謝建琴　許琳涓

·醫(yī)學(xué)教育·

C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

謝建琴許琳涓

臨床麻醉學(xué)是一門綜合性學(xué)科，是多門學(xué)科間的交叉滲透與發(fā)展，這就要求醫(yī)學(xué)生能在不同的學(xué)科間搭建起系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識體系，積極主動獲取相關(guān)知識，培養(yǎng)臨床思維，活學(xué)活用，讓醫(yī)學(xué)知識切實為臨床實踐服務(wù)。本研究通過CBL+PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)實踐中的應(yīng)用，體現(xiàn)了思維、素質(zhì)及創(chuàng)新等教學(xué)特點，不僅營造了熱情、主動、開放、積極、科學(xué)、創(chuàng)新、溝通交流的教學(xué)氛圍，更顯著提高了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實際的能力與臨床思維應(yīng)變能力，還對師生達(dá)到教學(xué)相長的目的，尤其是對醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)起到切實的鋪墊作用。

教學(xué)改革；CBL教學(xué)；PBL教學(xué)；麻醉學(xué)

臨床麻醉學(xué)是麻醉學(xué)專業(yè)的一門主要臨床專業(yè)課程，是在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科、麻醉專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科、醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科以及其他相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門綜合性學(xué)科，是由各學(xué)科間交叉滲透、綜合與發(fā)展后的學(xué)科。

C-P-L是CBL+PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式的簡寫：LBL（lecture-based learning）是我國醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的以教材為中心的教授式教學(xué)模式。PBL（problem-based learning）是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Borrows于1969年首先提出并由西方國家廣泛應(yīng)用的“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)提高”的教學(xué)模式，并將其引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中［1，2］。CBL（case-based learning）是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，在教學(xué)過程中提供一個病例，學(xué)生充分應(yīng)用自己所掌握的知識進(jìn)行分析和總結(jié)，模擬臨床實踐過程［3，4］。

LBL是目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校所采用的教學(xué)方法，其教學(xué)手段單一，以老師講，學(xué)生聽為特點。整堂課平鋪直敘，學(xué)生和老師少有交流，欠缺對學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力及臨床思維能力的培養(yǎng)。如何將理論知識聯(lián)系到臨床實際，成為橫在學(xué)生面前的鴻溝，這對培養(yǎng)未來可以解決實際復(fù)雜臨床問題的醫(yī)學(xué)生來說，確顯力不從心，學(xué)生也因?qū)W習(xí)過程單調(diào)抽象，很少表現(xiàn)出熱情和積極性。為解決這一問題，引入了PBL教學(xué)模式，但單一的問題假設(shè)，很難讓學(xué)生將臨床中的相關(guān)知識系統(tǒng)地聯(lián)系在一起。在基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間搭建橋梁，并在多學(xué)科中系統(tǒng)地構(gòu)建知識體系的過程中，PBL教學(xué)模式也顯單薄。而CBL教學(xué)的核心是以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)，通過老師提供的病例及預(yù)設(shè)問題，讓學(xué)生通過查閱相關(guān)教材、上網(wǎng)檢索、查閱圖書館資料及文獻(xiàn)資料等，分組討論學(xué)習(xí)，并書寫討論報告或制作PPT，在集中討論學(xué)習(xí)時分組提出看法和意見。老師在學(xué)習(xí)過程中穿針引線，巧妙地控制討論的范圍和重點，最后總結(jié)重點，解惑難點，以此方式來培養(yǎng)學(xué)生縝密的臨床思維能力及解決實際臨床問題的能力。但CBL教學(xué)模式對于還從未正式接觸過臨床實踐的醫(yī)學(xué)生來說，確實存在很多現(xiàn)實困難，如對在特定情境設(shè)置下的病例和病情的演變過程缺乏感性認(rèn)識，一時難以抓住病例特點；在課前準(zhǔn)備與討論的過程中容易偏離教學(xué)范圍與重點；在病例演變的復(fù)雜過程中，在尋找診斷證據(jù)并制定應(yīng)對決策時容易顯得力不從心，甚至束手無策。因此，將復(fù)雜的臨床病例分解，隨著病情演變逐層設(shè)置問題并進(jìn)行剖析，由淺入深，營造虛擬的臨床氛圍，讓學(xué)生在討論中享受分析病例的樂趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與興趣，由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訁⑴c等都顯得尤為重要。C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式就是將CBL、PBL、LBL聯(lián)合在一起發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短地運(yùn)用于實踐教學(xué)中。

1　C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式的優(yōu)勢

可以解決傳統(tǒng)教學(xué)模式很難激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和參與性的問題?？梢越鉀Q傳統(tǒng)教學(xué)模式很難將龐大的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科巧妙有趣地結(jié)合在一起的現(xiàn)狀，幫助學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間搭建橋梁?？梢越鉀Q培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、探索能力及解決實際臨床問題的能力。醫(yī)學(xué)生可以通過自我學(xué)習(xí)和討論，解決情景設(shè)置病例中的臨床棘手問題，從而幫助其獲得職業(yè)成就感和職業(yè)榮譽(yù)感。除此之外，C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式還可達(dá)到教學(xué)相長的目的，激發(fā)教師教學(xué)智慧，敦促其完善知識體系，滿足其知識在臨床和教學(xué)中的靈活轉(zhuǎn)化，豐滿職業(yè)角色。

2　C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式的難點

該教學(xué)模式的難點在于要求教師要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及豐富的臨床經(jīng)驗，并能熟練應(yīng)用這套綜合的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以得到預(yù)期的教學(xué)效果。對于病例的選擇不僅要保持其真實性和完整性，還要經(jīng)過教學(xué)團(tuán)隊的反復(fù)推敲，以保證其典型性和教學(xué)性，并可設(shè)計成標(biāo)準(zhǔn)病例用于教學(xué)。病例的選擇是否典型，可直接影響到教學(xué)效果［5］。

3　C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式的教學(xué)實施步驟及實例演練

3.1教研組組成在麻醉學(xué)教研室中，挑選骨干教師及副高級職稱以上老師組成教學(xué)團(tuán)隊，分別負(fù)責(zé)C-PL聯(lián)合教學(xué)的實施與篩選可教學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)病例。

3.2教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病例選擇教學(xué)病例的選擇是C-P-L教學(xué)的前提和基礎(chǔ)。篩選臨床中真實的符合本科生教學(xué)內(nèi)容和難度的具有可教學(xué)性的病例，反復(fù)推敲斟酌設(shè)計，保證其涉及的醫(yī)學(xué)知識點可以涵蓋所授章節(jié)的重點和難點，同時不失可探究性和可討論性，且保留其真實性和完整性，最后設(shè)計成標(biāo)準(zhǔn)病例。就是要選擇能讓學(xué)生饒有興趣地一探究竟的同時，又可以學(xué)習(xí)到所學(xué)章節(jié)所涵蓋和涉及的所有知識點的病例，并有適度的知識點和面的延伸。以《臨床麻醉學(xué)》（第三版，北京，人民衛(wèi)生出版社，徐啟明主編。）第二十六章，內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉，第四節(jié)，糖尿病病人的麻醉處理為例，教研室設(shè)計出標(biāo)準(zhǔn)病例：一例2型糖尿病患者擬在全身麻醉氣管插管下行外科手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)病例中，包括患者完整病史及相關(guān)檢查結(jié)果。

3.3將麻醉專業(yè)本科學(xué)生進(jìn)行分組每4～5人分為一個學(xué)習(xí)小組，分組學(xué)習(xí)。

3.4教學(xué)過程

3.4.1教學(xué)前準(zhǔn)備。在授課前一周，向?qū)W生提供標(biāo)準(zhǔn)病例，并提出預(yù)先設(shè)計的討論問題：患者還需哪些檢查以明確診斷？術(shù)前評估、治療及準(zhǔn)備有哪些？麻醉方案是什么？要求學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，復(fù)習(xí)病例中所涉及的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識，并查閱相關(guān)資料自主學(xué)習(xí)、相互討論，找出病例中的問題及解決方案，最后書寫學(xué)習(xí)報告或制作PPT。

3.4.2教學(xué)進(jìn)程及用時。授課時強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，老師為引導(dǎo)和輔助。授課時間分為CBL階段、PBL階段和LBL階段。時間分別為20min、20min和10min。

CBL階段，每個學(xué)習(xí)小組選代表就病例及預(yù)設(shè)問題進(jìn)行分析，提出解決辦法等，不全面的地方留在LBL階段補(bǔ)充總結(jié)。由此，老師可引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出糖尿病的概念、分型、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病病人的麻醉選擇方式及其麻醉藥物的選擇；糖尿病病人術(shù)前治療的目的和術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病病人擇期手術(shù)的評估及準(zhǔn)備。

PBL階段老師營造虛擬情境，就患者在接受全麻手術(shù)過程中的血糖變化進(jìn)行詳細(xì)描述，提出問題，讓學(xué)生進(jìn)一步思考病情變化的原因并制定處理對策。此時使用頭腦風(fēng)暴的學(xué)習(xí)方法，引導(dǎo)學(xué)生將可能涉及的問題一一列出，如胰島素抵抗、低血糖綜合征等，通過老師就病情發(fā)展變化的進(jìn)一步描述，學(xué)生可驗證自己的討論分析是否正確，在否定過程中找出正確答案。

LBL階段老師揭曉最終病情演變結(jié)果，并幫助學(xué)生總結(jié)重點、分析難點。最終使學(xué)生掌握：糖尿病病人術(shù)前評估及術(shù)前治療效果評估；糖尿病病人擇期手術(shù)及急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備原則；糖尿病病人麻醉方法選擇及麻醉藥物選擇原則；糖尿病病人麻醉期及圍術(shù)期管理中血糖監(jiān)測及其控制標(biāo)準(zhǔn)和方法；胰島素泵用量計算方法及使用的注意事項。

3.4.3教學(xué)反饋。課后，即刻向?qū)W生發(fā)放小結(jié)測試與教學(xué)效果評估調(diào)查問卷，發(fā)揮評估的反饋功能，除幫助學(xué)生了解自己知識掌握的程度外，還可幫助老師及時總結(jié)和分析教學(xué)效果。

3.5教學(xué)效果評估利用閉卷考試、問卷調(diào)查和座談會相結(jié)合的辦法進(jìn)行教學(xué)效果評估。

3.6教學(xué)總結(jié)對授課老師召開教學(xué)研討總結(jié)會，分析CPL教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生教育的影響及對自身完善知識體系和提高教學(xué)素養(yǎng)的影響等。

4　C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式實施中需要注意的問題

①任課老師必須在擁有堅實的理論基礎(chǔ)知識和系統(tǒng)的臨床知識的同時，熟練掌握C-P-L聯(lián)合教學(xué)方法，在課前必須精心準(zhǔn)備，詳細(xì)周密地設(shè)計好每一個教學(xué)環(huán)節(jié)，多設(shè)疑，多討論，問題環(huán)環(huán)相扣，最大限度地調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，并且對于病例中可能出現(xiàn)的問題，都應(yīng)做好答疑準(zhǔn)備，激活學(xué)生思維，鼓勵學(xué)生在討論時綜合應(yīng)用多學(xué)科知識，多方面、多層次地考慮問題，逐漸構(gòu)建起知識體系，培養(yǎng)活躍的臨床思維及臨床應(yīng)變能力。②老師對于病例病情演變的虛擬情境設(shè)置要合理，經(jīng)得起推敲，描述時要緊扣教學(xué)主線，上課時要巧妙地控制討論方向和范圍，不可生硬地打斷學(xué)生的討論，使其產(chǎn)生挫敗感和畏懼感。仔細(xì)觀察每位同學(xué)的上課反應(yīng)，對于主動性差，參與性不強(qiáng)的同學(xué)，要及時引導(dǎo)，激發(fā)他的學(xué)習(xí)熱情。③課后要及時進(jìn)行教學(xué)評估，包括隨堂測驗、問卷調(diào)查、座談會等形式，要及時了解學(xué)生對于C-P-L聯(lián)合教學(xué)模式的接受能力和教學(xué)效果。不論是老師還是學(xué)生，從傳統(tǒng)教學(xué)模式到CPL教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，都需要一個接受、磨合、適應(yīng)的過程，通過教學(xué)評估反饋，老師要及時調(diào)整教學(xué)節(jié)奏，熟練教學(xué)技巧，完善自我教學(xué)素養(yǎng)，形成教學(xué)智慧。

總之，臨床麻醉學(xué)的快速發(fā)展，對臨床麻醉學(xué)的教學(xué)工作以及醫(yī)學(xué)生的綜合能力都提出了更高的要求。CBL+PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)實踐中的應(yīng)用，體現(xiàn)了思維、素質(zhì)及創(chuàng)新等教學(xué)特點，不僅營造了熱情、主動、開放、積極、科學(xué)、創(chuàng)新、溝通交流的教學(xué)氛圍，更顯著提高了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實際的能力與臨床思維應(yīng)變能力，還對師生達(dá)到教學(xué)相長的目的，尤其是對醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)起到切實的鋪墊作用。

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A

1004-2725（2016）09-709-03

730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)中心

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