣腹的壓力,但手術(shù)結(jié)束即刻,仍發(fā)生了急性左心衰竭。
該病例提示麻醉科醫(yī)生,術(shù)中監(jiān)測(cè)不但要關(guān)注患者的生命體征、循環(huán)狀況,還要關(guān)注外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)時(shí)所要求的體位、氣腹壓力、血壓及心率的要求等。體位的調(diào)整及氣腹的充壓均要緩慢實(shí)施,給機(jī)體逐漸適應(yīng)的過(guò)程。
[1]荀麗穎.利尿劑在老年急性左心衰竭的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2008,63:31-32.
[2]楊云麗,麻偉青,李棋,董發(fā)團(tuán).腹腔鏡術(shù)中體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(3):198-200.
[3]楊華,劉秀霞,金福順.腹腔鏡用于婦科手術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧箤?duì)循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)藥版),2003,29(4):482-483 .
[4]張?chǎng)?正反特倫德倫伯格臥位對(duì)呼吸循環(huán)功能影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(2):217-219.
[5]袁如玉.腹腔鏡手術(shù)中氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(3):271-273.
[6]劉建生,劉穎斌,高玉英,馬艷波,鮑民生,李正中.二氧化碳?xì)飧箤?duì)循環(huán)功能的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2000,29(3):225-226.
2015-10-16)
10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 015
吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助基金(320.6750.13220)
李萌萌,副主任醫(yī)師(E-mail:mmli304@163.com)