方志榮,陸金鑫,劉麗麗,沈亞庭,劉彥波
(中國人民解放軍第413醫(yī)院內(nèi)科,浙江 舟山 316000)
Lambert-Eaton綜合征232例國內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
方志榮,陸金鑫,劉麗麗,沈亞庭,劉彥波
(中國人民解放軍第413醫(yī)院內(nèi)科,浙江 舟山 316000)
Lambert-Eaton肌無力綜合征;首發(fā)癥狀;高頻電重復(fù)刺激
doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.040
Lambert-Eaton肌無力綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)是由Lambert、Eaton、Rooke于1956-1957首次報(bào)道的一種神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為骨骼肌力弱、易疲勞、自主神經(jīng)障礙、周圍神經(jīng)障礙、腱反射減低或消失。臨床較少見,容易誤診漏診。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)到逐漸增多,但單篇報(bào)道例數(shù)較少,本研究擬通過回顧性綜合分析2000年以來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的LEMS患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與腫瘤的關(guān)系,探討其特點(diǎn),以期提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。
利用我院局域網(wǎng),以“Lambert-Eaton”為關(guān)鍵詞,在萬方網(wǎng)數(shù)據(jù)庫上,采用電子檢索方式全面檢索2000-2014年所收錄的文獻(xiàn),結(jié)果共檢索到全文文獻(xiàn)83篇,去除其中兩篇和Lambert-Eaton肌無力綜合征無關(guān)文獻(xiàn)(一篇題目為肌無力綜合征附6例報(bào)道,內(nèi)容為2016小學(xué)生口腔錯(cuò)合畸形的流行病學(xué)調(diào)查,另一篇為人膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶細(xì)胞在力學(xué)牽張下的mRNA差異顯示)、綜述及指南11篇、護(hù)理文獻(xiàn)1篇、個(gè)案報(bào)道21篇,剩余48篇。對(duì)48篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,入選條件為:(1)病例資料全面完整;(2)不同文獻(xiàn)的作者和單位不能重復(fù),以避免重復(fù)報(bào)告病例的可能。最終納入分析研究的文獻(xiàn)14篇[1-14],包括Lambert-Eaton肌無力綜合征病例共232例。
2.1 一般資料 14篇文獻(xiàn)共報(bào)道Lambert-Eaton肌無力綜合征232例,其中男性156例,女性76例,男∶女=2:1,年齡自16~83歲,9篇文獻(xiàn)報(bào)道了平均年齡均在50歲以上,其中4篇文獻(xiàn)報(bào)道的平均年齡在60歲以上。
2.2 臨床表現(xiàn) 有6篇文獻(xiàn)[1-3,11-12,14]研究了患者起病形式,共涉及115例患者,其中4例急性起病,其余均為亞急性或慢性起病(96.52%),8篇文獻(xiàn)[2-4,6,9,12-14]研究了首發(fā)癥狀,共112例,首發(fā)癥狀以雙下肢無力最為常見,共59例(52.68%),其次是四肢無力36例(32.14%),其他還有復(fù)視8例,眼瞼下垂4例,癌癥表現(xiàn)4例,雙上肢無力1例;最終232例患者臨床表現(xiàn)四肢無力110例(47.41%),雙下肢無力88例(37.93%),雙上肢無17例,單側(cè)肢體無力4例,眼瞼下垂34例,吞咽困難36例,呼吸困難3例,周圍神經(jīng)癥狀12例,植物神經(jīng)癥狀115例(49.57%),腱反射減退或消失148例(63.79%)。
2.3 并發(fā)腫瘤情況 232例Lambert-Eaton肌無力綜合征患者中并發(fā)惡性腫瘤170例(73.28%),未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤62例(26.72%),170例惡性腫瘤中肺癌118例(69.41%)(其中小細(xì)胞肺癌80例,鱗癌8例,腺癌4例,未分類26例),乳腺癌11例,鼻咽癌10例,淋巴瘤8例,胃癌4例,其他19例(其中前列腺癌7例,甲狀腺癌3例,骨癌3例,卵巢癌2例,惡性胸腺瘤2例,腎上腺癌1例,轉(zhuǎn)移瘤1例),在122例研究LEMS與腫瘤癥狀時(shí)間關(guān)系病例中,93例Lambert-Eaton肌無力綜合征癥狀早于惡性腫瘤癥狀(76.23%),23例晚于腫瘤癥狀(18.85%),6例與腫瘤同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4.92%),見表1。
表1 LEMS與腫瘤關(guān)系
2.4 輔助檢查 共有185例病患進(jìn)行高頻電重復(fù)刺激檢查,高頻重復(fù)刺激時(shí)全部波幅遞增,低頻刺激167例,波幅均遞減,70例患者行新斯的明試驗(yàn),32例陽性。
2.5 治療效果 有11篇文獻(xiàn)[1-6,9-10,12-14]研究了Lambert-Eaton肌無力綜合征治療效果,其中77例癌性Lambert-Eaton肌無力綜合征在抗癌治療后(治療方法包括手術(shù)、化療、化療+放療等),59例肌無力癥狀明顯改善或消失,有效率達(dá)76.6%;對(duì)于未行抗癌治療的癌性Lambert-Eaton肌無力綜合征或未發(fā)現(xiàn)并發(fā)腫瘤的Lambert-Eaton肌無力綜合征患者,給予溴吡啶斯的明和/或激素/免疫抑制劑治療,患者癥狀有不同程度緩解。
Lambert-Eaton肌無力綜合征是一種免疫介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭疾病,由于血清中存在P/Q型電壓門控離子通道(VGCC)抗體,導(dǎo)致突觸前膜釋放乙酰膽堿障礙,從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。本組資料顯示Lambert-Eaton肌無力綜合征臨床表現(xiàn)有以下特征:(1)男性多于女性,男:女=2:1;(2)雖然各年齡均可發(fā)病,但多于見于50歲以上者;(3)以慢性或亞急性起病,首發(fā)癥狀以雙下肢無力最為常見,其次是四肢無力,少數(shù)以復(fù)視和眼瞼下垂起??;(4)肢體無力是其最突出的表現(xiàn),且肢體無力下肢重于上肢,近端重于遠(yuǎn)端;(5)腱反射減退或消失、植物神經(jīng)癥狀是其另一突出表現(xiàn),植物神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為口干、眼干、便秘、排尿困難、尿失禁、視力模糊等。
LEMS是一種少見病,發(fā)病率為0.48/1 000 000[15],根據(jù)是否并發(fā)腫瘤,LEMS可分為腫瘤性LEMS (T-LEMS)和非腫瘤性LEMS(NT-LEMS)2大類,腫瘤性LEMS占50%~87%,非腫瘤性LEMS占13%~50%,在腫瘤性LEMS中并發(fā)最常見的是小細(xì)胞肺癌,占68%~86%,其他的腫瘤有乳腺癌、胃癌、前列腺癌、腎癌、淋巴瘤、惡性胸腺瘤等,非腫瘤性LEMS常合并甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干躁綜合征等自身免疫性疾病,本研究中232例LEMS并發(fā)腫瘤170例,占73.28%,共并發(fā)有肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、列腺癌、甲狀腺癌、骨癌、卵巢、惡性胸腺瘤、腎上腺癌、轉(zhuǎn)移瘤12種,支持上述觀點(diǎn),但小細(xì)胞肺癌80例,只占40.06%,這和部分肺癌未分類、病例數(shù)欠多有關(guān)。
LEMS的臨床癥狀常早于腫瘤癥狀,平均早4.2~10個(gè)月,O,Neill觀察的25例伴癌LEMS患者中,71%的病例LEMS癥狀早于腫瘤癥狀[16],本組資料中76.23%的腫瘤性LEMS病例LEMS癥狀早于腫瘤癥狀,與上述資料相似。有人觀察發(fā)現(xiàn),在LEMS診斷時(shí)無腫瘤表現(xiàn)的65例中,經(jīng)過2年以上的隨訪,23例確診并發(fā)肺癌,占35%,因此對(duì)發(fā)現(xiàn)LEMS時(shí),要高度警惕有并發(fā)腫瘤的可能,應(yīng)進(jìn)行全面的腫瘤篩查,并跟蹤隨訪,以免漏診。
LEMS的肯定性診斷主要依賴電生理及免疫血清學(xué)指標(biāo),神經(jīng)重復(fù)電刺激的幅度改變是診斷本病的電生理金標(biāo)準(zhǔn),其核心是發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后易化[17]。本組資料中185例行電重復(fù)刺激檢查,全部高頻重復(fù)刺激波幅均遞增,低頻刺激167例波幅均遞減,但文獻(xiàn)報(bào)道中使用的高頻率并不一致,劉素之等[8]使用的高頻10 Hz、20 Hz、30 Hz及50 Hz,謝榮堂等[1]使用的高頻20 Hz、30 Hz、50 Hz,吳健乾等[7]使用的則是20~48 Hz,Oh等[18]報(bào)道的LEMS的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)是(1)靜息時(shí)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位幅度降低;(2)低頻刺激(2、3、5次/s)幅度下降;(3)高頻刺激(50次/s)幅度增加;(4)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),即重復(fù)運(yùn)動(dòng)30 s后給予低頻電刺激時(shí)幅度增加;(5)強(qiáng)直后易化,即高頻刺激完成后即刻給予低頻刺激,出現(xiàn)增幅;(6)強(qiáng)直后衰減,即高頻刺激完成后4 min給予低頻刺激幅度下降。本研究中有70例患者行新斯的明試驗(yàn),32例陽性,占45.71%,因此該試驗(yàn)不能作為鑒別重癥肌無力和LEMS的證據(jù)。
LEMS的治療包括對(duì)癥治療、免疫抑制和抗腫瘤治療。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于腫瘤性LEMS患者,有效的抗治療常可使LEMS癥狀明顯改善,甚至完全消失[19];本組資料中經(jīng)積極抗癌治療者76.6%的病例癥狀明顯緩解或消失,而未行抗治療,給予溴吡啶斯的明或/和激素或免疫抑制劑治療者癥狀改善只有47%,支持上述觀點(diǎn),也說明去除病因在LEMS治療中的重要作用;3,4-二氨基吡啶通過延長神經(jīng)末端鉀離子去極化時(shí)間,增加Ach釋放,從而改善神經(jīng)-肌肉接頭功能,已成為癥狀治療的一線藥,單獨(dú)或與溴吡啶斯的明合用均獲得滿意療效;免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、血漿置換治療,單獨(dú)或聯(lián)合使用均有一定的效果。
綜上所述,LEMS是一種少見病,臨床特點(diǎn)是慢性或亞急性起病,肢體無力是其最突出的表現(xiàn),且下肢重于上肢,近端重于遠(yuǎn)端,常伴有腱反射減弱或消失及自主神經(jīng)癥狀,神經(jīng)重復(fù)電刺激的幅度改仍是本病診斷的重要手段,一旦發(fā)現(xiàn)本病,需要積極排查腫瘤,并跟蹤隨訪,以免漏診。
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R442.8
B
1003—6350(2016)03—0457—03
2015-07-17)
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