白國欣　姜雪蓮　高平　張培花

?

·護(hù)理研究·

持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因及對(duì)策

白國欣姜雪蓮高平張培花

061014河北省滄州市中心醫(yī)院

【摘要】目的分析持續(xù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)老年患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因，找出預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析2013年4月至2014年9月持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者使用中心靜脈導(dǎo)管的情況，判斷中心靜脈導(dǎo)管堵塞程度，分析原因并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果89例持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者有14例發(fā)生不完全堵塞，發(fā)生率為15.73%；同時(shí)，有5例發(fā)生完全堵塞，發(fā)生率為5.62%。結(jié)論心理因素、藥物因素、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、老年患者自身特點(diǎn)和所患疾病、導(dǎo)管因素、穿刺部位、留置時(shí)間等為導(dǎo)管堵塞的主要原因。加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可降低堵管率。

【關(guān)鍵詞】CVP監(jiān)測(cè)；老年患者；中心靜脈導(dǎo)管；堵塞；原因

持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可以反映患者心臟功能和循環(huán)血容量，尤其對(duì)老年重癥患者臨床意義更為明顯，它已經(jīng)成為ICU老年患者常用的一種監(jiān)測(cè)手段。持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)擴(kuò)容、利尿藥的應(yīng)用以及避免輸液過量和不足等都有著重要的參考意義[1]。持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者中心靜脈導(dǎo)管易發(fā)生堵塞，已成為困擾ICU醫(yī)護(hù)人員的一大難題，為此，筆者對(duì)89例在我院持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者發(fā)生堵管的原因及相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行了臨床研究，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月至2014年9月在我院ICU和神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者89例，其中男52例，女37例;年齡62～93歲，平均年齡(65．8±5．4)歲。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管48例，鎖骨下靜脈置管41例。

1.2方法及CVP監(jiān)測(cè)情況采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管的方法。需要持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者統(tǒng)一選用成人中心靜脈雙腔導(dǎo)管，由貝朗公司生產(chǎn)的；加壓袋選用由美國史密斯公司生產(chǎn)的；一次性壓力監(jiān)測(cè)傳感器選用由深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的，其中加壓袋壓力控制在300 mm Hg左右[2]。肝素鈉注射液(每支2 ml/12 500 U)選用由上海第一生化藥液有限公司的生產(chǎn)的，并用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋，沖洗液濃度為2.5 U/ml。CVP監(jiān)測(cè)時(shí)間超過72 h[3]。

1.3導(dǎo)管堵塞的判斷(1)導(dǎo)管通暢：可輕松抽取回血，液體滴數(shù)>60滴/min;(2)不完全堵塞：抽取回血阻力大，液體滴數(shù)在20～60滴/min;(3)完全堵塞：不可抽取回血，液體滴數(shù)<20滴/min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)老年患者中心靜脈堵塞情況89例持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者有19例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中有5例發(fā)生完全堵塞，發(fā)生率為5.62%，有14例發(fā)生不完全堵塞，發(fā)生率為15.73%。其余中心靜脈導(dǎo)管都在完成CVP監(jiān)測(cè)和治療后正常拔管。見表1。

2.2持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因其中由心理因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管不完全堵塞者為4例，發(fā)生率為3.37%，完全堵塞為1例，發(fā)生率為1.12%。由藥物因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生不完全堵塞為3例，發(fā)生率為3.37%，完全堵塞為2例，發(fā)生率為2.25%。疾病因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生不完全堵塞有4例，發(fā)生率為4.49%，完全堵塞為1例，發(fā)生率為1.12%。操作不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞為2例，其中一例為不完全堵塞，一例完全堵塞，發(fā)生率均為1.12%，其他原因?qū)е掳l(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞為2例，均為不完全堵塞，發(fā)生率為2.25%。見表2。

3討論

對(duì)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因進(jìn)行分析研究，以達(dá)到預(yù)防導(dǎo)管堵塞，提高療效的作用。持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)心理因素；(2)藥物因素；(3)醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)；(4)老年患者自身特點(diǎn)和所患疾?。?5)其他因素，如導(dǎo)管因素、穿刺部位、留置時(shí)間等。

3.1加強(qiáng)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者的心理護(hù)理，避免中心靜脈導(dǎo)管堵塞情況的發(fā)生。持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者都有不同程度的腦動(dòng)脈硬化，伴有不同程度的癡呆、精神障礙，不合作和偏激，煩躁易激惹，情緒失控等[4]，造成中心靜脈導(dǎo)管不同程度受壓，牽拉和扭曲，以至中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞甚至拔管，影響CVP監(jiān)測(cè)和正常的治療。護(hù)理人員要了解老年患者焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、沮喪、多疑和依從性差等心理特點(diǎn)，尤其入住ICU后其認(rèn)知、依從性比年輕患者差，不耐受從而更容易出現(xiàn)抑郁、妄想、焦慮及憤怒等不良情緒[5]。護(hù)理人員要在了解老年患者情況的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)老年患者及其家屬的心理護(hù)理。一般清醒老年患者對(duì)置管有疑慮、恐懼，護(hù)理人員應(yīng)向其介紹中心靜脈置管的好處以及CVP監(jiān)測(cè)的重要性，介紹穿刺置管的過程及如何監(jiān)測(cè)CVP，讓其對(duì)整個(gè)過程有全面的了解和認(rèn)識(shí)，減少焦慮便于接受。于此同時(shí)要做好家屬的心理護(hù)理及指導(dǎo)工作，取得家屬的配合，給老年患者以支持，讓老年患者在整個(gè)CVP監(jiān)測(cè)和治療過程中有一個(gè)良好的心態(tài)。護(hù)理人員不僅要在置管前給予老年患者心理護(hù)理，要在整個(gè)置管期間對(duì)老年患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，多交流，控制老年患者的情緒，使其配合治療。此外對(duì)于躁動(dòng)嚴(yán)重的老年患者，在解釋的基礎(chǔ)上進(jìn)行束縛帶約束和必要的鎮(zhèn)靜處理，以保障CVP監(jiān)測(cè)順利進(jìn)行和正常治療[6]。

3.2加強(qiáng)藥物配伍禁忌的管理，合理安排藥物輸入順序，保證老年患者CVP監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行。持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者一般病情危重和復(fù)雜，所用藥物種類多，護(hù)理人員要注意藥物之間的配伍禁忌，以避免不同種類藥物混合后產(chǎn)生的微粒堵塞中心靜脈導(dǎo)管[7]。醫(yī)護(hù)人員要掌握有ICU特色的藥物配伍禁忌表，方便記憶，方便查詢和使用，從而從根本上杜絕因?yàn)樗幬锱湮榻稍斐傻闹行撵o脈導(dǎo)管堵塞。此外持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者病情危重，分解代謝亢進(jìn)，營養(yǎng)支持尤為重要[8]。輸入高濃度、高營養(yǎng)的脂肪乳、白蛋白、氨基酸等粘稠度高、顆粒大的營養(yǎng)液易附著在中心靜脈導(dǎo)管的內(nèi)壁導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，護(hù)理人員要合理安排各種液體和營養(yǎng)液的輸入順序，使用精密過濾輸液器減少微小顆粒的輸入，采用常規(guī)液體和營養(yǎng)液交替輸入的方法，高濃度營養(yǎng)液輸入后用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，采用脈沖式?jīng)_管方法，0.9%氯化鈉溶液沖管量不少于20 ml，同時(shí)積極改進(jìn)配藥環(huán)境和配藥裝置，減少微粒的發(fā)生，加強(qiáng)輸液期間的巡視和護(hù)理，以防止藥物性堵管的發(fā)生[9]。

3.3加強(qiáng)對(duì)老年患者疾病特點(diǎn)的掌握，采取相應(yīng)措施，減少由老年患者自身疾病特點(diǎn)造成的中心靜脈導(dǎo)管堵塞。老年人由于血液流變學(xué)異常，血黏稠度和凝固性較青年人明顯增高，血流緩慢,靜脈曲張形成渦流[10],老年患者血流動(dòng)力學(xué)改變,置管期間易發(fā)生導(dǎo)管堵塞;老年患者易患者冠心病、腦梗死、糖尿病、COPD等疾病，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率明顯高于非高凝狀態(tài)的患者，高凝狀態(tài)的老年患者血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原時(shí)間高于正常值，纖維蛋白在中心靜脈導(dǎo)管末端形成纖維蛋白鞘[11]，猶如一個(gè)單向閥門，當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓操作時(shí)，鞘套吸拉導(dǎo)管末端導(dǎo)致堵塞[12]；呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開的老年患者也可因劇烈咳嗽致靜脈壓增高使血液反流入導(dǎo)管而凝固堵管；此外部分顱腦損傷的患者頻繁的嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液反流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)引起凝血堵塞管腔[13]。因此對(duì)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者要了解凝血功能及血粘稠度，合理使用肝素鹽水沖洗液。在進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)時(shí)，加壓袋內(nèi)的肝素鹽水沖洗液的濃度過高或使用過量，會(huì)引起自發(fā)性出血傾向，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致自發(fā)性骨折和骨質(zhì)疏松，特別是60歲以上老年患者對(duì)該藥較敏感。因此對(duì)于老年患者應(yīng)盡可能減少肝素用量以降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，選擇濃度為2.5 U/ml肝素鹽水作為沖洗液，既能避免肝素鹽水用藥過小造成中心靜脈雙腔導(dǎo)管阻塞情況的發(fā)生，又可降低肝素鹽水用藥過量造成出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)伴有咳嗽、嘔吐、呃逆等的老年患者加強(qiáng)巡視，觀察導(dǎo)管中有無回血，導(dǎo)管有扭曲、打折要及時(shí)處理；也可使用輸液泵輸液，能有效防止血液的反流，保證導(dǎo)管通暢。

3.4醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)也易造成中心靜脈導(dǎo)管的堵塞。護(hù)理人員封管方法不得當(dāng)，沖洗液用量不足，管壁附著藥物易造成管腔堵塞；老年患者輸液速度過慢，未及時(shí)更換新液體造成輸液點(diǎn)滴不連續(xù)，在中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間采血，進(jìn)行輸血；中心靜脈導(dǎo)管固定不妥當(dāng)，導(dǎo)管扭曲、打折都易造成導(dǎo)管堵塞。提高醫(yī)護(hù)人員中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理水平就要進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全護(hù)理和導(dǎo)管維護(hù)方面的培訓(xùn)、考核，使得醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中心靜脈導(dǎo)管封管方法、敷料更換、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管阻塞處理，保證老年患者CVP監(jiān)測(cè)過程中中心靜脈導(dǎo)管通暢，順利完成治療任務(wù)。醫(yī)護(hù)人員盡量避免在中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行采血、輸血及臨時(shí)給藥的操作，特別是高凝狀態(tài)的患者應(yīng)禁止經(jīng)導(dǎo)管采血[15]。護(hù)理人員要采用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，采用肝素鹽水正壓封管，使用正壓接頭(可來福接頭)以減少血液反流。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞切忌用力推注和沖洗導(dǎo)管，仔細(xì)觀察排除扭曲、打折等外力因素后，先用肝素鈉鹽水進(jìn)行抽吸沖洗，反復(fù)數(shù)次不行，可用5 000 U/ml尿激酶疏通堵塞的導(dǎo)管。

3.5持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞還與導(dǎo)管的選擇使用、導(dǎo)管穿刺部位、留置時(shí)間等有關(guān)。導(dǎo)管的材質(zhì)和類型可以影響中心靜脈導(dǎo)管的堵塞，硅膠類導(dǎo)管柔軟光滑，對(duì)血管內(nèi)皮損傷較小，但要長(zhǎng)時(shí)間輸入高濃度營養(yǎng)液也易發(fā)生粘附，造成不同程度的堵塞；聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，血小板易粘附形成袖套，發(fā)生堵管;多腔中心靜脈導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管臨床應(yīng)用效果好，通道多管腔分隔好，可避免因藥物配伍禁忌帶來的管腔堵塞[16]。不同的穿刺部位也易造成中心靜脈導(dǎo)管堵塞，老年重癥患者中心靜脈置管一般選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈，但股靜脈穿刺置管的中心靜脈導(dǎo)管堵塞率明顯高于鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管者[17]，原因是下肢靜脈的血管瓣膜較前兩者多，臨近髖關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)活動(dòng)易打折以及腹壓作用使股靜脈壓力高于導(dǎo)管內(nèi)壓血液易反流造成堵管的發(fā)生[18]。而采取鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺沒有明顯差異，具體可根據(jù)老年患者的皮膚、營養(yǎng)情況的進(jìn)行選擇[19]。中心靜脈導(dǎo)管對(duì)人體是一種異物，長(zhǎng)時(shí)間植入在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白包裹，進(jìn)而發(fā)生不同程度的導(dǎo)管堵塞[20]。因此對(duì)需要持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)的老年患者進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，根據(jù)老年患者的特點(diǎn)及疾病情況選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管和穿刺部位，導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，達(dá)到治療效果后盡快拔管，減少堵管和感染的發(fā)生。

ICU老年患者由于病情的嚴(yán)重性和特殊性，持續(xù)的CVP監(jiān)測(cè)可提高臨床治療效果，研究發(fā)現(xiàn)有效的護(hù)理干預(yù)，可減少中心靜脈導(dǎo)管堵管的發(fā)生，保證中心靜脈導(dǎo)管通暢，及時(shí)測(cè)得準(zhǔn)確的CVP，更好的指導(dǎo)臨床合理用藥、輸血、補(bǔ)液，提高危重老年患者的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

1丁秋英.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,18：321-322.

2劉大為主編.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.64.

3高平，白國欣，劉海濱，等. 不同濃度肝素鹽水沖洗液對(duì)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)患者影響的比較．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28：299-301．

4沈斕，陸敏智，蘇春燕，等．腦卒中后抑郁患者實(shí)施綜合 心理護(hù)理模式的效果分析．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，12：335-336.

5王秀敏，肖莎.老年患者ICU綜合征原因分析與預(yù)防護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2012,18：65-66.

6鄭悅，康克娟.老年危重病人的心理護(hù)理.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究， 2008，5：137-138.

7李浩,于靜蕊.胃腸疾病術(shù)后 PICC 感染與堵塞的相關(guān)性研究．中國醫(yī)學(xué)工程，2013,3：17-19．

8胡彩珍.ICU病人中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因分析與護(hù)理.全科護(hù)理，2011,2：480-481.

9余春華，李俊英，符 琰，等.腫瘤患者 PICC 導(dǎo)管堵塞的影響因素 及護(hù)理干預(yù).中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17：3873-3875.

10咸豐，董萍，周英芳，等.老年人血液流變學(xué)檢測(cè)分析．中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006,5：215-216．

11鄧作梅，伊秀英. 經(jīng)外周中心靜脈置管 (PICC) 堵管原因分析及對(duì)策．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,32：289．

12李建媛.中心靜脈留置后導(dǎo)管堵塞原因分析與護(hù)理對(duì)策．中原醫(yī)刊，2006,33：87．

13周海英，張海霞.中心靜脈置管的護(hù)理及并發(fā)癥分析．吉林醫(yī)學(xué)，2013，22：4585-4586．

14白國欣，高平，張培花，等.不同濃度肝素沖洗液對(duì)老年患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中凝血機(jī)制的影響．護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11：115-116．

15黃莉，宋學(xué)軍，王文菊.老年患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策．中華現(xiàn)代護(hù)理，2011,17：2541-2543．

16施巧完. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策. 護(hù)理與康復(fù)，2010，9：40-41.

17Ge X，Cavallazzi R，Li C，et al.Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis，stenosis and infection.Cochrane Database Syst Rev，2012，3：CD004084．

18殷秋陽，姚鳳娥，劉桂清.中心靜脈置管感染與導(dǎo)管阻塞相關(guān)因素分析．護(hù)理研究，2003,17：96．

19陳英,楊鳳華,張芬.腫瘤患者 PICC 置管導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險(xiǎn)因素研究．中國實(shí)用醫(yī)藥，2014,9：198-199．

20鄧三梅，李紅.ICU患者中心靜脈置管感染與導(dǎo)管堵塞的原因分析與護(hù)理．中外醫(yī)學(xué)研究，2012,10：88-89．

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.043

【中圖分類號(hào)】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1904-03

(收稿日期：2015-12-11)