孫禎，符偉軍，祝強，楊國強，王忠新，宋勇，祖強，王保軍，朱大慶，單立松，高江平，張旭

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572013)

達芬奇機器人手術在泌尿外科的應用

孫禎，符偉軍，祝強，楊國強，王忠新，宋勇，祖強，王保軍，朱大慶，單立松，高江平，張旭

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572013)

目的 探索達芬奇機器人手術在泌尿外科應用的安全性和有效性。方法回顧性分析我院2014年1月至2015年4月采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術治療16例泌尿外科患者的臨床資料。結果16例手術全部成功，包括腎部分切除術3例、腎根治性切除術2例、前列腺根治性切除術6例、膀胱根治性切除及回腸膀胱術4例、膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺術1例。3例腎部分切除患者、2例腎根治性切除患者、1例膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺患者和6例前列腺根治性切除患者的平均手術時間及出血量相當，但4例膀胱根治性切除及回腸膀胱術患者的手術時間及出血量較多，分別為(436.3±16.8)min及(325.0±95.7)ml。所有患者的手術過程順利，無中轉開放手術、無圍手術期并發(fā)癥。結論機器人手術在泌尿外科應用是安全有效的，尤其適用于狹窄盆腔手術及功能重建手術。

機器人手術；腹腔鏡；泌尿外科；安全性

“微創(chuàng)手術”概念逐漸為泌尿外科醫(yī)師所接受，微創(chuàng)化成為泌尿外科手術發(fā)展的主流方向之一，其中機器人手術作為一種全新的微創(chuàng)手術理念，目前正逐步應用于泌尿外科手術領域。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術具有出血少、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，可取得相同或更優(yōu)的腫瘤學和功能學結果[1]。我院泌尿外科在2014年1月至2015年4月期間共行機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術16例，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男性15例，女性1例，年齡39～77歲，平均57歲，術前診斷腎腫瘤5例，前列腺癌6例，膀胱腫瘤5例，詳細手術類型見表1。

表1 機器人輔助腹腔鏡手術種類

1.2 手術方式 16例患者均采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹時先行滴水試驗，確保進入腹腔后，連接氣腹機注入CO2，保持腹內壓在14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，機器人手臂間距至少在8 cm。上尿路手術采用70°健側臥位，鏡頭Trocar取臍水平患側腹直肌外緣，距鏡頭孔8 cm向上、下分別于患側鎖骨中線內、外側各取切口為第1、2機械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形定點，右側臥位時第2機械臂臂孔外下方8 cm處取切口為第3臂臂孔，取劍突下切口作為助手輔助操作孔；左側臥位時第1機械臂臂孔外下方8 cm處取切口為第3臂臂孔。下尿路手術采用Trendelenburg體位，鏡頭Trocar切口選取臍上1 cm做長約12 mm切口，在臍與左、右髂前上棘連線中點上方1 cm處分別切開置入左、右側機械臂手術器械，其臂孔外側8 cm處切開置入第3機械臂，再于第1機械臂套管外側8 cm置入助手輔助套管(圖1)。

圖1 下尿路手術機器人手臂放置示意圖

2 結 果

2.1 手術完成情況 手術成功率為100%。平均手術時間及出血量，3例腎部分切除患者分別為(185±42.6)min及(33.3±15.7)ml；2例腎根治性切除患者分別為(215.5±60.1)min及(175.0±176.8)ml；6例前列腺根治性切除患者分別為(212.7±70.6)min及(105.0±54.3)ml；4例膀胱根治性切除及回腸膀胱患者分別為(436.3±16.8)min及(325±95.7)ml；1例膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺患者分別為254 min及50 ml。

2.2 機器人鏡下診斷結果 與術前診斷完全一致，無誤診、漏診情況。

2.3 治療效果 無中轉開放手術，術中無嚴重出血，術后恢復良好，順利出院。無術后漏尿、淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞及附睪炎等圍手術期并發(fā)癥。

3 討論

20世紀80年代，由腹腔鏡開啟了外科手術的“微創(chuàng)化”時代，但普通腹腔鏡有局限性：受手術體位、患者胖瘦程度及手術器械轉動角度的限制，造成了一些不可避免的手術操作盲區(qū)；在手術視野上，只能提供二維視野，對于較為精細的立體操作限制交大；術者需要長時間站立；與手術助手的術中契合度非常重要，往往需要長周期訓練。上述因素限制了腹腔鏡技術向更復雜外科手術的拓展，也成為當前腹腔鏡技術發(fā)展中的“瓶頸”。2000年，一項結合了美國眾多智能設備研發(fā)機構的先進機器人手術系統(tǒng)-達芬奇機器人手術系統(tǒng)誕生，并通過了美國FDA認證，代表了當今世界外科手術機器人的最高水平[2]。

3.1 達芬奇機器人手術系統(tǒng)的臨床應用

3.1.1 機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術 機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術是于2004年由國外學者首次報道。結果顯示手術平均耗時215 min，術中平均出血量170 ml[3]。有學者對機器人輔助腎部分切除術的療效進行評價，圍手術期主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2%，術后隨訪超過2年，患者復發(fā)率為0。隨著研究的深入，手術適應證較前也明顯擴展。有研究指出，67例中度或高度復雜腎評分(≥7分)的患者，術后平均隨訪10個月，復發(fā)率為0[4]。所以機器人輔助腎部分切除術對于高度復雜的腎臟腫瘤是安全的，能夠將腫瘤完整切除的同時最大限度保留正常腎臟組織，并不會增加手術風險[5]。我們進行了3例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，手術時間及術中出血量均低于Gettman的平均水平，手術效果良好，相信隨著手術量的增加將會取得更好的療效。

3.1.2 機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(RARP)RARP是前列腺癌高發(fā)的歐洲國家使用最多的手術方式，在美國，幾乎80%的前列腺癌患者所采取的手術方式都是RARP。2007年10月我國首例RARP由解放軍總醫(yī)院泌尿外科完成，標志著我國機器人手術時代的開始。研究證明RARP患者的術中失血量、輸血率、術后置管時間、平均住院時間較開放手術均有明顯改善[6]。而另一項預測術后復發(fā)的重要指標-切緣陽性率也被證明較傳統(tǒng)開放手術及腹腔鏡手術明顯降低[7-9]。排尿控制及性功能恢復也是術后功能恢復的重要評價指標，研究顯示，RAPP相對于傳統(tǒng)手術方式具有較高的尿控率及早期恢復性功能概率[10]。在我國，RAPP開展時間相對較晚，相信隨著經驗的積累及手術技巧的提高，RAPP相較于傳統(tǒng)手術的各種優(yōu)勢將進一步體現[11]。

3.1.3 機器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術(RARC) 傳統(tǒng)開放膀胱根治性切除術過去一直是浸潤性膀胱癌的標準治療方式，被沿用至今。國外研究顯示傳統(tǒng)手術方式的死亡率并不高，僅為2.5%，但并發(fā)癥發(fā)生率則高達70%[12]。如何有效的降低其并發(fā)癥發(fā)生率成為困擾著泌尿外科醫(yī)師的難題。2003年國外學者首次報道RARC以來，越來越多的學者嘗試此種微創(chuàng)手術方式完成全膀胱切除術。與開放手術相比，RARC具有創(chuàng)傷小、視野暴露清晰、手術機械臂活動度大、出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢，且腫瘤治療效果與開放手術差異無統(tǒng)計學意義[13]。隊列研究顯示開放手術的術后30 d、90 d并發(fā)癥發(fā)生率較RARC明顯升高，控制其他影響因素后，機器人手術組的總并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍低于開放手術組[14]。我院成功開展了5例RARC，過程順利，術后無明顯圍手術期并發(fā)癥，患者均康復出院。

3.2 達芬奇機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢 達芬奇機器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，使圖像更加清晰，能更好地辨認和保護神經血管束，術者還可以通過數碼變焦改變視野范圍以及有針對性的放大重點手術區(qū)域而無需改變攝像頭的插入深度。機械臂由多個運動旋轉關節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉、彎曲等動作，還可以針對術者操作動度進行等比例精細化，提高了重要臟器和血管、神經的分離處理時的精確性和靈敏度，在盆腔的復雜性手術方面的優(yōu)勢尤為突出。機器人手術無需術者長期站立，能夠減輕術者疲勞；通過機械臂操作，濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，還能夠最大程度降低人類心情、情感等不穩(wěn)定因素對手術造成的不良影響。機器人手術系統(tǒng)自帶模擬操作學習系統(tǒng)，能夠反復進行聯(lián)系，有利于縮短學習曲線[15]。隨著電子信息技術的發(fā)展，未來手術機器人將開創(chuàng)遠程手術的概念，對平時、戰(zhàn)時傷員的遠程救治將產生深遠影響。

綜上所述，機器人手術系統(tǒng)在泌尿外科的應用是安全及有效的，顛覆了常見疾病治療的首選手術方式，使得臨床有可能開展更為精確和復雜的手術。隨著技術的發(fā)展和術者經驗的積累，機器人手術的安全性、準確性及有效性將進一步增加，手術應用范圍及適應證將進一步擴大。

[1]Ficarra V,Novara G,Ahlering TE,et al.Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robotassisted radical prostatectomy[J].Eur Urol,2012,62(3)∶418-430.

[2]Menon M,Tewari A,Peabody JO,et al.Vattikuti Institute prostatectomy,a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate∶experi ence of over 1100 cases [J].Urol Clin NorthAm,2004,31(4)∶701-717.

[3]Gettman MT,Blute ML,Chow GK,et al.Roboticassisted laparoscopic partial nephrectomy∶technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system[J].Urology,2004,64(5)∶914-918.

[4]White MA,Haber GP,Autorino R,et al.Outcomes of robotic partial nephrectomy for renal masses with nephrometry score of≥7[J]. Urology,2011,77(4)∶809-813.

[5]Petros F,Sukumar S,Haber GP,et al.Multi-institutional analysis of robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors＞4 cm versus≤4 cm in 445 consecutive patients[J].J Endourol,2012,26(6)∶642-646.

[6]Menon M,Tewari A,Baize B,et al.Prospective comparison of radical retropublic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy∶the Vattikuti Urology Institute experience[J].Urology,2002,60 (5)∶864-868.

[7]Stephenson AJ,Scardino PT,Eastham JA,et al.Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy[J].J Clin Oncol,2005,23(28)∶7005-7012.

[8]Ficarra V,Novara G,Artibani W,et al.Retropubic,laparoscopic,and robot-assisted radical prostatectomy∶a systematic review and cumulative analysis of comparative studies[J].Eur Urol,2009,55(5)∶1037-1063.

[9]Patel VR,Tully AS,Holmes R,et al.Robotic radical prostatectomy in the community setting--the learning curve and beyond∶initial 200 cases[J].J Urol,2005,174(1)∶269-272.

[10]Rocco B,Matei DV,Melegari S,et al.Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre∶a matche-pair analysis[J].BJU Int,2009,104(7)∶991-995.

[11]Ficarra V,Cavalleri S,Novara G,et al.Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy∶a systematic review[J].Eur Urol,2007,51(1)∶45-55.

[12]Kader AK,Richards KA,Krane LS,el at.Robotassisted laparoscopic vs open radical cystectomy∶comparison of complications and perioperative oncological outcomes in 200 patients[J].BJU Int,2013,112 (4)∶E290-E294.

[13]Nix J,Smith A,Kurpad R,et al.Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomyfor bladder cancer∶perioperative and pathologic results[J].Eur Urol,2010,57(2)∶196-201.

[14]Ng CK,Kauffman EC,Lee MM,et al.A comparison of postoperative com plications in open versus robotic cystectomy[J].Eur Urol, 2010,57(2)∶274-281.

[15]Lavery HJ,Small AC,Samadi DB,et al.Transition from laparoscopic to robotic partial nephretomy∶the learning curve for an experienced lapsroscopic surgeon[J].JSLS,2011,15(3)∶291-297.

Application of da Vinci robotic surgery system in Department of Urology.

SUN Zhen,FU Wei-jun,ZHU Qiang, YANG Guo-qiang,WANG Zhong-xin,SONG Yong,ZU qiang,WANG Bao-jun,ZHU Da-qing,SHAN Li-song,GAO Jiang-ping,ZHANG Xu.Department of Urology,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan, CHINA

ObjectiveTo explore the safety and effectiveness of applying da Vinci robotic surgery system in Department of Urology.MethodsThe clinical data of 16 patients in the Department of Urology in our hospital from January 2014 to April 2015 using da Vinci robotic surgery system for laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll of the 16 patients were operated successfully,including 3 patients of partial nephrectomy,2 patients of radical nephrectomy,6 patients of radical prostatectomy,4 patients of radical cystectomy and Bricker operation,1 patient of radical cystectomy and ureterocutaneostomy.The average operation time and amount of blood loss in the 3 patients with partial nephrectomy,2 patients with radical nephrectomy,1 patient with radical cystectomy and ureterocutaneostomy,6 patients with radical prostatectomy were comparable,but the operation time and amount of blood loss were more in the 4 patients of radical cystectomy and Bricker operation[(436.3±16.8)min and(325±95.7)ml].All patients were operated successfully,without conversion to open surgery and perioperative complications.ConclusionApplying da Vinci robotic surgery system in Department of Urology is safe and effective,especially for narrow pelvic surgery and functional reconstructive surgery.

Robotic surgery system;Laparoscopy;Urology;Safety

R699

A

1003—6350（2016）03—0386—03

2015-10-01)

符偉軍。E-mail：fuweijun@hotmail.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.015