董征學(xué) 姜篤銀 于建華

（1.解放軍第148醫(yī)院，山東 淄博 255300；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科和整形燒傷科，山東 濟(jì)南 250033）

病例報(bào)告

輸入性瘧疾合并血小板減少1例

董征學(xué)1,2姜篤銀2于建華1

（1.解放軍第148醫(yī)院，山東 淄博 255300；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科和整形燒傷科，山東 濟(jì)南 250033）

收治1例在外院診斷為上呼吸道感染的患者，因后期血小板減少而重新確診為輸入性瘧疾，報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男，21歲，因發(fā)熱伴頭痛、乏力8 d入我院治療?；颊呒韧w健，2015年曾在非洲南蘇丹居住8個(gè)月，2015年12月17日回國(guó)。2016年4月7日，患者無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫高達(dá)40.7 ℃，持續(xù)約5 h，大量出汗后降至正常。發(fā)熱時(shí)伴有頭痛、頭暈、寒戰(zhàn)，咳嗽明顯，有少量白色泡沫痰。體溫恢復(fù)正常后頭痛、頭暈減輕，全身乏力明顯?；颊咴诙嗉裔t(yī)院以“上呼吸道感染”收治，接受頭孢類(lèi)抗生素（具體名稱(chēng)及用法不詳）及對(duì)癥治療，治療后病情緩解，但發(fā)熱、寒戰(zhàn)反復(fù)發(fā)作。后因血常規(guī)檢查示血小板47×109/L，于2016年4月15日來(lái)我院就診。入院體檢：體溫38.5 ℃，脈搏90 次/min，呼吸19次/min，血壓100/70 mmHg；意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音；脾肋下5 ㎝，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞2.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.347，淋巴細(xì)胞0.487，紅細(xì)胞4.58×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板34×109/L。血生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27 U/L，葡萄糖5.34 mmol/L，總膽紅素34.4 umol/L，總蛋白62.2 g/L，C反應(yīng)蛋白50.9 mg/L，尿素氮5.20 mmol/L，肌酐103 μmol/L。胸部CT檢查、雙腎輸尿管膀胱彩超檢查未見(jiàn)明顯異常，腹部X線掃描探及深徑約3.3 ㎝的液性暗區(qū)。血涂片查到瘧原蟲(chóng)。4月16日開(kāi)始，患者服用復(fù)方雙氫青蒿素片每日2片，連續(xù)5 d。4月24日實(shí)驗(yàn)室檢查示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶53 U/L，考慮由復(fù)方雙氫青蒿素片引起，口服聯(lián)苯雙酯滴丸以保肝降酶。4月18日、24日復(fù)查血涂片瘧原蟲(chóng)（-）。4月25日，血小板恢復(fù)至273×109/L。4月30日，患者痊愈出院。

2 討 論

瘧疾是由瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病，對(duì)于熱型不規(guī)則、流行病學(xué)特點(diǎn)不明顯、治療經(jīng)過(guò)復(fù)雜、血液和骨髓涂片未找到瘧原蟲(chóng)的患者，先期容易診斷為（細(xì)菌或病毒）感染性疾病，導(dǎo)致誤診誤治的嚴(yán)重后果。

2.1 增強(qiáng)瘧疾診斷意識(shí) 診斷瘧疾最可靠的依據(jù)是血液或骨髓涂片中檢出瘧原蟲(chóng)，但這需要醫(yī)生較強(qiáng)的瘧疾診斷意識(shí)和檢驗(yàn)技師豐富的鏡檢經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，我國(guó)瘧疾疫情總體呈大幅度下降趨勢(shì)[1]，山東省自2012年起無(wú)本地感染病例，均為輸入性；2014年山東省瘧疾發(fā)病率為1.54×10-6%[1]。因此，多數(shù)臨床醫(yī)生忽視了其存在的可能性。本例患者發(fā)病季節(jié)不典型（春末夏初發(fā)?。诜侵迺r(shí)定期服用藥物預(yù)防瘧疾，且回國(guó)已近5個(gè)月之久，患者熱型不規(guī)律，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽和少量白色泡沫痰的臨床表現(xiàn)，使得醫(yī)生忽視了患者疫源地生活史、高熱出汗后病情緩解、脾大等臨床表現(xiàn)。苑曉冬等[2]建議，對(duì)非洲歸國(guó)的發(fā)熱人員，不管發(fā)作季節(jié)、癥狀是否典型，應(yīng)首先考慮惡性瘧疾；臨床醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，盡早、反復(fù)進(jìn)行瘧原蟲(chóng)鏡檢。該建議對(duì)于任何瘧疾疫源地的任何輸入性瘧疾，都同樣有指導(dǎo)意義。

2.2 重視瘧疾血小板減少現(xiàn)象 本例患者血小板數(shù)量急劇減少提醒了醫(yī)生“上呼吸道感染”的診斷有誤。瘧疾患者不但紅細(xì)胞因成批破壞而減少，血小板減少也常見(jiàn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，間日瘧患者中血小板減少者約占93.33%，而惡性瘧患者中血小板減少者約占71.87%[3]。瘧疾患者血小板減少機(jī)制尚未根本闡明。對(duì)瘧疾進(jìn)行有效治療后，血小板可以迅速恢復(fù)正常。本例提示我們，要重視患者疫源地生活史，在進(jìn)行了詳細(xì)的病史收集、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查后如果患者發(fā)熱仍找不到原因，有必要進(jìn)行瘧原蟲(chóng)的檢查。同時(shí)，瘧疾的診斷還要注意與敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎病綜合征出血熱、恙蟲(chóng)病等多種發(fā)熱性疾病相鑒別，其中最重要的鑒別診斷是確定其病原體[4]。

［1］張麗, 周水森, 豐俊, 房文, 夏志貴. 2014年全國(guó)瘧疾疫情分析[J]. 中國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)與寄生蟲(chóng)病雜志, 2015, 33(5): 319-326.

［2］苑曉冬, 段淑紅, 鮑中英. 非洲輸入性惡性瘧疾104例臨床分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(20): 2317-2318.

［3］Qurban Hussain Shaikh, Syed Masroor Ahmad, Amanullah Abbasi, Shujaat Ali Malik, Abdul Aziz Sahito and S.M. Munir. Thrombocytopenia in malaria[J]. J Coil Physicians Surg Pak, 2009, 19 (11): 708-710.

［4］楊紹基. 傳染病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 265-266.

2016-07-22）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 014

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81071560，81372074）；山東省科技攻關(guān)項(xiàng)目（2009GG10002078，2015GSF118041）

于建華，副主任技師（E-mail：jhyu_148@163.com）