張慶慶

1例危重高齡患者超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管失敗的原因分析與對(duì)策

張慶慶

830001烏魯木齊市新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centraI catheter,PICC)作為一條長(zhǎng)期、安全、感染率低的輸液通道，近年已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。危重癥及昏迷患者常需靜脈輸注高濃度或刺激性大的藥物，且此類患者在入住監(jiān)護(hù)室前大多經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期輸液的過(guò)程，或因水腫、循環(huán)等因素導(dǎo)致靜脈通路建立困難。隨著PICC廣泛使用 B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，提高了PICC在危重癥患者置管的成功率[2]。但是在置管過(guò)程中由于患者意識(shí)不清不能主動(dòng)配合，合并癥多等因素，導(dǎo)致PICC置管仍有失敗情況，現(xiàn)將我科1例危重高齡患者超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管失敗的原因分析及對(duì)策報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，男，80歲，退休干部，訴右小腿皮膚潰爛、發(fā)黑、流膿1月余，在外院治療效果不佳于2014年11月20日轉(zhuǎn)入我院，以(1)右小腿濕性壞疽。(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期。(3)原發(fā)性高血壓3級(jí)。(4)多發(fā)腔隙性腦梗死(腦干、側(cè)腦室)，收住我院燒傷科，行創(chuàng)面換藥、靜脈抗生素治療。入院第4天患者突然心臟驟停，行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。評(píng)估病情：患者淺昏迷狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，消瘦、全身水腫，血液透析12年，有腎移植史因出現(xiàn)排異反應(yīng)后摘除，雙肢肌張力高呈強(qiáng)直狀，但尚可移動(dòng)，左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，右肘部靜脈條件差，有CVC置管史，無(wú)外傷史及血管手術(shù)史。臨床化驗(yàn)：WBC 10.8×109/L，RBC 2.02×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 100×109/L，PT 19.5 s，APTT 51.9 s，D-二聚體9.0 μg/ml。考慮患者需長(zhǎng)期靜脈輸液，輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物，監(jiān)測(cè)CVP等，決定采用B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行PowerPICC雙腔導(dǎo)管置入。置管前常規(guī)簽署PICC置管同意書(shū)，開(kāi)具醫(yī)囑。B超探查時(shí)未見(jiàn)到肱動(dòng)脈、肱靜脈及獨(dú)立的內(nèi)徑較大的靜脈血管，只有明顯的貴要靜脈但內(nèi)徑較細(xì)。選擇貴要靜脈穿刺時(shí)在B超上未觀察到穿刺針亮點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入較深后有落空感并見(jiàn)到回血，遂置入導(dǎo)絲順利，破皮后插管鞘套組不能完全置入，擴(kuò)大破皮口后仍不能完全置入，退出擴(kuò)張器見(jiàn)鞘內(nèi)無(wú)回血隨即退出。即刻請(qǐng)我院PICC小組置管二線會(huì)診，再次探查血管，仍然只見(jiàn)1根內(nèi)徑較細(xì)貴要靜脈，反復(fù)穿刺均無(wú)法進(jìn)入血管，置管失敗。

2原因分析

2.1病史了解不詳細(xì)，評(píng)估不足本例患者昏迷，在置管前雖然評(píng)估了血管的深度、走行有無(wú)動(dòng)脈伴行及血管畸形、分叉位置、血管內(nèi)徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管、有無(wú)血栓等[3]，但在與患者的1位家屬溝通中未能了解到患者曾有多次CVC置管史，并且置管困難，右上肢也有過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺史，故穿刺失敗。

2.2合并癥多且昏迷不能配合患者高齡、消瘦，皮下脂肪層缺乏，血管周圍支撐組織松馳，血管內(nèi)徑細(xì)、彈性差、易滑動(dòng)。加之患者昏迷，右上肢強(qiáng)直狀態(tài)，不能很好地外展90°及外旋，B超體表探查固定難度較大，所以操作人員持探頭的手穩(wěn)定性不易控制，使顯示屏上顯示的血管移位，針頭刺入血管角度存在偏差[4]。再者患者循環(huán)不穩(wěn)定，回血速度慢，見(jiàn)到回血后穿刺針可能已穿透血管。又因患者皮下組織松弛，所以導(dǎo)絲雖已不在血管內(nèi)但置入時(shí)未感到阻力，最終導(dǎo)致插管鞘無(wú)法置入。經(jīng)反復(fù)穿刺致使本來(lái)內(nèi)徑就較細(xì)血管收縮，無(wú)法進(jìn)入血管而致穿刺失敗。

2.3進(jìn)針角度不當(dāng)患者超聲顯示血管深度在皮下<1 cm，但廠家配備最小角度的導(dǎo)針器為1 cm，導(dǎo)針器規(guī)格不符，引導(dǎo)穿刺針穿刺角度過(guò)大而至穿刺失敗。

2.4小組團(tuán)隊(duì)建設(shè)不完善穿刺不成功后置管護(hù)士雖已考慮能否經(jīng)股靜脈置管以避免導(dǎo)管浪費(fèi)，但因無(wú)股靜脈置管經(jīng)驗(yàn)及資質(zhì)等問(wèn)題后放棄。

3對(duì)策

3.1認(rèn)真評(píng)估患者病情穿刺前要認(rèn)真評(píng)估患者的全身情況和局部靜脈情況，對(duì)于昏迷患者護(hù)士應(yīng)與最了解該患者病史的家屬進(jìn)行溝通，并注意溝通技巧。從患者既往所患的疾病、用藥、血管使用情況、手術(shù)、外傷等方面，反復(fù)詢問(wèn)，避免評(píng)估不足；置管時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好、顯露清楚、不易滑動(dòng)的靜脈；對(duì)重復(fù)置管的患者要慎重選擇[5]。

3.2熱敷、鎮(zhèn)靜、解除痙攣對(duì)靜脈條件差的患者置管前可在置管側(cè)上臂濕熱敷，使血管擴(kuò)張便于穿刺。對(duì)于不能配合且已行呼吸機(jī)輔助患者，可與醫(yī)師溝通適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，待患者血管痙攣緩解及肢體張力降低后再置管。必要時(shí)助手在穿刺側(cè)大鋪巾下用手握住患者的手使穿刺側(cè)手臂保持需要的位置注意勿污染無(wú)菌區(qū)域。要求操作者熟悉置管流程、技術(shù)嫻熟、操作規(guī)范，同時(shí)掌握血管解剖了解血管超聲成像原理和超聲下動(dòng)靜脈的特征，避免反復(fù)穿刺對(duì)患者血管刺激導(dǎo)致血管痙攣[6-7]。

3.3確立最佳穿刺角度和方向穿刺時(shí)超聲探頭與皮膚緊密接觸同時(shí)與靶靜脈走向垂直，確保所探靶靜脈橫截面圖像清晰；進(jìn)針?lè)较蚺c探頭保持在同一平面，且靶血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上。對(duì)于比較表淺的靶靜脈(皮膚與靶靜脈間距離<0.5 cm)，穿刺時(shí)不易固定導(dǎo)針架，可以采用縱行穿刺法，即先將超聲探頭橫向探查到靶靜脈橫截面，再將探頭縱行探查靜脈走向，在靶靜脈縱行走向顯像最清楚時(shí)鎖定圖像，右手持穿刺針從縱行探頭中點(diǎn)采用直接穿刺法將穿刺針刺入，使穿刺針進(jìn)針?lè)较蚺c靜脈縱行走向一致。

3.4完善團(tuán)隊(duì)建設(shè)有報(bào)道指出[8]，采用多學(xué)科合作方式，即由護(hù)士、麻醉醫(yī)師、放射科醫(yī)師等組成的專業(yè)靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)，可提高PICC置管安全性及成功率。對(duì)因上肢靜脈障礙導(dǎo)致PICC置管無(wú)法進(jìn)行的情況，采取中轉(zhuǎn)為B超引導(dǎo)下CVC置管的補(bǔ)救方式，可避免患者經(jīng)濟(jì)上的損失，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又可及時(shí)為患者建立有效的靜脈通道[9]。

4討論

隨著靜脈輸液新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，常規(guī)PICC置管已得到了廣泛開(kāi)展，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管正逐步成熟[10]。高齡昏迷患者基礎(chǔ)血管條件較差，自身無(wú)配合操作及保護(hù)導(dǎo)管的意識(shí)，導(dǎo)致置管難度增加。對(duì)?？谱o(hù)士來(lái)說(shuō)，尋求一種最適合該類患者的置管方式，以減少置管并發(fā)癥，提高置管成功率的需要更迫切。置管前，操作者全面了解患者的情況，掌握相關(guān)臨床操作技巧，可減少影響置管成功的相關(guān)因素；及時(shí)有效地處理解決因各種因素造成的置管困難問(wèn)題，可以保證置管高效的成功率。本案例雖未穿刺成功，但在置管前已向患者家屬仔細(xì)交待，如存在置管失敗、血栓形成、導(dǎo)管滑脫、感染等風(fēng)險(xiǎn)，并讓其簽署知情同意書(shū)，在置管失敗后及時(shí)告知患者家屬，表示理解，未引發(fā)糾紛。

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(本文編輯陳景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.073

(收稿日期：2015-08-29)

張慶慶:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)