朱堃 王建球 楊廷燕 周海華 寧勇

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 201800)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽道損傷25例臨床分析

朱堃 王建球 楊廷燕 周海華 寧勇

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 201800)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)膽道損傷的原因及處理策略。方法 LC術(shù)膽道損傷患者25例，對(duì)其膽道損傷類(lèi)型以及處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果 9例E型，其中1例E4型，1例E3型，1例E2型，6例E1型，6例D型，10例A型。9例E型損傷，行受損膽管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)+T型管支撐；6例D型損傷，置入T型管支撐；10例A型中，8例給予引流管充分引流，2例行2次手術(shù)縫合膽囊床并置入引流管治愈。結(jié)論 對(duì)于LC術(shù)膽道損傷，需堅(jiān)持“防重于治”的原則，正確分型已發(fā)生的膽道損傷，結(jié)合具體情況、因人而異，及時(shí)處理。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽道損傷； 病因?qū)W

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為臨床上膽囊良性病變治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC手術(shù)對(duì)操作者的空間感知能力和經(jīng)驗(yàn)有較高要求，也是影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。LC術(shù)中膽道受損率較高且具有較高隱蔽性，治療難度大，極不利于患者康復(fù)[1]?，F(xiàn)結(jié)合我院LC膽道損傷情況對(duì)其產(chǎn)生原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年12月共發(fā)生LC術(shù)膽道損傷25例，女11例，男14例，年齡為29～74歲，平均年齡(53.25±2.61)歲；其中4例急診手術(shù)，21例擇期手術(shù)；8例LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，17例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，所采用腹腔鏡及配套設(shè)施均來(lái)自美國(guó)stryker與德國(guó)stroze。術(shù)中給予患者常規(guī)監(jiān)測(cè)，根據(jù)手術(shù)難易程度選擇三孔或四孔法，嚴(yán)格按照“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則實(shí)施操作，完成膽囊切取后，仔細(xì)辨認(rèn)膽管有無(wú)損傷。

2 結(jié) 果

2.1 損傷類(lèi)型 根據(jù)Bismuth-Strasberg對(duì)本組25例LC術(shù)膽道損傷患者分型，9例為E型，其中1例右肝管環(huán)形損傷為E4型，1例匯合部膽總管環(huán)形損傷為E3型，1例距離匯合部2cm左右處受損為E2型，6例與匯合部距離2 m以上的膽總管環(huán)形受損為E1型；6例肝外大膽管側(cè)壁受損均為D型，其中2例為肝總管漏，4例為膽總管漏；10例迷走膽管漏均為A型損傷。

2.2 膽管損傷診斷 本組25例患者中，9例E型損傷，4例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)，5例術(shù)后經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影證實(shí)；6例D型損傷，4例術(shù)中膽漏，轉(zhuǎn)行開(kāi)腹式后證實(shí)；2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有膽汁流出，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影確診；10例A型損傷，2例術(shù)后72 h內(nèi)主訴有劇烈腹痛感，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影證實(shí)為膽漏；8例術(shù)后引流管內(nèi)有膽汁流出。

2.3 膽管損傷處理 9例E型損傷患者均行受損膽管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)+T型管支撐引流。吻合口選用無(wú)損傷線縫合，確保膽腸黏膜充分對(duì)接，力求吻合口張力小，吻合口的兩端血供條件良好，T管放置時(shí)間必須達(dá)到3個(gè)月以上。6例D型損傷，手術(shù)修補(bǔ)時(shí)主要運(yùn)用可吸收縫線對(duì)漏口進(jìn)行縫合處理，在膽管上切取小切口，置入T型管支撐，放置時(shí)間必須達(dá)到3個(gè)月以上。10例A型損傷中，8例經(jīng)診均為迷走膽管漏，經(jīng)引流管充分引流后自行治愈，另2例因術(shù)中未放置引流管，故行2次手術(shù)縫合膽囊床并置入引流管治愈。

2.4 恢復(fù)情況 對(duì)25例患者進(jìn)行為期1年跟蹤隨訪，所有患者均逐漸恢復(fù)。其中1例D型損傷患者，術(shù)后7個(gè)月發(fā)生膽管炎癥，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影診斷為肝總管狹窄，再次安排肝總管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)，逐漸恢復(fù)。

3 討 論

文獻(xiàn)[2]報(bào)道，LC所致膽道損傷率要超過(guò)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，不少于0.3%。分析本組25例膽道損傷原因如下：(1)操作者經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不夠嫻熟，易引起膽道損傷；尤其是當(dāng)初學(xué)者處于“學(xué)習(xí)曲線”這個(gè)過(guò)程中，其在術(shù)中引起的膽道損傷率更高[3]。本研究中25例患者盡管均未出現(xiàn)人為膽道受損情況。(2)膽道疾病的復(fù)雜程度直接影響手術(shù)，也是導(dǎo)致膽道受損的主要原因。有研究[4]指出，急性膽囊炎行LC術(shù)膽道損傷率是抗炎處理后再手術(shù)的3倍左右；而與開(kāi)放性手術(shù)相比，急診LC術(shù)的損傷率高于1倍。本組資料中1例患者因其肝門(mén)部膽囊三角區(qū)呈現(xiàn)為“冰凍樣”粘連，解剖過(guò)程中電凝傳導(dǎo)熱致使膽總管側(cè)壁受損，被迫給予修補(bǔ)和T管引流；另1例術(shù)中證實(shí)為膽囊Mirizzi綜合征，膽囊三角纖維化致密粘連，解剖時(shí)電凝時(shí)熱灼致使左右肝管匯合部受損，大量膽汁迅速流出，給予肝門(mén)部膽管整形+膽管-空腸-Roux-en-y吻合術(shù)后痊愈。(3)器械直接損傷和間接熱損傷膽管。電鉤解剖、熱凝止血時(shí)，熱力直接或經(jīng)鈦夾傳導(dǎo)致使肝總管或膽總管受損[5]。本組患者中1例患者術(shù)中膽囊床出現(xiàn)活動(dòng)性出血，在行電凝止血的過(guò)程中，由于灼燒太深，術(shù)后72 h發(fā)生腹痛，經(jīng)ERCP診斷確診為迷走膽管漏，再行開(kāi)腹膽囊床縫合術(shù)，并給予引流管處理。(4)膽道變異、膽囊管短粗、開(kāi)口位置變異或缺如時(shí)，病變導(dǎo)致膽總管與膽囊頸部粘連，術(shù)中極易將膽總管誤視為膽囊管而將其切斷，或者在對(duì)壺腹部與頸部進(jìn)行分離期間，致膽管側(cè)壁或者前壁受損[6]。本組資料中，1例膽管受損程度較為嚴(yán)重，主要是由于膽總管、膽囊管并行并低位開(kāi)口，術(shù)中未清楚解剖，上鈦夾致肝總管橫斷傷。

在LC膽道受損治療中，膽道重建是治療關(guān)鍵，若初次修復(fù)效果不理想，極易致使腹腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)改變，并致使肝功能受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)增加后續(xù)手術(shù)難度。在LC膽道受損處理時(shí)，需堅(jiān)持“膽道引流通暢，合理重建”的原則。在本組25例患者中，通過(guò)腹腔引流管放置，以及T型管膽道引流、修補(bǔ)膽管以及Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)治療，均取得了較為理想的效果?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為采取Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)治療應(yīng)重視以下幾方面：(1)建議分離膽道控制在30 mm以?xún)?nèi)，否則易對(duì)吻合膽道血運(yùn)造成影響，嚴(yán)重者甚至可能致其壞死、膽漏；(2)建議外翻縫合以確保所選取腸段與膽道吻合口黏膜對(duì)合良好；(3)所選取的膽道口徑應(yīng)盡可能達(dá)到15 mm以預(yù)防吻合口發(fā)生狹窄；(4)建議以空腸對(duì)系膜緣實(shí)施吻合以保障吻合口腸管血供正常；(5)吻合口絲線間斷肌層包埋縫合、漿膜加固，以免因連續(xù)縫合致其緊縮導(dǎo)致狹窄；(6)建議選取距Treiz韌帶20～30 cm的小腸襻，兩吻合口間距40～60 cm，可有效避免發(fā)生膽道內(nèi)腸液反流；(7)術(shù)后認(rèn)真檢查有無(wú)新發(fā)膽道損傷。本組2例A型患者術(shù)后腹痛，經(jīng)查為迷走膽管漏，及時(shí)開(kāi)腹縫合膽囊床+腹腔引流后治愈。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為需在膽道損傷3個(gè)月之后，狹窄上方膽道充分?jǐn)U張，炎癥控制、周?chē)M織水腫消退后再行確定性修復(fù)手術(shù)。有研[10]究顯示，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)安排接受治療的患者，其修復(fù)效果顯著優(yōu)于延期修復(fù)患者。本組25例患者，均按照“早發(fā)現(xiàn)，早處理”的原則對(duì)患者進(jìn)行處理，均達(dá)到了較為理想的預(yù)后效果。

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