程　蕾，涂　英

基于反思日記的本科護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)臨床導(dǎo)師制見習(xí)成效初探

程蕾，涂英

摘要：[目的]探討臨床導(dǎo)師帶教下護(hù)理臨床見習(xí)的效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中薄弱環(huán)節(jié)，為修訂基礎(chǔ)護(hù)理理論及實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃提供參考。[方法]選取某醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院58名大學(xué)二年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，每2名學(xué)生設(shè)置1名臨床導(dǎo)師，在導(dǎo)師帶教下實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)見習(xí)計(jì)劃。見習(xí)結(jié)束后，要求學(xué)生完成反思日記，刺激其評(píng)判性思維，分析見習(xí)體會(huì)。采用質(zhì)性研究中的詮釋現(xiàn)象學(xué)研究法，以內(nèi)容分析法對(duì)反思日記進(jìn)行歸類。[結(jié)果]共提煉出5個(gè)主題：醫(yī)院臨床操作與學(xué)校課堂理論及實(shí)驗(yàn)室模擬存在差異、增加了對(duì)臨床護(hù)理的認(rèn)識(shí)、對(duì)職業(yè)認(rèn)同感有所感悟、發(fā)現(xiàn)自身不足及臨床問題、對(duì)臨床導(dǎo)師制見習(xí)持肯定態(tài)度。[結(jié)論]臨床導(dǎo)師制見習(xí)給學(xué)生帶來了正面的影響，從對(duì)醫(yī)院的熟悉，到對(duì)護(hù)士職業(yè)的認(rèn)同，再內(nèi)化為自身的不足，從而產(chǎn)生了后繼學(xué)習(xí)的動(dòng)力。可以通過實(shí)踐課程設(shè)置的優(yōu)化，加強(qiáng)臨床與課堂教學(xué)的融會(huì)貫通，鞏固專業(yè)技能并升華職業(yè)素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：臨床導(dǎo)師制；護(hù)理見習(xí)；反思日記；質(zhì)性研究

護(hù)理學(xué)科是一門實(shí)踐性學(xué)科，如何將理論與實(shí)踐結(jié)合一直是護(hù)理學(xué)科教學(xué)體系改革思考的問題。目前各大本科院校主要通過課堂-實(shí)驗(yàn)室-醫(yī)院的模式培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合的能力。對(duì)于低年級(jí)本科生而言，在醫(yī)院進(jìn)行的見習(xí)是將護(hù)理理論與臨床實(shí)踐初步結(jié)合的主要方式，但是長(zhǎng)久以來見習(xí)效果卻不好，學(xué)生消極見習(xí)，浪費(fèi)學(xué)生時(shí)間也浪費(fèi)醫(yī)院資源。本學(xué)院將護(hù)理專業(yè)學(xué)生大學(xué)二年級(jí)學(xué)期末一周的基礎(chǔ)護(hù)理見習(xí)調(diào)整為臨床導(dǎo)師制見習(xí)，并使用反思日記法讓學(xué)生充分調(diào)動(dòng)評(píng)判與思維能力。反思日記是讓學(xué)生以記錄日記的方式對(duì)所獲經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的反思[1]，目前在教學(xué)與科研中均有使用。本文通過分析學(xué)生見習(xí)后書寫的反思日記評(píng)價(jià)臨床導(dǎo)師制基礎(chǔ)護(hù)理見習(xí)的效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中薄弱環(huán)節(jié)，為修訂基礎(chǔ)護(hù)理理論及實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取某醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院二年級(jí)學(xué)生，共58名。學(xué)生已經(jīng)完成了前期的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)理論及實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)，還未接觸專業(yè)課學(xué)習(xí)。且學(xué)生已經(jīng)修完護(hù)理教育學(xué)課程，內(nèi)涵反思日記的基本理論學(xué)習(xí)及方法實(shí)踐。

1.2方法臨床見習(xí)計(jì)劃由教研室主任與附屬醫(yī)院護(hù)理部依據(jù)教學(xué)大綱共同討論決定。將58名護(hù)生安排在內(nèi)科片區(qū)12個(gè)科室，每2名學(xué)生同學(xué)安排1名臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)見習(xí)期間的帶教。所選擇的臨床導(dǎo)師均具有帶教資格，在見習(xí)前由護(hù)理部對(duì)臨床導(dǎo)師進(jìn)行一天的統(tǒng)一培訓(xùn)，發(fā)放學(xué)生見習(xí)計(jì)劃及要求。見習(xí)前發(fā)放見習(xí)手冊(cè)給學(xué)生，要求學(xué)生在1周的臨床見習(xí)結(jié)束后完成見習(xí)反思日記。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法對(duì)58名護(hù)生的反思日記進(jìn)行分析，以內(nèi)容分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，由2名研究者參與以保證分析質(zhì)量。

2結(jié)果

共提煉出5個(gè)關(guān)于臨床導(dǎo)師制見習(xí)后護(hù)生體會(huì)的主題。

2.1醫(yī)院臨床操作與學(xué)校課堂理論及實(shí)驗(yàn)室模擬存在差異護(hù)生見習(xí)期間在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，按照見習(xí)計(jì)劃，參與或觀察了基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)所涉及的幾乎所有操作，包括問診、晨間護(hù)理、生命體征的測(cè)量、血氧的測(cè)量、靜脈輸液、深靜脈穿刺、從外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)敷料更換、導(dǎo)尿、吸氧、吸痰、鼻飼、霧化吸入、會(huì)陰擦洗、洗頭等。臨床操作關(guān)注細(xì)節(jié)，遵循無菌原則，但具體操作流程與學(xué)校學(xué)習(xí)的有所出入，而且還會(huì)依據(jù)不同情境進(jìn)行調(diào)整。不過學(xué)生也認(rèn)為大致的原則依然是一致的，對(duì)操作有了更深的理解。學(xué)生表示：“操作與課本有出入，但更符合臨床。” “同一操作每個(gè)病人實(shí)施時(shí)有所不同，每次操作不能慢慢吞吞，我覺得我要學(xué)習(xí)的有很多。”“沒接觸過臨床，操作時(shí)會(huì)緊張。”學(xué)生總結(jié)在操作中必須遵從操作原則，靈活變通，保護(hù)自身安全，防止感染。

2.2增加了對(duì)臨床護(hù)理的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容有所感悟?qū)W生大多表示臨床工作非常忙，護(hù)士的動(dòng)作必須速度快，但是也發(fā)現(xiàn)了臨床工作非常有條理，分工明確。在體會(huì)到臨床工作累的同時(shí)，也體會(huì)到工作中夾雜著快樂和充實(shí)。表示“每天忙碌而緊張的工作會(huì)很累，但是這樣才會(huì)讓我們比別人更懂得人生的意義，更懂得敬畏生命?！睂W(xué)生提出“醫(yī)院需要增加護(hù)士的人數(shù)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的關(guān)懷，減輕護(hù)士的工作壓力和工作強(qiáng)度?！?/p>

學(xué)生在臨床中除了接觸了基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)相關(guān)操作外，還對(duì)護(hù)理專業(yè)知識(shí)如瞳孔觀察、意識(shí)判斷、并發(fā)癥預(yù)測(cè)等方面有所感悟。反思日記中甚至以案例的形式記錄了護(hù)理工作需要關(guān)注細(xì)節(jié)，體現(xiàn)專業(yè)。如“頭暈頭痛易發(fā)生跌倒，所以對(duì)于這樣的病人預(yù)防跌倒非常重要，臨床的老師們?cè)诖差^掛了防跌倒的床頭告示牌，有針對(duì)性地提出護(hù)理措施?！?/p>

2.3對(duì)職業(yè)認(rèn)同感有所感悟?qū)W生對(duì)護(hù)理職業(yè)認(rèn)同感有所感悟，不后悔選擇這個(gè)行業(yè)，也不再迷茫，而是漸漸地喜歡上了這個(gè)職業(yè)，堅(jiān)定了做護(hù)士的決心。學(xué)生表示“需要奉獻(xiàn)精神，并且有足夠強(qiáng)大的心理承受能力。即使面對(duì)病人的責(zé)罵，也要微笑面對(duì)?！薄安∪碎_心地出院，我們除了開心之外，還對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員充滿敬佩之情…這是一份很有意義的工作。”“雖然沒有親自動(dòng)手操作來護(hù)理病人，但是那種走在病房里期待病人在自己的照料護(hù)理下身體慢慢好轉(zhuǎn)的心情還是有的?！狈此既沼洺錆M了幫助病人使其在疾病中稍感好受的成就感和自我實(shí)現(xiàn)感，學(xué)生體會(huì)到護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的潛在問題或提前顯現(xiàn)的病癥是護(hù)士的價(jià)值所在，明白職業(yè)的使命和意義。

學(xué)生在實(shí)踐過程中感受到臨床工作對(duì)護(hù)士提出了如下的要求：“細(xì)心、耐心與謹(jǐn)慎”“臨危不變、沉著冷靜”“大膽心細(xì)”“…還有迅速”?！白o(hù)士在工作過程中應(yīng)該飽含工作熱情和耐心，以敬業(yè)、樂業(yè)和敬畏生命的態(tài)度微笑服務(wù)?！?/p>

2.4發(fā)現(xiàn)自身不足與臨床的問題第一次進(jìn)入臨床面對(duì)病人，學(xué)生均不同程度地發(fā)現(xiàn)自身的不足，特別是溝通上的欠缺，學(xué)生表示“需要自身有較強(qiáng)的溝通能力，需要隨機(jī)應(yīng)變?！痹谂R床中需要說明來意、說明目的，取得病人配合。在溝通過程中要使用禮貌用語。自身不足的地方還在于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、護(hù)理操作技巧掌握不好，人文關(guān)懷素質(zhì)還待加強(qiáng)。還有學(xué)生提到，“臨床工作很繁忙，我們需要有健康的體魄才能給更多的病人帶來健康?！?/p>

在臨床見習(xí)的4 d中，學(xué)生也發(fā)現(xiàn)了臨床上一些護(hù)士不當(dāng)?shù)男袨?，比如由于注重效率而有時(shí)會(huì)無意間違反無菌原則；工作繁忙難免叫床號(hào)，未能體現(xiàn)人文關(guān)懷；不同的護(hù)士對(duì)工作的熱情與投入不同。偶爾出現(xiàn)了當(dāng)很多重病人轉(zhuǎn)入時(shí)，導(dǎo)師心情不好的狀態(tài)下，對(duì)學(xué)生帶教工作不太盡心。

2.5對(duì)臨床導(dǎo)師制見習(xí)持肯定態(tài)度學(xué)生反映帶教導(dǎo)師都非常友善與溫暖。導(dǎo)師在帶教過程中能夠講解每個(gè)操作需要注意的事項(xiàng)，能夠拓展相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，體現(xiàn)對(duì)學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度。大多數(shù)學(xué)生都很喜歡這樣的見習(xí)安排，導(dǎo)師帶教“能明確我應(yīng)該做什么，能明確我的目標(biāo)”。但是，也有多名學(xué)生認(rèn)為“不同科室對(duì)不同護(hù)理的需求不同，有些護(hù)理操作在科室沒有看見，希望以后能多安排幾個(gè)科室見習(xí)”。學(xué)生見習(xí)結(jié)束時(shí)都表示舍不得“可愛的老師，可愛的病人”。

學(xué)生在實(shí)習(xí)中態(tài)度端正，甚至“雖然腳很酸痛，但還是堅(jiān)持多在病房走動(dòng)，和病人聊天?！边€有學(xué)生洗頭操作第一遍不滿意，又主動(dòng)要求做一遍。對(duì)本次見習(xí)持肯定態(tài)度，表示“見習(xí)對(duì)我們的學(xué)習(xí)很有幫助，無論是在學(xué)習(xí)態(tài)度上，還是在積累經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)鞏固理論知識(shí)上”“臨床見習(xí)讓我們復(fù)習(xí)了知識(shí)，補(bǔ)充了臨床經(jīng)驗(yàn)，通過實(shí)際操作讓人很有積極性，有一種學(xué)以致用的感覺?！?/p>

本次臨床導(dǎo)師制的指導(dǎo)下也有個(gè)別學(xué)生對(duì)見習(xí)并不滿意。特別反映“測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓沒有技術(shù)性，做一次之后就不想做了。發(fā)藥也挺無聊的，覺得做有技術(shù)性的比較好”。

3討論

在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程結(jié)束后開展見習(xí)，有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程的基本理論與技能，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的感性認(rèn)識(shí)[2]。但是理想見習(xí)效果的達(dá)成需要臨床帶教人員與學(xué)生均付出努力。臨床導(dǎo)師制的實(shí)行能夠保證學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)的教學(xué)計(jì)劃順利達(dá)成。在導(dǎo)師有計(jì)劃的專業(yè)指導(dǎo)及有效的教學(xué)方法下，學(xué)生才能夠深層體會(huì)專業(yè)內(nèi)涵，理解專業(yè)意義，能更有動(dòng)力地學(xué)好以后的課程。本次見習(xí)采用的臨床導(dǎo)師制，保證學(xué)生在見習(xí)時(shí)始終由一名臨床導(dǎo)師安排并引導(dǎo)整個(gè)見習(xí)過程，能夠避免學(xué)生見習(xí)時(shí)的茫然困惑的感覺，從對(duì)醫(yī)院的熟悉，到對(duì)護(hù)士職業(yè)的認(rèn)同，再內(nèi)化為自身的不足，從而產(chǎn)生了后繼學(xué)習(xí)的動(dòng)力。見習(xí)過程導(dǎo)師發(fā)揮著調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從正面引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床、認(rèn)識(shí)護(hù)理專業(yè)的作用。學(xué)生反饋見習(xí)的感受以正面感受為主，避免了其他學(xué)者曾報(bào)道的“見習(xí)時(shí)學(xué)生對(duì)護(hù)士角色產(chǎn)生困惑、缺少實(shí)踐鍛煉機(jī)會(huì)、缺少人員帶教”[3]等問題。僅有個(gè)別帶教老師指導(dǎo)偏離教學(xué)計(jì)劃，學(xué)生反映不良?？偨Y(jié)反思日記的研究結(jié)果，依據(jù)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提出對(duì)護(hù)理教育的啟示。

3.1護(hù)理教學(xué)中應(yīng)注重與臨床的結(jié)合，教學(xué)內(nèi)容實(shí)時(shí)更新護(hù)理專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在課堂學(xué)習(xí)中掌握了基本理論，在實(shí)訓(xùn)室操作課中也學(xué)會(huì)了基本技能，但是理論及技能均應(yīng)與臨床接軌。臨床導(dǎo)師在帶教中完全按照臨床實(shí)際工作的流程，與課堂教學(xué)存在差距。學(xué)校老師在教學(xué)時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床真實(shí)場(chǎng)景，使用臨床設(shè)備開展技能模擬教學(xué)?？紤]設(shè)計(jì)綜合案例，以無菌原則、病人安全、“三查八對(duì)”等原則為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)。還應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，讓學(xué)生掌握好進(jìn)入臨床所必備的相關(guān)知識(shí)。理論知識(shí)的更新和操作流程與臨床一致，為學(xué)生臨床見習(xí)甚至實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)，有利于學(xué)生盡快適應(yīng)臨床并融入臨床。

3.2培養(yǎng)人際溝通能力，將人文關(guān)懷融入課堂教學(xué)臨床實(shí)踐和課堂實(shí)訓(xùn)模擬最大不同在于學(xué)生需要面對(duì)真實(shí)的病人。面對(duì)病人，就需要與病人溝通，就需要將護(hù)士的關(guān)愛傳遞給病人，就需要滿足病人的包括心理方面的各種需求。學(xué)生在見習(xí)時(shí)常常首先面臨的就是溝通及人文關(guān)懷的問題，如果僅從臨床導(dǎo)師帶教的見習(xí)開始讓學(xué)生思考該問題，會(huì)造成學(xué)生 “走不進(jìn)病人心中”。因此，應(yīng)在學(xué)校教學(xué)中提前重視這兩方面能力的提高：一方面將人文關(guān)懷融入基礎(chǔ)課的課堂，以案例模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人的形式提升學(xué)生對(duì)人文關(guān)懷的思考。另一方面專門設(shè)置人際溝通課程，且將該課程提高到應(yīng)用層次，嘗試運(yùn)用以實(shí)踐為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，采用情景劇表演等形成性評(píng)價(jià)方式。將人文教育貫穿整個(gè)護(hù)理學(xué)課堂教育。

3.3以護(hù)生職業(yè)認(rèn)同為契機(jī)，展開后繼專業(yè)課程學(xué)習(xí)導(dǎo)師制臨床見習(xí)提高了學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同感，增強(qiáng)了對(duì)護(hù)理服務(wù)成效的自豪感，體會(huì)了護(hù)士工作的價(jià)值，這對(duì)職業(yè)情感及態(tài)度均有積極的促進(jìn)作用。應(yīng)以此為契機(jī)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，展開后繼內(nèi)外婦兒專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。在?？普n程的學(xué)習(xí)中，繼續(xù)刺激學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，開展案例教學(xué)、討論式教學(xué)等，同時(shí)將專業(yè)課的實(shí)踐地點(diǎn)放在醫(yī)院，即課程教學(xué)中穿插臨床見習(xí)。3.4培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)與能力在見習(xí)中學(xué)生在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下首次接觸到護(hù)理個(gè)案，接觸到很多課堂上沒有講過或者還沒有學(xué)到的專科知識(shí)，發(fā)現(xiàn)了自己知識(shí)儲(chǔ)備的不足，領(lǐng)悟到了護(hù)理的專業(yè)性。這種知識(shí)需求的刺激，能夠幫助學(xué)生在見習(xí)后自主學(xué)習(xí)，充分利用信息資源去解決病人的問題。自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)需要教師在課堂教學(xué)中有擺脫傳統(tǒng)教學(xué)方式，開展如以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)改革。

3.5加強(qiáng)臨床帶教老師培訓(xùn)，完善臨床導(dǎo)師制見習(xí)制度臨床見習(xí)的順利完成離不開臨床導(dǎo)師的付出，見習(xí)效果也與導(dǎo)師的教學(xué)水平有密切的關(guān)系。我院與護(hù)理部溝通，對(duì)臨床導(dǎo)師進(jìn)行一天的見習(xí)前培訓(xùn)，明確帶教內(nèi)容與帶教方法，增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任感。但是完善的臨床導(dǎo)師制見習(xí)制度需要對(duì)導(dǎo)師的帶教行為進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，也需對(duì)導(dǎo)師的專業(yè)能力與教學(xué)能力進(jìn)行持續(xù)性培養(yǎng)。我院已成立專門的護(hù)理臨床實(shí)踐教研室跟進(jìn)后繼的培訓(xùn)事宜，將附屬醫(yī)院的實(shí)踐基地帶教水平整體提高。

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(本文編輯孫玉梅)

Probe into probation effectiveness of undergraduate nursing students basic nursing clinical tutorial system based on reflection diary

Cheng Lei,Tu Ying

(Guangzhou Medical University,Guangdong 510180 China)

作者簡(jiǎn)介程蕾，講師，博士研究生,單位：510180,廣州醫(yī)科大學(xué);涂英單位:510180,廣州醫(yī)科大學(xué)。

中圖分類號(hào)：G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.034

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06A-2024-03

(收稿日期:2015-08-30;修回日期:2016-05-06)