高海燕 姜篤銀

（1. 解放軍第一四八醫(yī)院骨科，山東 淄博 255300；2. 山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

病例報(bào)告

TIME原則指導(dǎo)治愈慢性深度燒傷創(chuàng)面1例

高海燕1姜篤銀2

（1. 解放軍第一四八醫(yī)院骨科，山東 淄博 255300；2. 山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

及時(shí)有效地封閉創(chuàng)面是治療深度燒傷的關(guān)鍵措施，但由于現(xiàn)實(shí)條件限制，深度燒傷創(chuàng)面有時(shí)得不到有效治療而遷延為慢性。TIME原則從壞死組織（tissue nonviable, T）、感染或炎癥（infection or inflammation, I）、濕度（moisture, M）和創(chuàng)面邊緣（edge of tissue, E）4個(gè)方面評估創(chuàng)面，并針對性地去除壞死組織、控制炎癥和感染、保持濕度平衡和促進(jìn)上皮生長，為其愈合創(chuàng)造良好的條件[1-2]?，F(xiàn)將1例臀部深度燒傷患者，因早期治療不當(dāng)導(dǎo)致感染并遷延為慢性，在TIME原則指導(dǎo)下采用中西醫(yī)結(jié)合療法治愈的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，66歲，2015年2月采用民間方法坐在溫?zé)峒t磚上治療“慢性腹瀉”時(shí)燒傷雙側(cè)臀部，診斷為臀部Ⅲ度燒傷，2% TBSA?；继幵弥兴幏郏ǔ煞植辉敚┲委?個(gè)月，結(jié)痂后無愈合跡象,于2015年3月10日來我院門診治療，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷為慢性燒傷創(chuàng)面合并感染?；颊?6年前因“腰部椎管囊腫”行手術(shù)治療，術(shù)后病變平面以下感覺減退、行動(dòng)困難。7年前患“糖尿病”，常規(guī)服用“二甲雙胍”，血糖在7.8～13.8 mmol/L范圍波動(dòng)。

處理創(chuàng)面前，運(yùn)用TIME原則評估創(chuàng)基情況，包括創(chuàng)面大小、壞死組織、滲液量、肉芽組織、上皮組織和創(chuàng)面周圍正常皮膚情況，給予針對性地清創(chuàng)、抗炎癥和感染、維持濕度平衡、促進(jìn)創(chuàng)緣愈合等措施。治療過程中加強(qiáng)營養(yǎng)支持，定期翻身預(yù)防壓瘡，口服二甲雙胍0.25 g控制血糖，每日2次。

患者初診時(shí)左、右臀部見15 cm×10 cm、8.5 cm×8 cm創(chuàng)面，表面覆蓋硬痂，痂周溢出黏稠膿性分泌物，伴有臭味；創(chuàng)周皮膚紅腫，按之凹陷（圖1A，見封三）。根據(jù)TIME原則，此時(shí)以控制局部感染、清除壞死組織為主。創(chuàng)面常規(guī)消毒，去除硬痂，清理壞死組織，可見創(chuàng)面深達(dá)脂肪層（圖1B，見封三）。0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，用1%磺胺嘧啶銀軟膏換藥，每日1次；紗布棉墊包扎創(chuàng)面，厚度約3 cm。

3 d后，創(chuàng)面明顯收縮，基底有粉紅色顆粒狀肉芽組織生長，滲出明顯，滲液略有臭味。根據(jù)TIME原則，此時(shí)以充分引流、保持創(chuàng)面濕度平衡、促進(jìn)肉芽組織生長為主。創(chuàng)面常規(guī)消毒，清理壞死組織，保護(hù)肉芽組織；清創(chuàng)后創(chuàng)面用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏和1%磺胺嘧啶銀軟膏交替換藥，每3 d 1次；紗布棉墊包扎創(chuàng)面，厚度約3 cm。通過以上措施，創(chuàng)面迅速縮小、上皮組織快速生長，肉芽組織生長豐富、健康。

28 d后，創(chuàng)面收縮停頓，創(chuàng)緣纖維組織過度增生，上皮生長緩慢，肉芽組織不均勻、蒼白、水腫，但滲出較少，無異味（圖1C，見封三）。根據(jù)TIME原則，此時(shí)以促進(jìn)肉芽組織和上皮健康生長，抑制創(chuàng)緣纖維組織過度增生為主。清創(chuàng)時(shí)去除不健康肉芽組織和創(chuàng)緣過度增生的纖維組織，應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏和生肌玉紅膏交替換藥，每3 d 1次；紗布棉墊包扎創(chuàng)面，厚度約3 cm。經(jīng)過5個(gè)多月治療，患者創(chuàng)面于2015年8月12日完全愈合，但與手術(shù)植皮相比，瘢痕組織多，治療時(shí)間長（圖1D，見封三）。

2 討 論

慢性創(chuàng)面是指無法通過正常有序而及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面，通常是自身基礎(chǔ)疾病及對損傷性因素忽視的結(jié)果，也與患者自身情況或患者不配合治療有關(guān)[3]。本例患者在燒傷后長期使用成分不明的中藥外敷，未及時(shí)手術(shù)封閉創(chuàng)面，失去了創(chuàng)面修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致創(chuàng)面慢性遷延且感染。

外科手術(shù)是修復(fù)創(chuàng)面直接而有效的方法。但本例患者26年來活動(dòng)困難，有糖尿病史7年，并有多年慢性腹瀉史，導(dǎo)致身體狀況差，難以承受手術(shù)；同時(shí)，腰部椎管囊腫導(dǎo)致病變平面以下感覺減退、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，糖尿病導(dǎo)致血糖持續(xù)升高，慢性腹瀉極易引起雙側(cè)臀部創(chuàng)面污染，這些因素增加了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理的難度。我們用TIME原則評估創(chuàng)面，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，有針對性地消除影響創(chuàng)面愈合的不利因素，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造適宜條件，獲得了滿意療效。雖然創(chuàng)面愈合耗時(shí)長、瘢痕多，效果不如手術(shù)，但是患者依從性好，且費(fèi)用低廉。

壞死組織是病原微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且阻礙傷口收縮和上皮細(xì)胞爬行[4]。及時(shí)清創(chuàng)以去除壞死組織，能夠減少病原微生物的數(shù)量、毒素，激活細(xì)胞活性[5-6]。清創(chuàng)術(shù)包括手術(shù)、機(jī)械、自溶、酶學(xué)和生物清創(chuàng)。本例患者通過床旁清創(chuàng)去除大部分壞死組織，依靠馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏的去腐生肌作用去除殘余壞死組織。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療慢性創(chuàng)面為超適應(yīng)證用藥，因其所含麝香、牛黃消腫止痛，清熱解毒；冰片、硼砂清熱解毒，去腐生?。粻t甘石、珍珠收斂生肌；琥珀化瘀止血，具有清熱燥濕，活血消腫，去腐生肌的功能，還能夠改善血液微循環(huán)，改善血液黏稠度、血細(xì)胞比容及全血黏度，使?jié)B透壓降至正常，能夠營養(yǎng)神經(jīng)，抑制多種致病菌生長并殺滅細(xì)菌，促進(jìn)肉芽組織生長，促使傷口愈合[7]。

慢性創(chuàng)面存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，易出現(xiàn)感染。清創(chuàng)和合理使用抗菌藥物，是控制炎癥反應(yīng)和治療局部感染的有效措施?；前粪奏ゃy廣泛用于預(yù)防和治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面感染，特別是銅綠假單胞菌、大腸桿菌等感染時(shí)。治療初期，通過清創(chuàng)和局部使用1%磺胺嘧啶銀軟膏，患者創(chuàng)面感染迅速控制，炎癥反應(yīng)趨向溫和。治療中后期，主要使用磺胺嘧啶銀軟膏預(yù)防感染。

Winter[8]指出，適度的濕性環(huán)境有利于傷口愈合，傷口過度干燥不利于上皮細(xì)胞移行；滲液過多導(dǎo)致組織浸漬，且其中蛋白水解酶及基質(zhì)金屬蛋白酶會破壞細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和生長因子，使新生纖維細(xì)胞衰老或凋亡。維持創(chuàng)面濕度平衡的方法，一般是根據(jù)滲液量選擇不同吸收能力的敷料（如水膠體、水凝膠、藻酸鹽、泡沫敷料和紗布棉墊等）以及調(diào)整換藥頻率實(shí)現(xiàn)，也可采用負(fù)壓封閉輔助治療。對于本例患者，滲液量多時(shí)，加強(qiáng)換藥，及時(shí)移除滲液；滲液量少時(shí)，磺胺嘧啶銀軟膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏和生肌玉紅膏所含基質(zhì)能減少體液喪失，減少換藥、增加敷料厚度也具有保濕功能。

創(chuàng)面邊緣的生長情況可以提示清創(chuàng)、抗感染和濕度平衡中存在的問題[9]。健康創(chuàng)面邊緣較為模糊且不均勻，上皮在創(chuàng)基上呈現(xiàn)粉紅色；不健康的邊緣彈性差，可能會有感染、水腫或者纖維組織過度增生，創(chuàng)基表面出現(xiàn)深紅色易碎的肉芽組織，上皮組織生長停頓。積極的處理措施是清創(chuàng)、控制炎癥、保持濕度平衡、刺激創(chuàng)面邊緣，促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞的生長遷移。生肌玉紅膏促進(jìn)肉芽組織和上皮組織生長是有效的輔助措施，它能抑制創(chuàng)面銅綠假單胞菌及其他未分類細(xì)菌的生長，改善炎性滲出[10]，還可通過改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)肉芽生長及堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）表達(dá)，促進(jìn)慢性潰瘍愈合，減輕患肢疼痛。

在治療慢性創(chuàng)面時(shí)，根據(jù)TIME原則，在創(chuàng)面的不同階段，通過清創(chuàng)和換藥措施，充分發(fā)揮磺胺嘧啶銀軟膏的抗炎作用、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏較強(qiáng)的去腐作用和生肌玉紅膏較強(qiáng)的生肌作用，不但明顯提高了創(chuàng)面愈合率，而且使創(chuàng)面管理進(jìn)一步科學(xué)化和規(guī)范化。

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2016-06-02）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 012

國家自然科學(xué)基金資助（81372074，81071560，30772258）;山東省科技攻關(guān)項(xiàng)目（2009GG10002078，2015GSF118041）

姜篤銀，主任醫(yī)師（E-mail: jdybs2@vip.163.com）