方志榮，陸金鑫，劉麗麗，沈亞庭，劉彥波

(中國人民解放軍第413醫(yī)院內(nèi)科，浙江 舟山 316000)

Lambert-Eaton綜合征232例國內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

方志榮，陸金鑫，劉麗麗，沈亞庭，劉彥波

(中國人民解放軍第413醫(yī)院內(nèi)科，浙江 舟山 316000)

Lambert-Eaton肌無力綜合征；首發(fā)癥狀；高頻電重復(fù)刺激

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.040

Lambert-Eaton肌無力綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS)是由Lambert、Eaton、Rooke于1956-1957首次報(bào)道的一種神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為骨骼肌力弱、易疲勞、自主神經(jīng)障礙、周圍神經(jīng)障礙、腱反射減低或消失。臨床較少見，容易誤診漏診。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)到逐漸增多，但單篇報(bào)道例數(shù)較少，本研究擬通過回顧性綜合分析2000年以來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的LEMS患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與腫瘤的關(guān)系，探討其特點(diǎn)，以期提高對其認(rèn)識。

1 資料與方法

利用我院局域網(wǎng)，以“Lambert-Eaton”為關(guān)鍵詞，在萬方網(wǎng)數(shù)據(jù)庫上，采用電子檢索方式全面檢索2000-2014年所收錄的文獻(xiàn)，結(jié)果共檢索到全文文獻(xiàn)83篇，去除其中兩篇和Lambert-Eaton肌無力綜合征無關(guān)文獻(xiàn)(一篇題目為肌無力綜合征附6例報(bào)道，內(nèi)容為2016小學(xué)生口腔錯(cuò)合畸形的流行病學(xué)調(diào)查，另一篇為人膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶細(xì)胞在力學(xué)牽張下的mRNA差異顯示)、綜述及指南11篇、護(hù)理文獻(xiàn)1篇、個(gè)案報(bào)道21篇，剩余48篇。對48篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，入選條件為：(1)病例資料全面完整；(2)不同文獻(xiàn)的作者和單位不能重復(fù)，以避免重復(fù)報(bào)告病例的可能。最終納入分析研究的文獻(xiàn)14篇[1-14]，包括Lambert-Eaton肌無力綜合征病例共232例。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 14篇文獻(xiàn)共報(bào)道Lambert-Eaton肌無力綜合征232例，其中男性156例，女性76例，男∶女=2：1，年齡自16～83歲，9篇文獻(xiàn)報(bào)道了平均年齡均在50歲以上，其中4篇文獻(xiàn)報(bào)道的平均年齡在60歲以上。

2.2 臨床表現(xiàn) 有6篇文獻(xiàn)[1-3，11-12，14]研究了患者起病形式，共涉及115例患者，其中4例急性起病，其余均為亞急性或慢性起病(96.52%)，8篇文獻(xiàn)[2-4，6，9，12-14]研究了首發(fā)癥狀，共112例，首發(fā)癥狀以雙下肢無力最為常見，共59例(52.68%)，其次是四肢無力36例(32.14%)，其他還有復(fù)視8例，眼瞼下垂4例，癌癥表現(xiàn)4例，雙上肢無力1例；最終232例患者臨床表現(xiàn)四肢無力110例(47.41%)，雙下肢無力88例(37.93%)，雙上肢無17例，單側(cè)肢體無力4例，眼瞼下垂34例，吞咽困難36例，呼吸困難3例，周圍神經(jīng)癥狀12例，植物神經(jīng)癥狀115例(49.57%)，腱反射減退或消失148例(63.79%)。

2.3 并發(fā)腫瘤情況 232例Lambert-Eaton肌無力綜合征患者中并發(fā)惡性腫瘤170例(73.28%)，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤62例(26.72%)，170例惡性腫瘤中肺癌118例(69.41%)(其中小細(xì)胞肺癌80例，鱗癌8例，腺癌4例，未分類26例)，乳腺癌11例，鼻咽癌10例，淋巴瘤8例，胃癌4例，其他19例(其中前列腺癌7例，甲狀腺癌3例，骨癌3例，卵巢癌2例，惡性胸腺瘤2例，腎上腺癌1例，轉(zhuǎn)移瘤1例)，在122例研究LEMS與腫瘤癥狀時(shí)間關(guān)系病例中，93例Lambert-Eaton肌無力綜合征癥狀早于惡性腫瘤癥狀(76.23%)，23例晚于腫瘤癥狀(18.85%)，6例與腫瘤同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4.92%)，見表1。

表1 LEMS與腫瘤關(guān)系

2.4 輔助檢查 共有185例病患進(jìn)行高頻電重復(fù)刺激檢查，高頻重復(fù)刺激時(shí)全部波幅遞增，低頻刺激167例，波幅均遞減，70例患者行新斯的明試驗(yàn)，32例陽性。

2.5 治療效果 有11篇文獻(xiàn)[1-6，9-10，12-14]研究了Lambert-Eaton肌無力綜合征治療效果，其中77例癌性Lambert-Eaton肌無力綜合征在抗癌治療后(治療方法包括手術(shù)、化療、化療+放療等)，59例肌無力癥狀明顯改善或消失，有效率達(dá)76.6%；對于未行抗癌治療的癌性Lambert-Eaton肌無力綜合征或未發(fā)現(xiàn)并發(fā)腫瘤的Lambert-Eaton肌無力綜合征患者，給予溴吡啶斯的明和/或激素/免疫抑制劑治療，患者癥狀有不同程度緩解。

3 討 論

Lambert-Eaton肌無力綜合征是一種免疫介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭疾病，由于血清中存在P/Q型電壓門控離子通道(VGCC)抗體，導(dǎo)致突觸前膜釋放乙酰膽堿障礙，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。本組資料顯示Lambert-Eaton肌無力綜合征臨床表現(xiàn)有以下特征：(1)男性多于女性，男：女=2：1；(2)雖然各年齡均可發(fā)病，但多于見于50歲以上者；(3)以慢性或亞急性起病，首發(fā)癥狀以雙下肢無力最為常見，其次是四肢無力，少數(shù)以復(fù)視和眼瞼下垂起??；(4)肢體無力是其最突出的表現(xiàn)，且肢體無力下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端；(5)腱反射減退或消失、植物神經(jīng)癥狀是其另一突出表現(xiàn)，植物神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為口干、眼干、便秘、排尿困難、尿失禁、視力模糊等。

LEMS是一種少見病，發(fā)病率為0.48/1 000 000[15]，根據(jù)是否并發(fā)腫瘤，LEMS可分為腫瘤性LEMS (T-LEMS)和非腫瘤性LEMS(NT-LEMS)2大類，腫瘤性LEMS占50%～87%，非腫瘤性LEMS占13%～50%，在腫瘤性LEMS中并發(fā)最常見的是小細(xì)胞肺癌，占68%～86%，其他的腫瘤有乳腺癌、胃癌、前列腺癌、腎癌、淋巴瘤、惡性胸腺瘤等，非腫瘤性LEMS常合并甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干躁綜合征等自身免疫性疾病，本研究中232例LEMS并發(fā)腫瘤170例，占73.28%，共并發(fā)有肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、列腺癌、甲狀腺癌、骨癌、卵巢、惡性胸腺瘤、腎上腺癌、轉(zhuǎn)移瘤12種，支持上述觀點(diǎn)，但小細(xì)胞肺癌80例，只占40.06%，這和部分肺癌未分類、病例數(shù)欠多有關(guān)。

LEMS的臨床癥狀常早于腫瘤癥狀，平均早4.2～10個(gè)月，O，Neill觀察的25例伴癌LEMS患者中，71%的病例LEMS癥狀早于腫瘤癥狀[16]，本組資料中76.23%的腫瘤性LEMS病例LEMS癥狀早于腫瘤癥狀，與上述資料相似。有人觀察發(fā)現(xiàn)，在LEMS診斷時(shí)無腫瘤表現(xiàn)的65例中，經(jīng)過2年以上的隨訪，23例確診并發(fā)肺癌，占35%，因此對發(fā)現(xiàn)LEMS時(shí)，要高度警惕有并發(fā)腫瘤的可能，應(yīng)進(jìn)行全面的腫瘤篩查，并跟蹤隨訪，以免漏診。

LEMS的肯定性診斷主要依賴電生理及免疫血清學(xué)指標(biāo)，神經(jīng)重復(fù)電刺激的幅度改變是診斷本病的電生理金標(biāo)準(zhǔn)，其核心是發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后易化[17]。本組資料中185例行電重復(fù)刺激檢查，全部高頻重復(fù)刺激波幅均遞增，低頻刺激167例波幅均遞減，但文獻(xiàn)報(bào)道中使用的高頻率并不一致，劉素之等[8]使用的高頻10 Hz、20 Hz、30 Hz及50 Hz，謝榮堂等[1]使用的高頻20 Hz、30 Hz、50 Hz，吳健乾等[7]使用的則是20～48 Hz，Oh等[18]報(bào)道的LEMS的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)是(1)靜息時(shí)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位幅度降低；(2)低頻刺激(2、3、5次/s)幅度下降；(3)高頻刺激(50次/s)幅度增加；(4)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，即重復(fù)運(yùn)動(dòng)30 s后給予低頻電刺激時(shí)幅度增加；(5)強(qiáng)直后易化，即高頻刺激完成后即刻給予低頻刺激，出現(xiàn)增幅；(6)強(qiáng)直后衰減，即高頻刺激完成后4 min給予低頻刺激幅度下降。本研究中有70例患者行新斯的明試驗(yàn)，32例陽性，占45.71%，因此該試驗(yàn)不能作為鑒別重癥肌無力和LEMS的證據(jù)。

LEMS的治療包括對癥治療、免疫抑制和抗腫瘤治療。文獻(xiàn)報(bào)道，對于腫瘤性LEMS患者，有效的抗治療常可使LEMS癥狀明顯改善，甚至完全消失[19]；本組資料中經(jīng)積極抗癌治療者76.6%的病例癥狀明顯緩解或消失，而未行抗治療，給予溴吡啶斯的明或/和激素或免疫抑制劑治療者癥狀改善只有47%，支持上述觀點(diǎn)，也說明去除病因在LEMS治療中的重要作用；3,4-二氨基吡啶通過延長神經(jīng)末端鉀離子去極化時(shí)間，增加Ach釋放，從而改善神經(jīng)-肌肉接頭功能，已成為癥狀治療的一線藥，單獨(dú)或與溴吡啶斯的明合用均獲得滿意療效；免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、血漿置換治療，單獨(dú)或聯(lián)合使用均有一定的效果。

綜上所述，LEMS是一種少見病，臨床特點(diǎn)是慢性或亞急性起病，肢體無力是其最突出的表現(xiàn)，且下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端，常伴有腱反射減弱或消失及自主神經(jīng)癥狀，神經(jīng)重復(fù)電刺激的幅度改仍是本病診斷的重要手段，一旦發(fā)現(xiàn)本病，需要積極排查腫瘤，并跟蹤隨訪，以免漏診。

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1003—6350（2016）03—0457—03

2015-07-17)

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